医学临床技能.docx
- 文档编号:12055464
- 上传时间:2023-04-16
- 格式:DOCX
- 页数:77
- 大小:73.29KB
医学临床技能.docx
《医学临床技能.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学临床技能.docx(77页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医学临床技能
第一章病史采集
一、问诊的重要性(为什么要问?
)(略)
二、问诊方法与技巧(怎样问?
)
⒈要亲切、和蔼、热情、耐心,要取得病人配合,学会与病人沟通的技术。
⒉按时间顺序询问,抓住重点,灵活地启发,力争准确、可靠。
⒊避免暗示和诱问。
⒋注意分析、综合、归纳、整理,随时作补充问诊。
⒌对重危患者边抢救边问、边查边问。
⒍对病人的隐私要保密。
三、问诊内容(问什么?
)
⒈一般项目:
姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻状况、职业等。
⒉主诉:
主诉是病人就诊的主要原因(症状、体征)及持续的时间,是医生提炼的一个
短句,一般不超过20个字。
⒊现病史:
它是病史的主体部分,问诊中的重要内容,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,要注意按“七要素”进行问诊。
七要素:
起病情况与时间,主要症状的特点,病因与诱因,病情发展与演变,伴随症状,
诊疗经过,病程中的一般情况。
⒋既往史:
包括既往健康状况、曾患病、外伤、手术、预防接种、过敏史等。
⒌系统回顾:
应按系统询问既往患病情况,按呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌及代谢系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统等进行。
⒍个人史:
询问与健康和疾病相关的个人经历,包括出生及居住地及时间、受教育情况,
职业、受好、环境、生活习惯、烟酒嗜好、冶游史等。
⒎婚姻史:
婚否,结婚年龄或时间、配偶健康情况等。
⒏妇女要问月经史及生育史:
月经要问清楚初潮年龄、行经天数、月经周期、末次月经时间、月经色与量、行经时有无痛经等症状、带下情况。
生育情况要注意妊娠次数、自然及人工流产次数、生产形式、存活胎数和计生情况等。
⒐家族史:
直系亲属及其他人员的健康和患病情况,已故者应询问死因。
第二章体格检查
一、要求
实习医师在进行体格检查时要准确、不漏项、依顺序进行,手法不但要熟练,而且在检查中还要注意保暖、保密、动作轻柔。
对危重患者要先重点检查,稳定后再作全面体检。
具体手法以陈文彬等主编的《诊断学》第六版为准。
二、全身体格检查的顺序
被检者多取仰卧位。
检查者站在被检者右侧,先作自我介绍,告之查体注意事项。
通过简短的交流,消除其紧张情绪。
清点体检用品,当面洗手。
㈠一般检查
⒈观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
⒉测量体温:
取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至36℃以下,然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤,并嘱被检者用上臂将体温表夹紧。
⒊检查脉搏:
手指并拢,以示指、中指和环指指腹平放在被检者右手桡动脉近手腕处,至少计数30秒脉搏搏动次数。
比较两侧脉搏是否一致,有无交替脉、奇脉、水冲脉。
⒋观察呼吸:
计算胸廓(或腹部)起伏频率,至少计数30秒,并注意呼吸节律等。
⒌测量右上臂血压:
按要求测量血压两次,取其低值为血压值。
⒍取出体温表,观察刻度后甩下水银。
分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。
㈡头颈部检查
⒈头:
观察头颅外形、头发,检查头颅有无压痛、包块、损伤等。
⒉眼:
用近视力表测视力,观察眉毛分布,有无脱落,眼睑有无下垂、水肿。
检查下睑结膜、球结膜和巩膜、泪囊。
翻上眼睑,检查上睑结膜、球结膜和巩膜。
检查面神经运动功能(皱眉、闭目)、眼球外观、运动和震颤。
双侧瞳孔是否等大等圆,取手电筒,聚光后检查直接、间接对光反射,观察集合反射。
⒊耳及颞颌关节:
观察耳廓有无畸形、耳周皮肤情况,触摸耳廓有无结节或触痛,按压耳屏有无压痛,检查外耳道,乳突有无压痛,检查双耳听力。
双手分别触诊两侧颞颌关节,并了解运动情况。
⒋鼻:
观察鼻部外形,触诊外鼻,观察鼻前庭、鼻中隔,鼻腔通气情况。
检查上颌窦、额窦、筛窦有无压痛。
⒌口腔:
观察口唇、牙齿、牙龈和上腭,观察舌质、舌苔。
借助手电光和压舌板观察颊粘膜、后面的牙齿、牙龈及口底。
嘱病人张大口并发“啊”音,借助手电光和压舌板观察软腭、腭垂、扁桃体和咽后壁。
⒍舌下神经:
伸舌检查舌下神经。
⒎面神经运动功能:
鼓腮、露齿或吹口哨检查面神经运动功能。
⒏三叉神经:
触双侧嚼肌检查三叉神经运动功能,用棉签检查三叉神经上、中、下三支的感觉功能。
⒐头颈部淋巴结检查:
触诊耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后和锁骨上淋巴结。
⒑颈部检查:
充分暴露颈部,观察颈部皮肤,有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动,先左后右。
检查颈椎屈曲及左右活动情况。
耸肩及对抗头部旋转以检查副神经功能。
触诊甲状软骨,配合吞咽动作触诊甲状腺峡部及侧叶。
触诊左右颈动脉和气管位置。
将听诊器放在甲状腺上听诊有无血管杂音。
听诊颈部大血管区有无血管杂音,先左后右。
㈢前、侧胸部检查
⒈胸部视诊:
充分暴露前胸部。
观察胸部外形、对称性、肋间隙宽度、胸壁静脉有无曲张、乳房及皮肤情况,呼吸运动是否均衡、规整和对称。
⒉胸部触诊:
用右手触诊左乳房,用左手触诊右乳房。
用右手触诊左腋窝淋巴结,用左手触诊右腋窝淋巴结。
用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位有无皮下气肿,并询问被检者有无胸壁压痛。
用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部,询问有无压痛。
双手按压胸廓两侧,检查胸廓的弹性。
检查胸廓扩张度、语颤及胸膜摩擦感。
⒊肺部触诊:
检查双侧呼吸动度、语颤及胸膜摩擦感。
⒋肺部叩诊:
在锁骨中线(右)、腋前线、腋中线上叩诊肺下界。
叩诊双侧肺尖,沿锁骨中线、腋前线自第一肋间从上至下逐一肋间叩诊。
再自腋窝开始沿腋中线和腋后线逐一肋间叩诊,直至肋缘,注意两侧对比。
⒌肺部听诊:
先听双肺尖,再沿锁骨中线、腋前线、腋中线和腋后线的逐一肋间进行听诊,注意两侧对比,有无异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音,查双肺语音共振。
⒍心脏视诊:
观察心前区是否隆起,心尖搏动位置、强弱、范围及心前区有无异常搏动。
⒎心脏触诊:
触诊心尖搏动、心前区有无震颤及心包摩擦感。
⒏心浊音界叩诊:
先叩左界,从心尖搏动最强点外2~3cm处开始,沿肋间由外向内,由下而上,至第二肋间。
叩右界则先沿右锁骨中线,先叩出肝上界,然后从上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊。
分别作标记,然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离,左锁骨中线与前正中线间的距离。
⒐心脏听诊:
先听心尖部,然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。
听诊内容包括心率(1分钟)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音,有无心包摩擦音。
㈣背部检查
⒈视诊:
嘱被检者取坐位,背向检查者,稍向前倾,暴露背部,视诊皮肤、脊柱、胸廓外形及呼吸运动。
⒉触诊:
双拇指在第10肋水平,对称性地把手掌放在背部两侧,两拇指间距约2cm,使拇指间皮肤松驰,嘱被检者作深呼吸,比较两侧胸廓的动度。
检查者两手掌置肩胛下区对称部位,请被检者发“yi(衣)”音,然后两手交换,比较两侧语音震颤是否相等,有无胸膜摩擦感。
⒊叩诊:
叩诊肩胛间区脊柱两侧上、中、下共6个部位。
在左右腋后线、肩胛线自上往下逐一肋间进行叩诊,先左后右,比较叩诊音的分布是否正常。
在肩胛线上叩肺下界移动范围:
检查者握其左肘,稍作内收及外展动作,另一手触摸左肩胛下角,在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置。
沿肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。
板指不动,嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速沿左肩胛线再往下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。
恢复平静呼吸,再嘱其深呼气后屏气,迅速沿左肩胛线自下而上叩至清音处,翻转板指,再作标记,嘱被检者恢复正常呼吸。
用直尺测量两个标记间的距离,即肺下界移动范围。
再叩右肩胛线处肺下界及肺下界移动范围。
⒋听诊:
在肩胛间区脊柱两侧上、中、下的部位及左右腋后线、肩胛下区的肩胛线上逐一肋间进行听诊,注意双侧对称部位的呼吸音是否正常,有无干、湿性啰音,胸膜摩擦音。
嘱被检者以相同的声音强度发“yi(衣)”长音,在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点,对比两侧语音共振有无增强或减弱。
⒌脊柱触诊:
判断脊柱有无侧弯,按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部,询问有无压痛。
⒍脊柱叩诊:
先用直接叩击法,用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎棘突,询问有无叩击痛。
再行间接叩击法,左手掌平放在被检者头顶,右手半握拳并轻叩左手背,询问有无叩击痛。
⒎检查双侧肋脊点和肋腰点有无触痛、肋脊角有无叩痛。
㈤腹部检查
嘱被检者取仰卧位,充分暴露腹部。
请被检者屈膝并稍分开,放松腹肌,双上肢置于躯干两侧。
⒈视诊:
蹲下平视腹部外形是否平坦。
视诊腹部皮肤、呼吸运动、腹壁运动、腹壁静脉、胃肠蠕动等。
⒉听诊:
在脐部听诊肠鸣音1分钟。
在脐部、上腹部和下腹部等各区,听诊有无血管杂音。
⒊叩诊:
全腹部叩诊,肝上下径的叩诊,肝区叩击痛检查,胃鼓音区叩诊,脾浊音区叩诊,检查移动性浊音。
⒋触诊
浅触诊和深触诊:
从左下腹开始逆时针方向进行全腹部浅触诊,按浅触诊顺序再作深触诊。
如有腹痛,则先触无疼痛的部位,最后触诊疼痛部位。
压痛点检查:
在右下腹脐与髂前上棘连线的中、外1/3交界处检查McBurney点有无压痛及反跳痛。
分别触压季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。
训练作深的腹式呼吸2~3次,在右锁骨中线上单手法触诊肝脏,在右锁骨中线上双手法触诊肝脏,在前正中线上双手法触诊肝脏,作肝-颈静脉回流征检查,作Murphy征检查。
双手法触诊脾脏,必要时取右侧卧位再作触诊。
用双手触诊双肾。
作液波感检查。
以一耳凑近上腹部,或用听诊器置于上腹部,以右手冲击触诊法振动胃部,听诊有无胃振水音。
腹壁反射:
取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟,由外向内轻划腹壁,检查上、中、下腹壁反射。
㈥上肢检查
⒈盖好被子,视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。
⒉触诊指间关节和掌指关节,检查指关节运动,检查上肢远端肌力。
触诊腕关节,检查腕关节运动。
⒊触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突,触诊滑车上淋巴结,检查肘关节运动和屈肘、伸肘时的上肢肌力。
⒋检查左上臂内侧肘上3~4cm处皮肤湿度及弹性。
⒌暴露肩部,视诊肩部外形。
触诊肩关节及其周围,检查肩关节运动。
⒍检查上肢触觉或痛觉,作肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射及Hoffmann征。
㈦下肢检查
⒈暴露下肢,视诊双下肢外形、皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。
⒉双手触摸两侧腹股沟有无肿块及疝,触诊腹股沟淋巴结横组和纵组。
比较
两侧股动脉搏动,并将听诊器体件置于股动脉搏动处,听诊有无射枪音;稍加用力,注意有无Duroziez双重杂音。
⒊检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动,触诊局部有无疼痛等。
⒋检查双下肢肌力。
⒌视诊及触诊膝关节,作浮髌试验及髌阵挛,检查膝关节屈曲运动。
使被检
者屈膝,触摸腘窝淋巴结。
⒍触压胫骨前缘内侧有无凹陷性水肿,并作比较。
触诊踝关节及跟腱,在拇
长伸肌腱的外侧触诊足背动脉。
⒎检查踝关节背屈、跖屈运动,双足背屈、跖屈肌力,踝关节内翻及外翻运动,屈趾、伸趾运动。
⒏检查下肢触觉或痛觉,检查踝阵挛。
先左后右检查膝反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征等。
㈧肛门直肠及生殖器检查:
一般不作检查。
如需检查异性的肛门及生殖器,应有第三者在场。
㈨共济运动检查:
请被检查者站立,分别睁眼、闭眼作指鼻试验,检查双手快速轮替运动。
㈩步态与腰椎检查:
观察步态,检查屈腰、伸腰、腰椎侧弯及旋转运动。
体检完毕,盖好被子,收拾器具,感谢被检者的合作。
三、特殊情况下的体格检查
急危重症的病人、婴儿、以及一些其他特殊的病人,可以先做重点体检,再酌情补充所缺项目。
第三章病历书写
一、入院病历的书写
入院病历(简称完整病历或大病历)包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史,体格检查,辅助检查、小结、初步诊断、最后诊断、各级医师的签名。
入院病历应在24小时内完成。
见附1:
住院病历(内科病历)和附例2:
住院病历(外科病历)。
二、入院记录的书写
㈠入院记录(首次)
入院记录与入院病历不同之处是前者:
①不列系统回顾;②体检中无小标题,体格检查结果常连续书写;③不用写小结。
初涉临床的实习生不能写入院记录,只在接近毕业时经带教老师的许可才可书写。
各专科的入院记录要写专科情况。
见附3:
入院记录(首次)。
㈡再次入院病历(或记录)的书写
⒈“第×次入院病历”(以住入同院同科次数计算)。
⒉主诉:
应为本次入院的主诉。
⒊现病史:
有两种描述方法。
过去入院如果和本次入院是一个系统的病,则应对历次有关入院经过(含次数及日期)和整个病程发展过程作一十分精炼的小结。
内容包括:
各次住院时的疾病情况,症状、体征、化验检查、治疗、主要用药及效果,以致新出现的情况(包括并发症等),住院期间未解决的问题,有阳性意义的过去史,药物过敏史,出院时最后诊断(包括病理诊断),出院时病情及出院医嘱。
如果过去入院的病历和本次疾患完全无关,则直接写本次入院情况,而把历次的患病情况记入既往史。
对既往曾在本院或他院住院治疗过的其他系统疾病,本次住院仍需继续诊治的,可在现病史内另起一行记述。
⒋再次和多次入院时的入院记录,应由住院医师书写“第×次入院记录”及首次病程记录,不得由实习医师代写。
⒌不管是第几次入院,在教学医院则仍应由实习医师(或相当于实习医师的人员)写该科的住院病历,并由住院医师写该次的入院记录。
㈢24小时内入、出院记录的书写
住院时间不超过24小时的写“24小时入、出院记录”,书写内容要求如下:
⒈一般项目:
如姓名、年龄、性别、职业、入院时间、出院时间等。
⒉具体内容:
⑴主诉
⑵入院时情况:
重点写为何入院。
⑶入院诊断
⑷诊治经过:
入院后做了那些检查和治疗,如人工流产、诊断性刮宫、化
疗、腹腔镜检查或系某种治疗等。
⑸出院时情况:
如非预料中事由而出院的,如发热感冒、化疗病人白血球
低、月经提前至或家中有急事等不能继续住院诊治者记录清楚原由即可。
如已写
了入院记录者,可在入院记录后接可出院原因及出院医嘱:
含是否带药及注意事项。
⑹出院时诊断
⑺出院医嘱
⑻住院医师签名
三、病程记录书写
㈠首次病程记录
一般应由写入院记录的住院医师书写。
要求住院医师及时完成。
内容包括:
病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
要求抓住要点、有分析、有见解,充分反映出住院医师的临床思维活动情况。
不要写不属于诊疗计划的内容,要避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“请示上级医师……”等字样。
见附4:
首次病程记录。
㈡日常病程记录
可由住院医师及实习医师书写,实习医师书写完毕,须经上级医师审核并签字。
书写病程记录时,要另起一行,须标明记录日期,危重病人要记录具体时间。
记录内容要求文字清晰简练,重点突出,讨论深入。
⒈一般内容及要求
⑴应及时记录病情变化:
记录病人的症状、体征、尤其记录新出现的症状与体征,以及病人的一般情况,包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等,同时对发生的病情变化,以及并发症等可能发生的原因,加以分析讨论。
须记录所施行的治疗措施的理由,出现的效果及不良反应,以及结合病情,对病人的诊断和治疗提出个人的见解。
更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由,内容要具体。
见附5:
病程记录(日常病程记录)。
⑵重要的实验室检查及特殊检查对其结果需加以判断,分析在诊断及治疗上的意义,并进行前后对比,以及所采取的措施。
⑶必须记录诊治过程中施行的各种诊断和治疗项目。
有创伤的操作(诊断及治疗)要详细记录,如各种插管造影、介入治疗、大的穿刺及活捡等,包括施术前的准备工作、与家属谈话并签字,施术过程、术中的发现、术中术后病人有无不良反应、生命体征的变化,术中是否采集了标本、是否送检以及报告或结果均需详细记录。
必须记录操作者姓名和职称。
⑷术后病程记录:
外科手术后当天的病程记录要立即完成,术后需连续记录三天病程记录,此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
转入ICU的病人术后三天内,术者至少有一天与ICU主管病人的医师共同查看病人,由ICU的医师书写查房记录及处理病人。
见附6:
术后病程记录
⒉阶段小结书写要求:
如系长期住院病人的病历则应每月作一次病情阶段小结。
对原诊断的修改及新诊断的提出,均应说明理由。
格式基本同出院记录,将出院医嘱换成诊疗计划。
如果此时刚好是两位医师的交接班或转科治疗,其交接班记录、转科记录均可代替阶段小结。
⒊交接班记录书写要求:
交接班记录系临床医师在临床工作调班之际,对经管病人的病情所作的简要小结,以保证该病人诊疗工作的正常运行。
格式与出院记录类似,最后应加交班注意事项(或接班诊疗计划)。
交接班的日期应相同。
⒋转科(转入、转出)记录书写要求:
转科记录是病人住院中出现他科病情,经会诊后同意转入他科诊治的记录。
由转出科室医师书写转出记录,由转入科室医师书写转入记录。
格式与出院记录类似,转出记录最后应加转科目的及注意事项,转入科室应有转入诊疗计划。
要求转科24小时内完成,转出转入日期应一致。
见附7:
转出记录和附8:
转入记录。
四、申请会诊记录的书写
申请会诊记录是病人住院期间出现他科情况需申请其他科室协助处理的请求会诊的记录。
申请会诊应由主治医师提出,应由住院医师书写。
接到会诊单的科室,一般应于二日内完成会诊,急会诊应立即进行。
如指明请XXX医师或专家会诊,邀请会诊申请单上应有主治医师亲自签名。
申请会诊记录内容要求有:
⒈请××科会诊。
⒉简要介绍本科病情及诊疗经过。
⒊所出现的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见。
⒋请求××科会诊的目的。
⒌申请会诊医师签名
见附9:
申请会诊记录
五、手术前相关记录的书写
㈠术前讨论
中等以上的手术要求有术前讨论。
术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。
需详细记录手术前手术科室的各级医师的讨论意见,讨论应围绕术前诊断、手术指征、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项进行,要记录参加者的姓名及职称,记录每个人的具体发言内容。
不能只记综合意见。
格式:
术前讨论记录
姓名:
性别:
年龄:
讨论日期:
参加者姓名及职称:
讨论内容:
(术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前准备、手术方式、麻醉方式、应注意事项,要记录个人的具体发言内容)。
㈡术前小结.
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查、手术
指征以及术前准备工作的落实情况进行小结。
格式:
术前小结
日期:
年月日
姓名:
性别:
年龄:
术前诊断:
诊断依据:
.
手术指征:
手术方式:
麻醉方式:
注意事项:
(术前、术中、术后)
术前准备:
⒈常规化验检查和特殊检查结果。
⒉备皮及某些专科的手术区局部准备之要求。
⒊血型及备血数量。
⒋皮肤过敏试验(青霉素、普鲁卡因等的过敏试验)。
⒌术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品。
⒍要有与家属或单位领导谈话内容的记录,如术中困难估计及防范措施,
拟施手术的日期,要有病人受权直系亲属等签名的手术知情同意书。
⒎住院医师签名
见附10:
术前小结
㈢术前《手术知情同意书》签名的要求
⒈患者及亲属方的签名问题
⑴有创伤性的检查及治疗、手术操作前,应用文字记录向患者及直系亲属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等,必须有患者及直系亲属(或关系人)在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。
特殊情况下,如抢救时,病人意识不清、家属也不在现场,需请示医院医疗行政领导签署意见。
⑵使用自费药前要征求病人及直系亲属(或关系人)的意见,同意签字后才能使用。
⑶输血或使用血制品,必须有病人及直系亲属(或关系人)在同意书上签名。
⒉《手术知情同意书》必须有主治医师的签名。
㈣手术前的其它记录
⒈术前要有第一手术者查看病人的记录。
⒉术前要有麻醉师查看病人的记录。
要求写具体内容不能只写“看过病人”。
⒊术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及病人病情有无新情况出现等。
六、手术记录
手术记录由手术者书写,另立专页,并于手术后24小时内完成。
⒈一般项目:
病人姓名、性别、病房、床号、住院号。
⒉术前诊断
⒊术中诊断
⒋手术名称
⒌术者、助手及护士的姓名。
⒍麻醉方法、麻醉师姓名。
⒎手术经过。
⑴体位。
⑵消毒方法。
⑶切口及组织分层解剖。
⑷手术步骤:
包括探查经过及病灶情况(部位、大小、形态、以及与周围组织关系等,必要时绘图表示),切除范围,缝合方式、缝线种类与规格,特殊补片或移植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式等:
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸器的使用、体外循环、除颤器的使用等均应作扼要说明。
⑸如改变原手术计划,需阐明理由。
⑹要记录术中出血量、输血量、输液量,切除肿块的大小、剖面情况,脓液(或渗液、血液)量,以及手术标本是否送病理等均要加以说明。
⑺麻醉中病人情况以及所发生的意外情况、麻醉效果。
⑻缝合切口前清点手术器械和敷料。
⑼手术记录要求手术者亲自书写,如系第一助手书写也需术者签名负责。
不能代签名。
⑽术中所使用的特殊置换物、器材等,要将其名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
⑾手术记录要求24小时内完成。
七、上级医师查房记录的书写
病程记录需及时准确的反映住院医师、主治医师和主任医师及副主任医师查房(三级查房)情况,住院医师应详尽记录各级医师查房时对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由,如用药及换药的根据等。
⒈对住院医师查房记录的要求:
住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次,把重要情况记入病程记录中。
危重病人的病程记录要求根据病情变化随时记录;病重者,每天或隔日记录一次;病情稳定的慢性病例则至少每5天记录1次。
⒉对主治医师查房记录的要求:
根据患者病情所下医嘱为病危、病重等情况对主治医师查房的具体要求如下:
首次查房:
①病危者入院后当天要有上级医师(包括主治医)查房记录;②病重者人院后,次日要有上级医师查房记录;③一般病人入院后,主治医师首次查房不得超过48小时;④以上查房要求节假日及双休日不例外,可由住院总医师或二线值班医师代查房,此时只要求解决医疗上的问题;⑤首次查房内容:
要求核实下级医师书写之病史有无补充,体征有无新发现。
陈述诊断根据和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
常规查房记录:
①对病危者:
要求要有上级查房(包括主治医师),至少每天一次;②对病重者:
查房每日一次或隔日一次,最长间隔不得超过三天;③对一般病人:
查房记录根据病情书写,每5天记录1次。
对病情变化快如心脏疾病、儿科疾病等,要求每周查房至少2~3次;④对诊断不清或治疗困难的病人要提请主任查房及专业组查房协助解决;⑤对疑难病例及有教学价值的病例,提请主任组织定期的全科查房。
⒊对主任医师及副主任医师查房记录的要求:
对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例,必须及时请科主任或副主任医师以上医师来协助解决有关问题,住院医师作好详细记录。
根据病情必要时要有专业组查房。
见附10:
主任医师查房记录。
八、抢救记录的书写
抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录,内容包括:
⒈要详细叙述病情变化经过情况,按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(药名、药物剂量)、气管插管、呼吸器的使用、心脏复苏、除颤器的使用等。
对发生发现的情况,所采取的抢救措施均要记录具体时间。
⒉要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称,也要记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。
⒊如抢救失败患者死亡,应动员家属争取尸检,尤其对诊断不清、少见病、科研项目的病种,更需积极争取。
如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名(主
管值班医师及主治医师)也应记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。
为争取时间,应当即
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医学 临床 技能
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)