卫生监督档案基本情况表医疗机构.docx
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卫生监督档案基本情况表医疗机构
卫生监督档案基本情况表(医疗机构)
————————————————————————————————作者:
————————————————————————————————日期:
医疗机构
卫生监督管理档案
医疗机构名称:
监督单位名称:
建档期限:
年月日
医疗机构基本情况登记表1
单位名称
单位地址
机构性质
法定代表人/负责人
联系人
及电话
医
疗
机
构
执
业
许
可
《医疗机构执业许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
校验日期:
《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
校验日期:
《放射诊疗许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
校验日期:
取得许可的第二类医疗技术:
取得许可的第三类医疗技术:
《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
取得放射诊疗许可的设备名称
医疗机构基本情况登记表2
核
准
诊
疗
科
目
(科目名称前要加上科目代码)
医疗机构基本情况登记表3
医务
人员
职工总数
执业医师人数
执业护士人数
执业助理医师数
临床技师数
其他技师数
重点科室或人员
科室
人数
负责人
技术职称
行政职务
联系电话
医务科
感染管理科
供应室
重症监护室
手术室
疫情报告责任人及联系电话:
医疗废弃物管理
产生医疗废物种类
数量(Kg/年)
产生医疗废物种类
数量(Kg/年)
感染性废物
药物性废物
病理性废物
化学性废物
损伤性废物
其他
医疗废物处理方式
1、交集中处置单位
2、自行焚烧
污水处理设施
1、有
污水处理方式
2、没有
不良执业行为记分
年度
记分分值
记分原因
医疗机构卫生技术人员情况
科室
姓名
执业范围
执业资格
变更情况
合计:
医师:
护士:
其他:
注:
表格不够,可另行加页
医疗机构执业许可证(副本复印件)
粘贴线
母婴保健技术服务执业许可证(副本复印件)
粘贴线
放射诊疗许可证(副本复印件)
粘贴线
卫生监督机构检查文书
粘贴线
附件2:
医疗机构
依法执业档案
医疗机构名称:
监督单位名称:
建档期限:
年月日—年月日
医疗机构基本情况登记表1
单位名称
单位地址
机构性质
法定代表人/负责人
联系人
及电话
医
疗
机
构
执
业
许
可
核
准
诊
疗
科
目
(科目名称前要加上科目代码)
《医疗机构执业许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
校验日期
《母婴保健技术服务执业许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
校验日期
《放射诊疗许可证》发证机关:
有效期限:
年月日——年月日
取得许可的第三类医疗技术:
取得放射诊疗许可的设备名称
医疗机构基本情况登记表2
医务
人员
职工总数
执业医师人数
执业护士人数
执业助理医师数
临床技师数
其他技师数
传染病管理相关科室或人员
科室或姓名
人数
负责人
技术职称
行政职务
联系电话
疫情报告责任人及联系电话:
医疗废弃物管理
产生医疗废物种类
数量(Kg/年)
产生医疗废物种类
数量(Kg/年)
感染性废物
药物性废物
病理性废物
化学性废物
损伤性废物
其他
医疗废物处理方式
1、交集中处置单位
2、自行焚烧
3、其他
污水处理设施
1、有
污水处理方式
2、没有
不良执业行为记分
年度
记分分值
记分原因
医疗机构卫生技术人员情况
科室
姓名
执业范围
执业资格
变更情况
合计:
医师:
护士:
其他:
注:
表格不够,可另行加页
医疗机构执业许可证(副本复印件)
粘贴线
母婴保健技术服务执业许可证(副本复印件)
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放射诊疗许可证(副本复印件)
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卫生监督机构检查意见书
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不良记分通知书
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- 关 键 词:
- 卫生 监督 档案 基本情况 医疗机构