医院自查报告及整改措施2.doc
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医院自查报告及整改措施2.doc
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医院自查报告及整改措施
为了整顿医疗秩序,配合市卫生局做好依法执业大检查活、我院根据上级精神、首先自查并整改、自查结果如下;
一医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章,严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动,无超范围行医的行为,无非卫生技术人员从事诊疗活动,执业医师、护士均已按规定注册,无超范围执业。
医院无对外出租、承包科室,无虚假、违法医疗广告。
二医院严格执行《传染病防治法》《医疗废物管理条例》建立了传染病管理领导小组,成立了医院感染管理委员会。
医院制定了《医疗废物应急预案》,并设了医疗垃圾暂存处,污水处理消毒站等规范管理。
对于传染病不漏报,瞒报,及时报。
对感染风险的科室进行风险评估。
三药品管理
医院药房布局基本合理,管理规范,医院编印了《基本用药目录》,制定了《突发事件药事应急管理预案》
医院制订并执行了药品采购管理、等相关制度,未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。
对一次性无菌物品严格要求,规范管理。
无违规违法使用处方、麻醉、精神药品及医疗卫生用品的行为,并对抗生素药物分类管理使用。
四、医疗质量管理
建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统。
医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会,建立健全了质量管理规章制度,职责清楚,工作有记录。
设立了医疗质量监控部门,职责任务清楚,组织运转协调。
各科室成立了医疗质量控制小组。
院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作;院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施,并及时更新,切实保障医疗质量和病人安全。
医院每年定期开展全员教育和培训,牢固树立质量意识,提高质量管理与改进能力。
对医疗质量关键环节(危重病人管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等)、重点部门和重要岗位(急诊、病房、供应室等)制定有安全管理标准与措施。
对临床用血完全符合国家要求。
五存在的问题;
1消毒隔离、检测做的不到位。
2外出学习,培训有的项目没参加。
3抗生素临床应用不规范。
4中医处方病例书写不规范
根据以上存在的问题我们提到日程并进行整改
改善条件对消毒灭菌检测坚决落实到位。
为了提高科学化管理理念,我院会经常派出去学习、培训、交流等。
规范中医辩证部分病例书写、并进一步开展中医优势的病种管理和处方书写。
抗生素临床应用按要求,进一步做好分级管理,严格执行药品管理的有关法规。
我院借此检查机会,进一步规范医院的各项工作,严格执行有关政策和规定,力求将我院
建成规范,诚信务实、严谨的中医专科特色医院。
周口中西医结合医院
2015年4月16
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