职业性中毒案例讨论教师用.docx

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职业性中毒案例讨论教师用

实习六职业性中毒案例讨论

[目的要求]

1．掌握职业病的诊断及处理原则；

2．熟悉现场劳动卫生学调查的方法与要求

3．掌握职业性中毒案例的分析方法,

[案例一]患者肖××,男性,35岁,于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力,关节酸痛、食欲不振,近二年来上述症状加重,并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛,用手压腹部可使其缓解,于1993年入院。

体查：

神志清楚,一般情况尚可,体温37.2℃,脉搏72次／分,呼吸20次／分,血压120／70mmHg,心肺<—>,肝脾不大,腹软,脐周有轻微压痛,无反跳痛,四肢痛触觉未见异常,未引出病理反射,血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。

胸部x线照片未见异常改变。

[问题讨论1]

1．上述资料中,你认为病史还应补充什么内容?

（1）职业史若怀疑为某职业病,应详细询问职业史,这是职业病诊断的前提。

（2）患者的同事有无类似疾病、出现的时间等。

因为职业病具有群发的特点。

（3）以前就诊的情况。

该患者病程较长,应利用以前的就诊资料。

2．当你遇到腹绞痛患者时,应考虑哪些病症?

腹痛：

炎症性、穿孔性、梗阻性、内出血性、缺血性、扭转性、损伤性

疾病：

泌尿系统疾病、中毒及代谢障碍疾病、肝脏疾病、胆道疾病、胰腺疾病、消化道疾病、妇科疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌疾病、变态反应及自身免疫性疾病、神经精神性疾病、传染性疾病、寄生虫病、腹膜疾病、腹内血管和淋巴及肠系膜疾病等

铅绞痛的特点：

多为突然发作,呈持续性绞痛,阵发性加剧,部位多在脐周,少数在上腹部或下腹部,发作时患者面色苍白,出冷汗,多伴有呕吐、烦躁不安．手压腹部疼痛可缓解；一般止痛药不易缓解、发作可持续数分钟以上。

检查时腹部柔软平坦,可能有轻度压痛,但无固定压痛点,肠呜音减弱。

3．从职业病角度,你认为该案例的职业性毒物最有可能是哪种?

哪些工种的工人可接触到这种职业性毒物?

（1）铅及其化合物〔常见。

（2）蓄电池制造、铅矿开采冶炼、熔铅、含铅颜料制造、拆船业、电缆复层、含铅焊锡、汽油防爆剂等。

进一步追问患者的职业史,发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作即将熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中,当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。

工人每天工作8小时,有防护服、手套等。

[问题讨论2]

4．该患者能否诊断为慢性铅中毒?

慢性铅中毒的临床表现有哪些?

（1）尚不能诊断为慢性铅中毒。

因为慢性铅中毒诊断要根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查,参考作业环境调查,进行综合分析,排除其它原因引起的类似疾病,方可诊断。

该患者尚缺有关实验室检查和作业环境调查资料。

（2）早期表现：

主要为中毒性类神经征如头痛、乏力,肌肉关节的酸痛,失眠和食欲不振等。

消化系统表现有口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛,腹泻与便秘交替出现是常见症状。

典型表现：

随着病情的进展,可出现

①腹绞痛〔特点见上

②贫血低色素正细胞型贫血,多属轻度,周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞及碱粒红细胞增多。

③.周围神经病有感觉型、运动型和混合型。

即表现为肢端麻木,呈手套或袜套祥感觉障碍；伸肌无力,握力下降,重者可出现伸肌瘫痪,即腕下垂。

严重铅中毒病例,可出现铅中毒性脑病。

5．要证实患者是铅中毒,还应作什么临床化验?

要作尿铅、血铅、ALA、FEP、ZPP测定或诊断性驱铅试验。

我国现行的职业性慢性铅中毒诊断及分级标准〔GBZ37-2002如下：

◆观察对象

有密切铅接触史,无铅中毒的临床表现,具有下列表现之一者：

a>尿铅≥0.34μmol/L<0.07mg/L、70μg/L>或0.48μmol/24h<0.1mg/24h、100μg/24h>；

b>血铅≥1.9μmol/L<0.4mg/L、400μg/L,>；

c>诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L<0.3mg/L、300μg/L>而＜3.86μmol/L<0.8mg/L>者。

◆轻度中毒

〔1血铅≥2.9μmol/L<0.6mg/L、600μg/L>或尿铅≥0.58μmol/L<0.12mg/L、120μg/L>；且具有下列一项表现者,可诊断为轻度中毒：

a>尿δ-氨基-r-酮戊酸≥61.0μmol/L<8mg/L、8000μg/L>者；

b>血红细胞游离原卟啉≥3.56μmol/L<2mg/L、2000μg/L>；

c>红细胞锌原卟啉≥2.91μmol/L<13.0μg/gHb>；

d>有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。

〔2诊断性驱铅试验,尿铅≥3.86μmol/L<0.8mg/L、800μg/L>或4.82μmol/24h<1mg/24h、1000μg/24h>者,可诊断为轻度铅中毒。

◆中度中毒

在轻度中毒的基础上,具有下列一项表现者：

a>腹绞痛；b>贫血；c>轻度中毒性周围神经病。

◆重度中毒

具有下列一项表现者：

a>铅麻痹；b>中毒性脑病。

6．对患者的生产环境主要应进行哪些卫生学方面的调查?

生产环境的劳动卫生调查：

包括工艺流程、操作方法、环境卫生条件、防护措施及其使用效果等一般情况,车间中职业性有害因素的水平。

根据患者的职业史和临床表现,随即转至职业病院进行诊治。

人院时检查：

尿铅12.5μmol/L、尿δ-ALA65.5μmol/L,尿粪卟啉半定量+++,血红细胞游离卟啉为3.52μmol/L,被职业病院诊断为慢性中度铅中毒。

[问题讨论3]

7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么,其机制如何?

用药时注意哪些事项?

〔1首选药物为依地酸二钠钙。

其为金属络合剂,与铅离子形成金属络合物,抑制铅离子的毒性,保护了体内功能基免受铅离子的毒作用,而且,形成金属络合物能很快从肾脏排出。

因此,起到解毒和促排的作用。

〔2应采用间歇性给药,以避免"过络合综合征",同时,也更有利于毒物促排。

8．除解毒治疗外,还应给以哪些辅助治疗?

适当休息,合理营养、注意补充维生素和微量元素,铅绞痛发作时可予以解痉治疗。

9．经驱铅治疗,出院后应注意的事项是什么?

除轻度铅中毒外,原则上调离铅作业岗位,避免继续接触铅。

要定期进行血铅、尿铅等指标的检查。

此外,应注意在低血钙、酸中毒等条件下可能引起的慢性铅中毒急性发作。

该生产环境中存在的主要问题是生产过程中产生大量的含铅烟尘〔铅加热至400~500℃时即可产生大量的铅蒸气,而且工人卫生防护意识差。

应作如下改进：

①加强生产环境的通风排毒；②开展生产环境有害因素的监测,发现问题,及时处置；③加强作业工人卫生知识的宣传教育,在作业过程中自觉遵守安全操作规范。

10．试述职业病的三级预防范畴,应如何开展?

职业病防治院组织工人体验属于哪一级预防?

〔1第一级预防：

职业性有害因素的控制。

针对职业病发生的生物、物理、化学、心理、社会因素,提出综合性预防措施,改善生产环境,消除致病因素,防止对作业工人的有害作用是一级预防的主要任务。

通过健康教育,提高工人卫生知识水平和自我保护能力。

此外,合理营养、体质锻炼等也是重要的手段。

第二级预防：

职业病临床前期做好早期发现、早期诊断和早期处理；二级预防措施包括普查<筛选>、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等。

第三级预防：

临床预防。

对患者及时有效地采取治疗措施,防止病情恶化,预防并发症、后遗症,防止伤残。

对已丧失劳动能力或残疾者,通过康复医疗,尽量恢复或保留功能。

措施有专科治疗和康复,加强心理咨询和指导。

铅作业的三级预防：

第一级预防：

技术措施〔减少或避免生产环境铅污染等；加强卫生知识的宣教；防护措施〔通风排毒、防尘面罩、防护服等；增强体质。

第二级预防：

职业健康监护〔铅作业工人进行定期体检、建立健康档案、健康状况分析、劳动能力鉴定。

第三级预防：

对铅中毒患者积极治疗和康复,必要时调离铅作业岗位。

〔2职业病防治院组织工人体验属于二级预防。

[案例二]患者张xx．女性,36岁,某皮鞋厂仓库保管员。

因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多、牙龈出血而人院。

入院检查：

神志清楚,呈贫血面容,皮肤粘膜无瘀点,体温37℃,呼吸21次／分,血压110／65mmHg,心肺<—>,腹部平软,肝在肋下1.5cm。

血象检查：

白细胞计数2.5×l09/L,中性粒细胞1.3×l09/L,血小板50×l09/L,红细胞3×l012/L,血红蛋白60g／L,尿常规检查<—>；肝功能检查正常。

骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。

[问题讨论1]

1．可引起再生障碍性贫血的职业性毒物是哪种?

其接触机会有哪些?

按题意为苯。

〔能引起再生障碍性贫血的职业性毒物有多种,如已学过的三硝基甲苯也是其中的一种毒物。

苯在工农业生产中使用广泛,主要有下列接触机会：

①制造苯的工业,主要由煤焦油分馏或石油裂解产生；②作为化工原料,如制造酚、氯苯、硝基苯、药物、苯基染料、农药、塑料、合成橡胶等；③作为溶剂、萃取剂与稀释剂,用于油漆、油墨、树脂、人造革、粘胶等。

其中最主要的中毒原因是把苯作为有机溶剂使用。

2．要确定其为职业性中毒,还应作哪些调查研究?

（1）工作环境有害因素调查。

（2）排除其它疾病。

患者自诉以往身体健康,从1990年开始担任仓库保管员工作,工作一贯认真,每天按时上下班。

仓库中存有苯、甲苯、汽油、醋酸乙酯等化学品,有密切接触史。

经测定,空气中苯的最低浓度为360mg／m3,最高达1000mg／m3,超标达9~25倍。

患者从事的仓库保管工作,办公室设在仓库内；工作时无任何防护措施,也无定期体格检查制度,无职业卫生宣传教育．就业前未进行体格检查,也未向有关部门申报。

本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、醋酸乙酯等有毒。

从事此工作后出现了头痛、头昏、失眠、记忆力减迟、月经过多、牙龈出血等症状后才去医院就诊治疗。

[问题讨论2]

3．试述慢性苯中毒的临床表现及苯毒作用机制?

比较急、慢性苯中毒临床表现的有何不同点?

〔1慢性中毒早期常有头晕、头痛、乏力、失眠等神经衰弱症候群的表现,但主要表现为造血系统的损害。

造血系统的损害以白细胞减少最常见,主要为中性粒细胞减少,除数量变化外,还出现细胞形态和功能上的改变,粒细胞中出现中毒性颗粒或空泡；碱性磷酸酶活性增高。

于此同时或稍晚血小板也出现降低,皮下及粘膜有出血点,出血倾向除与血小板降低有关外,也受纤维蛋白原和凝血因子减少以及血管渗透性改变等因素的影响。

苯中毒晚期时,出现红细胞减少。

此时全血细胞减少,即再生障碍性贫血。

苯可引起各种类型的白血病,而以粒细胞型为多。

目前研究认为慢性苯中毒主要是苯的代谢产物作用所致。

主要观点有：

1酚类为原浆毒,〔原浆毒是对各种组织细胞皆呈现类似的损害作用,并非是有选择地作用于某些器官或组织。

苯的代谢产物对骨髓中干细胞、各系母细胞及基质细胞有明显的毒作用；

2酚类及进一步代谢产物能抑制造血因子的生成；抑制ＤＮＡ和ＲＮＡ的合成；引起染色体的畸变等。

〔2急性苯中毒主要表现为中枢神经系统中毒性麻醉。

慢性苯中毒主要表现为造血系统的损害。

4．指出造成该患者慢性苯中毒的原因是什么?

仓库中苯挥发污染了工作环境空气,浓度大大超标,而且,患者没有意识到其危害,长期在这样环境下工作。

5．如何防止此类事情的发生?

（1）对职工进行相关职业性有害因素的卫生防护知识宣教。

（2）对工作环境有害因素进行监测,发现问题,及时处置。

（3）加强仓库的通风排毒。

（4）给仓库保管人员配备必备的防护设备〔如防毒面罩等。

住院后经用升白细胞药、多种维生素、核苷酸类药物及强的松、丙酸睾丸素,辅以中草药治疗,患者的病情好转,血象基本恢复正常,出院休息半个月后,又回到原工作岗位,继续从事仓库保管工作,七个月后患者出现反复发热,口腔溃疡,月经过多,牙龈出血较以前更严重,并再次入院治疗