五种诊疗常规.docx
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五种诊疗常规
一食管癌
一、概述
食道癌有区域性分布特点,我国属高发地区。
因食道的解剖及组织学上的特点,食道癌很易早期转移。
二、病因与发病机理:
多种生物、化学、物理、遗传因素在食道癌的发生中起作用,在我国亚硝酸及真菌感染是主要原因,此外饮食习惯、个人卫生、返流性食道炎等均与食道癌发生有关。
三、食道癌临床表现:
(一)食管癌的早期症状
1.咽下梗噎感
2.胸骨后和剑突下疼痛
3.食物滞留感和异物感
4.咽喉部干燥和紧缩感
5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。
(二)食管癌的后期症状
1.咽下困难
2.食物反流
3.其他症状声音嘶哑;膈神经麻痹;气急;干咳;出血;呼吸困难;呛咳;颈交感神经麻痹征群。
四、食道癌的诊断:
(一)病史胸骨后不适感,吞咽困难等。
(二)体征早期体征可缺如。
晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。
(三)实验室检查最常用的方法有X线钡餐造影,脱落细胞组织学检查,纤镜内窥镜检查。
其它检查:
CT、超声内镜、ECT等的临床意义。
五、鉴别诊断:
(一)食管责门失弛缓症
患者多见于年轻女性,病程长,症状时轻时重。
食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄,应用解痉剂时可使之扩张。
(2)食管良性狭窄
可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。
病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。
(三)食管良性肿瘤
主要为少见的平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性。
X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围粘膜纹正常。
(4)癔球症
多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。
(5)缺铁性假膜性食管炎
多为女性,除咽下困难外,尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。
(六)食管周围器官病变
如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。
除纵隔肿瘤侵入食管外,X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹,粘膜纹正常。
六、食道癌治疗:
(一)手术治疗手术切除是治疗本病的主要方法
食道癌手术原则:
1、尽可能多切除食道。
2、消化道重建,常用的器官有:
胃、空肠、结肠、对于不能根治食道癌,要在尽可能小的损伤下解决进食问题,提高生活质量。
(2)放射治疗食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。
治疗方案的选择:
需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。
颈段和上胸段食管癌手术的创伤大,并发症发生率高,而放疗损伤小,疗效优于手术,应以放疗为首选。
(三)药物治疗
1.化学药物治疗
多数采用联合化疗以DDP和BLM为主的联合化疗方案,目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-Fu等。
2.中药治疗
目前多采用主方加辨证施治,扶正与活血去瘀相结合的方法。
七、手术并发症:
(一)吻合口漏
(二)吻合口狭窄
(三)食道返流
(四)乳靡胸
(五)肺部感染
二贲门癌
一、概述:
是发生在胃贲门部,食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。
二、临床表现:
(1)吞咽困难
(2)梗阻
(3)疼痛
(4)出血
(5)声音嘶哑
(6)体重下降、消瘦
【早期症状】
食物通过时有异样感、剧痛、有点梗塞感、轻微的心窝痛。
【恶化时期的症状】
除了食道癌的症状之外,还有胃癌的全部症状如下:
咽下障碍(喝水时也会)、上腹部有沉重感、胃部会痛、恶心、呕吐、逐渐消瘦。
3、诊断:
(一)病史胸骨后不适感,吞咽困难等。
(二)体征早期体征可缺如。
中晚期则可出现上腹部剑突下压痛、消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。
(三)实验室检查X线钡餐造影检查,内腔镜检查,B超检查,CT检查等几种常用的诊断方法,其中X线钡餐造影检查是贲门癌重要诊断方法。
4、鉴别诊断:
(一)贲门痉挛(贲门失弛缓症)
贲门痉挛病例的临床特点是年轻、病史长、吞咽困难病史长,但仍能保持中等的健康状况。
X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。
(二)食管下段慢性炎症导致的狭窄
下段食管炎常伴随有裂孔疝及胃液反流,病人有长期烧心反酸史,体态多矮胖,炎症时间长引发瘢痕狭窄,出现吞咽障碍。
X线钡餐表现下段食管贲门狭窄,粘膜可以不整,食管镜检查见到炎症肉芽和瘢痕,肉眼有时与癌不易区分。
(三)贲门部消化溃疡
五、贲门癌的治疗:
(一)手术治疗
手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。
贲门癌的手术适应证:
贲门癌手术适应证:
①经X线、细胞学及内镜确诊;②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移,无腹水;③一般情况中等以上,无重大心肺或其他脏器合并症。
(2)化疗5-FU+亚叶酸钙+顺铂d1-d44到6次。
(3)中药治疗主方加辨证施治,扶正与活血去瘀相结合的方法。
三肺癌
一概论:
起源于各级支气管粘膜上皮细胞,称支气管肺癌(bronchopulmonarycarcinoma),临床通称为肺癌。
二病理:
肺癌分布部位:
右肺>左肺,上叶>下叶,前段>后段。
(一)中心型肺癌:
起源于主支气管和叶支气管内的肺癌,位置靠近肺门者。
(二)周围型肺癌:
起源于段支气管和以下支气管内的肺癌,位于肺的周边部分者。
组织学分型:
(一)鳞状细胞癌(鳞癌):
最常见,占50%,50岁以上男性,中心型,生长慢,病程长,先淋巴后血转,放化疗敏感。
(二)腺癌:
女性。
年龄小。
周围型。
生长慢,早血转,晚淋巴。
细支气管肺泡癌是腺癌,女性多发病低,分化高,生长慢,晚期转移,X线弥漫(支气管肺炎样变)或结节型。
(三)小细胞癌(未分化癌):
年轻男性,中心型,恶性高,生长快,早期转移,放化疗敏感但预后差。
(四)大细胞癌:
少见,中心型,分化低,脑转移后发现,预后很差。
(五)混合型肺癌
三临床表现:
与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。
早期肺癌,特别是周围型多无症状,多经x线检查时发现。
(一)主要症状:
1、咳嗽:
为刺激性,继发感染时有咳嗽
2、血痰:
多为血丝痰,有时少量咯血
3、胸痛:
较轻
4、发热:
伴阻塞性肺炎
5、呼吸困难:
伴肺不张
6、压迫或侵犯膈神经:
同侧膈肌麻痹。
(二)压迫周围器官引起的症状:
1、压迫或侵犯喉返神经:
声带麻痹、声音嘶哑。
2、压迫上腔静脉:
上腔静脉综合征:
面颈、上肢、上胸静脉怒张,皮下水肿,上肢静脉压升高。
3、侵犯胸膜:
胸腔血性积液。
4、侵犯胸膜胸壁:
持续性剧烈胸痛。
5、侵入纵隔:
压迫食管→吞咽困难。
(三)晚期肺癌胸内症状:
1、声音嘶哑
2、头面、颈、上肢、胸部静脉怒张,组织水肿,紫红色面容
3、持续剧烈胸痛
4、吞咽困难
5、呼吸困难加重:
胸腔积液,膈肌矛盾运动
6、眼睑下垂,瞳孔缩小,面额无汗及肩背痛
7、头痛,恶心呕吐,昏迷,
8、胸、腰椎疼痛,截瘫
(四)非转移性的全身症状:
1、骨关节综合征
2、杵状指、骨关节痛、骨膜增生等
3、Cushing综合征
4、重症肌无力
5、男性乳腺增大
6、多发性肌肉神经痛。
四肺癌诊断:
(1)病史
(2)症状
(3)检查
1.X线检查:
是诊断肺癌的主要手段。
2.痰细胞学检查3.支气管镜检查(中心):
可病理切片。
4.经胸壁穿刺活组织检查(周围)5.胸水检查6.纵隔镜检查7.胸腔镜检查:
取活检作病理切片。
8.放射性核素肺扫描9.转移病灶活检10.开胸探查
五鉴别诊断
(一)肺结核:
肺结核球、粟粒性肺结核、肺门淋巴结结核
(二)肺部炎症:
支气管肺炎、肺脓肿
(三)肺部其他肿瘤
肺部良性肿瘤:
如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别;支气管腺瘤;肺炎性假瘤;纵隔淋巴肉瘤。
六肺癌的治疗
原则:
手术为主、结合放化疗、中医药及免疫。
(一)手术治疗
手术目的:
彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结,并尽可能保留健康肺组织。
手术切除率85-97%,30天死亡率<2%,5年生存率30-40%。
切除范围:
决定于病变的部位和大小。
周围型肺癌:
肺叶切除术;中心型肺癌:
肺叶或一侧全肺切除术。
支气管袖状肺叶切除术:
肺癌位一个肺叶内,但已侵及局部主支气管或中间支气管,为保留正常肺叶,避免一侧全肺切除,可切除病变的肺叶及一段受累支气管,再吻合支气管上下切端。
(二)放疗:
小细胞肺癌敏感,鳞癌次之。
(三)化疗:
小细胞肺癌敏感。
(四)中医中药:
(五)免疫疗法:
特异性免疫、非特异性免疫:
卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素
四乳腺癌
一概论:
生物学特点包括:
(一)不同人群有不同的特点
(二)肿瘤生长较慢
(三)当临床上可以诊断时已经有几年的历史了
(四)临床前期比较长,有早期诊断机会
(五)发生转移后,平均存活期>2年
二临床表现:
典型体征包括肿块,桔皮征,乳头内陷,
(一)症状
早期常无明显的临床症状,或仅表现为轻微的乳房疼痛,性质多为钝痛或隐痛,少数为针刺样痛,常呈间歇性且局限于病变处,疼痛不随月经周期而变化。
至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈,可放射到同侧肩、臂部。
(二)体征
1.乳房肿块
2.乳头溢液
3.乳头和乳晕改变
4.局部皮肤改变
5.乳房轮廓改变
三诊断:
(一)临床诊断
1.病史
①年龄30岁以下的妇女,月经初潮于12岁以前,53岁以后绝经,未婚或婚后未育;
②30岁以后生育,生育后未哺乳,家族中有乳腺癌患者,应视为高危人群。
2.症状。
①乳房肿块为乳癌的首要症状,大多为单发。
肿块质硬,边缘不整,少数如橡皮样硬,早期能推动,较晚则活动受限甚至固定;
②疼痛:
不足1/3的病人有钝痛和刺痛感;
③乳头糜烂,有痂皮,要考虑湿疹样癌;全乳房红肿,巨块似炎症,发展迅速,应注意是否为炎性乳癌。
3.体征
①乳头回缩固定或向病灶偏斜;
②皮肤出现凹陷,称"酒窝"征,晚期有"橘皮样"改变;
③腋下淋巴结肿大。
4.早期诊断乳腺癌的技术:
①钼靶机和钼靶照相
②超声诊断:
可用于定位穿刺活检,
③针吸或组织学检查技术
(二)病理诊断
细胞学及组织学诊断确诊者。
四鉴别诊断:
(一)乳腺纤维腺瘤
多见于青年妇女(20~30岁左右),肿块多位于乳腺外上象限,圆形或扁圆形,一般在3cm以内。
单发或多发,质坚韧,表面光滑或结节状,分界清楚,无粘连,触之有滑动感。
肿块无痛,生长缓慢,但在妊娠时增大较快。
(2)乳腺增生病
是由于内分泌的功能性紊乱引起,其本质既非炎症,又非肿瘤,而是正常结构的错乱。
一般有典型体征和症状,容易区别。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结,体积较小,临床上常难以与乳癌相区别,应通过多种物理检查来鉴别。
(三)乳腺结核
比较少见,临床表现为炎症性病变,可形成肿块,但见时大时小的变化,患者不一定有肺结核,也常伴有腋下淋巴结肿大,临床有35%的患者难以与癌相区别。
(四)乳房囊肿
可分为积乳和积血。
积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女,根据病史和体征不难诊断。
积血多见于外伤,因积血堵塞乳管,未被吸收而形成炎性肿块。
(五)浆细胞性乳腺炎
常由于各种原因引起乳腺导管阻塞,导致乳管内脂性物质溢出,进入管周组织而造成无菌性炎症。
急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大,易被误诊为炎症乳腺癌。
当病变局限急性炎症消退,乳内有肿块,且可与皮粘连,也易误诊为乳腺癌。
(六)乳腺恶性淋巴瘤
较罕见,约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%。
好发年龄为50~60岁,女性多见,常为单发。
临床表现常为迅速增大的肿块,有时可占据整个乳房,肿块呈巨块或结节状、分叶状,边界清楚,质坚,有弹性,与皮肤及乳房等无粘连。
肿块巨大时表面皮肤菲薄,血管扩张,并引起破溃。
腋淋巴结亦可同时受累。
临床诊断常较困难。
X线片常与其他恶性肿瘤不易区分,需经病理切片才能明确。
五治疗:
(一)当前国际上乳腺癌的治疗原则:
1.小体积非炎性单发肿瘤:
肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫+辅助放化疗+/-三苯氧胺治疗
2.大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤:
改良根治术+辅助放化疗+/-三苯氧胺治疗
3.炎性肿瘤:
化疗改良根治术辅助放化疗+/-三苯氧胺治疗
4.转移性肿瘤:
化疗或内分泌治疗为主
(二)乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征:
1.两个或以上原发肿瘤分布于不同象限,或广泛的恶性显微钙化;
2.既往乳腺区域放疗史,再次放疗引起乳腺受量过高;
3.妊娠患者:
但如有可能,可于妊娠6月后可先行保乳手术,生产后再行放疗;
4.多次局限性手术后切缘仍有肿瘤残存的患者。
(3)乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征:
1.有胶原脉管病,对放疗耐受性差的患者,如硬皮病和活动性红斑狼,但类风湿性关节炎则不是禁忌征;
2.同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化;
3.肿瘤大小并非绝对禁忌征,但肿瘤相对于乳腺体积较大,保守手术后影响美观效果是相对禁忌征;
4.大乳房或乳房下垂,影响放疗摆位的重复性及剂量分布。
(4)常用的化疗方案:
1.CMF(CPM,MTX,5-FU);
2.FAC(5-FU,ADM,CPM);
3.FEC(5-FU,Epi-ADM,CPM)。
五外伤性血气胸
一概论:
气胸指胸腔内仅含气体,血胸指胸腔内血液积存,血气胸为二者并存。
临床上,外伤多致气胸和血胸并存。
二临床表现:
(一)呼吸系统症状和体征:
胸闷、呼吸困难;
呼吸运动减弱、鼓音、浊音、呼吸音减弱
或消失、气管偏向健侧、呼吸障碍,皮下
气肿。
(二)循环系统症状和体征:
失血:
贫血休克;
胸腔积液体征,心率加快,血压下降。
三诊断:
(1)病史:
外伤史,胸部受伤史。
(2)症状和体征:
疼痛,胸闷,呼吸困难,气短,心慌,出血等:
体征如上。
(3)X线检查,CT检查,诊断性穿刺等。
四鉴别诊断:
(1)连枷胸
(2)心包堵塞
(3)主动脉部分撕裂
(4)膈破裂
(5)食管破裂
(6)支气管断裂
(7)肺挫伤
(8)心肌挫伤
(9)气管梗阻
五治疗
(一)急性血气胸的早期处理原则包括3方面:
(1)急救处理:
纠正休克、补血及呼吸功能障碍的纠正等。
(2)手术治疗:
胸腔引流:
量多,>200ml,持续3h以上;或24h>1000ml;或肺组织压缩>30%,危重病人而行急诊手术。
(3)预防感染:
清创、引流和抗生素的应用等。
(二)开胸手术处理的指征:
(1)胸腔活动性出血,血压下降。
(2)张力性气胸与支气管断裂;引流瓶中持续大量溢气,肺仍不复张者。
(3)大咳血不止。
(4)有心脏大血管损伤者。
(5)膈肌破裂、食管破裂等。
(6)大的开放性胸壁伤的闭合修补。
(7)血胸的早期清除,有大量血胸,但引流不畅,疑有胸内血凝块者。
(8)抗休克效果不佳者应开胸处理。
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