企业安全生产标准化评审申请.docx

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企业安全生产标准化评审申请

编号：

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：

专业：

申请性质：

等级：

申请日期：

年月日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1．企业概况：

【XXXX公司坐落在。

。

。

。

地理位置优越，交通十分便利。

北依。

。

。

。

。

东临。

。

。

南傍。

。

。

。

西靠。

。

。

公司是集。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

国家大型。

。

。

企业。

下设。

。

。

。

。

子公司。

现有职工。

。

。

人，其中工程技术人员。

。

。

人，工业园区占地。

。

。

万平方米，总资产。

。

。

亿元。

主导产品为。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

公司是中国500家最大的。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

。

公司先后完成省级以上科研项目XX项，其中XX项获得国家专利。

。

。

。

。

。

。

。

。

公司先后荣获了。

。

。

。

。

。

。

。

】

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

【1.成立安全组织机构。

建立以总裁为组长的安全委员会，配备……………，实行安全生产重大责任事故一票否决制。

2.利用多种形式加强安全教育，增强职工安全意识。

…………..进行安全知识的学习、讨论，掌握各个车间及岗位安全操作规程，下发学习资料，及时传达、贯彻上级文件精神要求，分析讨论近期国内外各类事故案例，举一反三，结合公司实际查找问题并制定防范措施，提高………………….。

及时组织………..人员进行学习，持证上岗人员达…………。

3.签订安全目标责任书。

年度目标杜绝重大恶性事故发生，减少其他各类事故的发生频率。

】

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

【特殊危险区域：

1.锅炉房

2.高压机房

3.。

。

。

限制区域：

1.XX车间XX炉】

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

4.企业自评结论：

【我公司按照（机械或轻工）行业安全生产标准化企业的相关的要求积极开展活动。

通过学习培训健全了规章制度，加强了。

。

。

。

。

。

】

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

【集团公司上级（没有的不填）】

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

【二级——市级

三级——区县局】

负责人（签名）：

（安全监管部门盖章）

年月日

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

9.【】企业填写参考。

企业安全生产标准化

自评资料汇总

一、企业自评报告——————————————————2

二、企业自评得分表—————————————————3

三、企业自评分汇总表（基础管理）——————————4

四、企业自评分汇总表（燃爆热工）——————————5

五、企业自评分汇总表（电气/机械）——————————6

六、企业自评分汇总表（作业环境职业健康）——————7

七、设备设施及物品危险容量统计表——————————8

附件：

1.工商营业执照复印件

2.安全生产标准化管理制度清单

3.安全生产组织机构及安全管理人员名单

4.工厂平面布置图

5.重大危险源资料

6.安全生产标准化评审项目职能分配表

7.设备设施拥有量分布状态表

8.建筑物耐火等级及危险建筑面积汇总表

XXXX有限公司

企业安全生产标准化自评报告

【一、成立安全组织机构，实施。

。

。

。

。

。

。

二、建立健全安全生产责任制，严格奖惩考核，确保。

。

。

。

。

】

安全生产标准化自评得分表

企业名称：

一级要素

标准

空项分

应得分

实得分

得分率

（%）

自评人员

签字

要素（二级）

条款

分数

1.第1～5项

13

43

240

2.第6项

3

54

260

3.第7、10项

8

50

290

4.第8～9项

7

19

140

5．第11～13项

9

28

70

合计

40

194

1000

（自评组长）

自评结果

参加考评分数

实际得分数

按千分制换算得分

按百分制换算得分

符合等级得分标准

备注

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

应得分

拥有量

抽查数量

扣分分值

实得分

备注

1

目标

20

2

组织机构和职责

30

／

3

安全生产投入

40

4

法律法规与安全管理制度，其中

100

／

4.1

法律法规、标准规范

26

4.2

规章制度

14

4.3

操作规程

20

4.4

评估

12

4.5

修订

12

4.6

文件和档案管理

16

5

教育培训，其中

50

5.1

培训管理（制度、计划、评估）

18

／

5.2

管理人员

8

5.3

1.岗位人员

12

2.新员工教育

3.“四新”教育

4.转岗、离岗教育

5.特种作业人员教育

5.4

1.相关方人员教育

4

2.其他人员（参观、学习）

2

5.5

安全文化建设

6

6

设备设施，其中

254

6.1

1.“三同时”管理制度

4

2.新、改、扩建工程

12

3.厂址选择

4

4.厂区平面布置

4

5.厂房照明

5

6.场所火灾危险性及防火间距

5

7.防雷设施

4

8.厂内休息室、浴室、更衣室、操作室、值班室设置

4

9.安全出入口设置

4

10.直梯、斜梯、平台

4

11.移动梯台

4

12.电气室（包括计算机房）

4

13.自备发电机

3

14.胶（皮）带运输机

4

15.燃爆、粉尘、蒸汽、腐蚀气体场所电气设施

4

16.压力设备（0.1MPa）

6

17.工业管道

3

18.起重机械（滑线、吊具）

16

19.车间电气室、地下（油库、液压站、润滑站、加压站）

4

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

应得分

拥有量

抽查数量

扣分分值

实得分

备注

20.集中监视、显示

6

21.设备设施合规性

10

22.建设项目管理

6

23.设备设施变更管理

4

6.2

1.设备检（维）修、保养制度

2

2.设备台账、检（维）修计划

4

／

3.设备、设施、仪器仪表、工具等检测检验资料

8

4.有毒有害气体报警仪

4

5.压力容器

6

6.锅炉与辅机

4

7.工业气瓶

4

8.厂内机动车辆

4

9.低压临时线路

4

10.低压电气线路（固定）

4

11.电网接地系统

4

12.金属切削机床

4

13.冲、剪、压机械

4

14.砂轮机

4

15.工业机器人

4

16.移动电气设备

2

17.手持电动工具

4

18.传动部位防护

4

19.危险化学品库

8

20.油库、油罐

4

21.专用设备

16

22.设备设施检维修方案

4

23.检维修计划实施情况

24.安全设备设施管理

4

6.3

设备设施验收、报废、拆除

20

7

作业安全

230

7.1

生产现场管理和生产过程控制

50

1.生产现场（车间）管理

20

2.架空电线跨越危险场所

4

3.安全通道和路线（条数）

4

4.行灯

2

5.应急照明灯

4

6.可燃或有毒介质导管监控（操作室等）

4

7.“三违行为”管理制度

4

8.危险作业安全管理制度

2

9.危险作业安全许可证

6

7.2

作业行为管理

1.风险隐患辨识种类措施

20

2.危险性作业工作票

20

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

应得分

拥有量

抽查数量

扣分分值

实得分

备注

3.要害岗位操作牌（种类）

20

4.劳动防护用品发放记录

8

5.严禁动火的易燃易爆区

10

6.有毒物质的设备和容器检修

6

7.易燃易爆易中毒操作分析记录

6

8.电气设备停电操作管理

6

7.3

警示标志

1.警示标志和安全防护管理制度

4

----

2.危险作业场所安全标志

6

----

3.危化品仓库、职业危害岗位

4

4.坑、井、洼、沟、陡坡

4

----

5.防护罩、防护栏、防护挡板

4

6.吊装孔

4

7.煤气使用场所

4

7.4

相关方管理

32

／

1.承包商、供应商等相关方管理制度

4

----

2.相关方管理档案

6

-----

3.风险控制、安全绩效监测

12

4.相关方交叉作业管理

6

5.相关方资质

8

7.5

变更

18

1.有关变更的管理制度

6

2.对变更控制措施

6

3.安全设施变更书面备案

6

8

隐患排查和治理，其中

80

-----

8.1

隐患排查

24

-----

1、隐患排查治理的管理制度

2

2、隐患汇总登记台账

4

3、及时组织隐患排查

4

4、隐患排查工作方案

14

8.2

排查范围和方法

18

-----

8.3

隐患治理

30

----

1、隐患治理方案

20

2、治理验证和效果评估报告

6

3、书面统计分析报告

4

8.4

预测预警

8

----

1、安全预测指数系统

8

9

危险源监控

60

9.1

辨识与评估

14

1、危险源的管理制度

4

2、辨识、评价、分类、分级记录

10

9.2

登记建档与备案

14

----

1、重大危险源档案

6

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

应得分

拥有量

抽查数量

扣分分值

实得分

备注

2、重大危险源备案

4

3、放射物品使用许可证

4

9.3

监控与管理

32

----

1、对危险源采取措施监控

20

----

2、设置安全警示标志和警示牌

6

3、对危险源检查并签字

6

10

职业健康

60

10.1

职业健康管理

49

1.职业健康管理制度

4

2.符合要求的工作环境条件

4

---

3.粉尘作业点治理

6

4.职业健康监护档案

3

5职业病及禁忌症人员

3

6.职业危害作业点识别监测

2

7.急性职业危害场所报警、应急

4

8.粉尘、毒物场所作业保护

6

9.尘、毒厂房空气更新

4

10.放射源的管理与防护

7

11.防护器具存放点管理

2

12.急救用品、设备管理

4

10.2

职业危害告知和警示

6

1.劳动合同中职业危害告知

2

2.对员工和相关方宣传培训

2

／

3.职业危害点警示标志说明

2

10.3

职业危害申报

5

1.申报的职业危害因素种类

3

2.职业危害因素申报变更

2

11

应急救援

28

11.1

应急机构和队伍

8

----

1、事故应急救援制度

2

2、机构与队伍

4

/

3、定期组织训练

2

11.2

应急预案

6

----

1、编制应急预案

2

2、建立重大事故的专项应急预案

2

3、报主管部门及协作单位

2

----

4、定期评审并进行修订和完善。

2

----

11.3

应急设施装备物资

4

----

1、设立应急设施、装备、物资。

2

----

2、应急设施、装备和物资检查。

2

11.4

应急演练

6

冶金等工贸企业安全生产标准化自评/评审汇总表

要素

评审内容

应得分

拥有量

抽查数量

扣分分值

实得分

备注

1、预案演练计划，定期演练。

4

2、对应急演练的效果进行评估。

2

11.5

事故后启动应急预案

4

----

1、事故后应立即启动应急预案

2

2、结束后，应编制应急救援报告。

2

12

事故报告、调查、处理

20

----

12.1

事故报告

11

----

1、建立事故的管理制度

2

2、发生事故后应立即现场抢救

4

----

3、按规定报告，并保护现场

3

----

4、对事故进行登记建档管理。

2

12.2

事故调查和处理

9

----

1、按要求组织事故调查或配合

3

----

2、定期对事故、事件统计、分析。

3

3、对有关事故进行回顾、学习。

3

13

绩效评定和持续改进

20

----

13.1

绩效评定

12

----

1、建立绩效评定制度，可量化

2

2、评估、发现问题，提出方案

2

3、报告向所有部门、单位和人员

2

----

4、每年一次评定，并形成报告

4

5、评定结果纳入年度绩效考评

2

13.2

持续改进

8

1、根据评定结果进行修改完善

4

2、评定结果要明确6项具体事项

4

总计分数

1000

评审分数