居民健康档案要求规范填写.docx
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居民健康档案要求规范填写
居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人:
姜骞
附件3
个人基本信息表
姓名:
必填
编号□□□-□□□□□
性别
1男2女9未说明的性别0未知的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
必填
工作单位
未成年填未成年或无工作,不要写学
生农民写务农
本人电话
本人无电话可以不填
联系人姓名
可以填亲友的
联系人电话
必填
常住类型
1户籍2非户籍必填□
民族
01汉族99少数民族□
(必填:
如果是少数民族,
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH:
1阴性2阳性3不详□/□
(注意:
血型必填,不知道可以填不详)
文化程度
1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详必填□
职业
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业□(学生填8无职业,但要在后面注明在校学生)
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□必填
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□
(必填)
药物过敏史
1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□必填
暴露史
1无2化学品3毒物4射线
□/□/□必填
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
(6.恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位)
8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
(既往史要时常更新,按道理此表只要填一次,因工作方便领导要求每年写一次)
手术
1无2有:
名称①时间/名称②时间
□(必填)
外伤
1无2有:
名称①时间/名称②时间
□(必填)
输血
1无2有:
原因①时间/原因②时间
□(必填)
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
必须注明
8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
(家族史必填)
遗传病史
1无2有:
疾病名称必填□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
(中风,失明,言语残疾也可以填写)□/□/□/□/□/□
生活环境*(可以不填)
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□
禽畜栏
1无2单设3室内4室外□
生活环境可以不填
健康体检表
姓名:
必填编号□□□-□□□□□
年月日
体检日期必填(体检时间要求写8位,具体责任医生必填时间与随访表上一致)
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
(必填)询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症
状一致
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般状况
体温
必填℃
脉率
次/分钟
必填,正常人心率与脉率相等
呼吸频率必填(12—20)
R:
P=1:
4
次/分钟
血压(老年测血压,两侧都要测,一般右侧血压高于左侧血压,相差应该在10mmHg之内)
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数(BMI)
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□
65岁以上老年人必填□
老年人生活自理
能力自我评估*
1可自理(0~3分)2轻度依赖(4~8分)
3中度依赖(9~18分)4不能自理(≥19分)□
65岁以上老年人必填
老年人认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□推荐项目,可不填
老年人情感状态*
1粗筛阴性
□
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
推荐项目,可不填写
生活方式
体育锻炼(必填,现在推荐每天都要锻炼,每次30分钟。
注意干农活工作不算锻炼)
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
(锻炼有:
跳舞,散步,跑步,打球等)
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□
体质指数24为超重,超过28为肥胖,在健康评价中要填写超重或肥胖
必填
吸烟情况(必填)不吸烟
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
后面可不填
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄岁
饮酒情况(必填)不喝酒
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁□
后面可不填
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史(必填)
1无2有(工种从业时间年)□毒物种类粉尘防护措施1无2有□
放射物质防护措施1无2有□
物理因素防护措施1无2有□
化学物质防护措施1无2有□
其他防护措施1无2有□
脏器功能
口腔
(必填)
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□/□
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□
视力
(必填)
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
(必填,据实填写,4.0—5.2矫正视力不知道可以不填)
听力
(必填)
1听见2听不清或无法听见□
运动功能
(必填)
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□
查体
眼底*
1正常2异常□
皮肤必填推荐1
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其□他
巩膜必填推荐1
1正常2黄染3充血4其他□
淋巴结
必填推荐1
1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
必填推荐全1
桶状胸:
1否2是□
呼吸音:
1正常2异常□
罗音:
1无2干罗音3湿罗音4其他□
心脏必填推荐全1
心率:
与脉搏一致次/分钟心律:
1齐2不齐3
□绝对不齐
□杂音:
1无2有
腹部必填推荐全1
压痛:
1无2有□包块:
1无2有□肝大:
1无2有□脾大:
1无2有□移动性浊音:
1无2有□
下肢水肿必填
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动*
(糖尿病病人必填)
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□糖尿病应做此项检查,否则为不真实档案
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常□
阴道
1未见异常2异常□
宫颈
1未见异常2异常□
宫体
1未见异常2异常□
附件
1未见异常2异常□
其他*
辅助检查
血常规*
血红蛋白g/L白细胞×109/L血小板×109/L其他
老年人,精神病病人必填
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
老年人必填尿常规
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
老年人,糖尿病,精神病必填血糖。
填前面那一项就可以了“或”后面不要填1mmol/L=18mg/dL糖尿病患者年检无此项直接为零分
心电图*
1正常2异常
老年人、精神病必填。
如有心电图,脉搏心率要与心电图心□
率一致
辅助检查
尿微量白蛋白*
mg/dL可不填
大便潜血*
1阴性2阳性□
糖化血红蛋白*
%(因为基层医院不开展,可以不填)
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
老年人精神病病人必填
肾功能*
血清肌酐老年人必填μmol/L血尿素老年人必填mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
老总年胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L老年人必填
胸部X线片*
1正常2异常□
B超*老年人必填
腹部B超1正常2异常□
其他1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其他*
现存主要健康问题(必填)
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他□/□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有□
其他系统疾病
1未发现2有高血压糖尿病精神病要写到此项□
住院治疗情况
住院史(没有住院可不填,一般填最近一次的住院情况)
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
(如服药,要填
写药物
的商品名,剂量,是否
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
高血压糖尿病年检时必须填写,为患者最近一年来用药情况,药物名称填化学名或通用名,
用药情况与随访表一致(此项必须真实为一票否决项)
3
4
规律
5
6
名称
接种日期
接种机构
非免疫规划预防
1
接种史
2
3
健康
1体检无异常
□
评价(根
2有异常
据前面
异常1
如:
患者肥胖,可在异常里面填写,肥胖;如
问诊,体
异常2
患者血脂高,可在异常里面填血脂高等
格检查,辅助检
异常3
我们根据健康评价在填写健康指导
查来填
异常4
写
危险因素控制:
□/□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
1纳入慢性病患者健康管理
5减体重(目标
Kg)
健
2建议复查
6建议接种疫苗
康
3建议转诊
指导(必填
65岁老年人没有疾病不选择,高血压、糖尿病、精神病必填12,如血压、血糖控制不满意要选择3
BMI小于18,指导增加体重,中心肥胖,指导减少腰围不是荤素均衡指导均衡饮食
□/□/□
不锻炼,指导锻炼减体重目标一般减
2——5kg左右
中医体质辨识
老年人无既往无病史选择平和质
高血压一般为阴虚质
糖尿病一般为阳虚质
高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个,只选一项
严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名:
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
三无人员可以填三无人员
与患者关系
三无人员填患者住地
监护人住址
三无人员填村居委会
监护人电话
这里可以填乡村医生的电话,可以填收容所的电话
辖区村(居)委会联系人、电话
户别
1城镇2农村□
就业情况
1在岗个人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生□
6退休7专业技术人员8其他9不详□
知情同意
1同意参加管理
0不同意参加管理
签字:
□签字时间年月日
签字的时间与随访时间一致
初次发病时间
年月日可以填到年份,几月几日可以不填
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
既往治
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日可以只填到年份
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
诊断基本上填精神分裂症,确诊医院要填医院的全称,如邵阳市脑科医院,不能写
脑科医院
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化4加重一般填好转□
危险行为
1轻度滋事次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为次□/□/□/□/□/□/□
5自伤次6自杀未遂次
7无
轻度滋事,肇事,肇祸——为法律定义——由公安确认
伤害行为,危害行为——医疗定义——由医务人员确认
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困□
专科医生的意见
(如果有请记录)
没有或不知道就填不详
填表日期
年月日
医生签字
要求填医生全名
危险性评估:
0级:
无符合以下1-5级中的任何行为。
零无
1级:
口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。
一骂
2级:
打砸行为,局限在家里,针对财物。
能被劝说制止。
二摔
3级:
明显打砸行为,不分场合,针对财物。
不能接受劝说而停止。
三家外
4级:
持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说而停止。
5级:
持械针对人的任何暴力行为,或者纵火、爆炸等行为。
无论在家里还是公共场合。
四、五级邀警察来。
分三类
稳定:
0级,且,各项基本好基本稳定:
1~2级,或,至少一项较差不稳定:
3~5级,或,各项均较差(精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病)
本次随访分类:
病情不稳定:
2周内随访
病情基本稳定:
2周后随访,如病情稳定,可三个月随访一次;如病情仍然基本稳定,则1个月随访一次。
病情稳定:
三个月随访一次
离开6个月,可以结案;结案的或住院的,考核的时候要告诉考核人员
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)□
不想添加工作量建议填0级□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院
□末次出院时间年月日
实验室检查
1无2有一年必须有一次实验室检查□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重一般是好转□
是否转诊
1否2是
转诊原因:
□转诊至机构及科室:
具体医院的名称和科室
用药情况
药物1:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物3:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
用药指导
药物1:
如要调整药物可在此项
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
填写
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物3:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到此项决定你下次顺访时间□
下次随访日期
年月日
随访医生签名
要写全名
糖尿病相关药物一览表
1、磺脲类降糖药物
第一代:
甲苯磺丁脲(D860)
500mg/#
500~3000mg/d
氯磺丙脲
250mg/#
100~500mg/d
第二代:
格列本脲(优降糖)
2.5mg/#
2.5~20mg/d(降糖效果强,老年患
者不推荐使用
)
格列吡嗪(迪沙片)
5mg/#
2.5~30mg/d
格列齐特(达美康)
80mg/#
80~240mg/d
格列喹酮(糖适平)
30mg/#
30~180mg/d(肾功能不全,首选)
格列波脲(克糖利)
25mg/#
12.5~100mg/d
第三代:
格列美脲(亚莫利)
2mg/#
1~4mg/d
2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类
瑞格列奈
又称:
诺和龙
1mg
口服一天3次
3、双胍类
二甲双胍
2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物,最佳有效剂量2000mg/d。
单药不引起低血糖反应。
推荐医嘱:
500g口服一天3次
4、噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂):
曲格列酮(有肝毒性,1999年淘汰)罗格列酮(文迪雅)2mg/#,4-8mg/d塞格列酮
匹格列酮(艾汀Actos)英格列酮
5、α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱:
25mg口服一天三次
6、胰高糖素样肽-1(GLP-1)利拉鲁肽针剂皮下注射
7、DPP-4抑制剂(不在介绍,如感兴趣,可直接来问我)
8、胰岛素(不在介绍,如感兴趣,可直接来问我)
高血压相关药物一览表
1.利尿药氢氯噻嗪12.5毫克每日1~2次(噻嗪类利尿药)氯噻嗪25~50毫克每日1次(噻嗪类利尿药)
螺内酯20~40毫克每日1~2次(噻嗪类利尿药)
氨苯喋啶50毫克每日1~2次(潴钾利尿剂)
阿米洛利5~10毫克每日1次(潴钾利尿剂)
呋塞米(速尿)20~40毫克每日1~2次(袢利尿剂)
吲达帕胺1.25~2.5毫克每日1次(噻嗪类利尿药)
2.β受体阻滞剂
普萘洛尔10~20毫克每日2~3次(β阻滞剂)美托洛尔25~50毫克每日2次(β阻滞剂)
阿替洛尔50~100毫克每日1次(β阻滞剂)
倍他洛尔10~20毫克每日1次(β阻滞剂)
比索洛
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