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新农合政策解读
新农合政策解读
我市自2003年10月起推行新型农村合作医疗制度,2004年在全市范围内正式运行,新型农村合作医疗制度在实践中得到不断巩固和完善,保障力度不断增强,尤其是近几年,政府加大财政资金投入,筹资标准、报销比例和报销封顶线大幅度提高,农民群众踊跃参加,新型农村合作医疗制度在我市平稳运行。
一、政策问答
1、哪些人可以参加新型农村合作医疗?
怎样参加?
凡属本市辖区内的农村居民,农转非、村改居后没有固定工作的人员,且未参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,均可按自愿原则以户为单位参加本市农村合作医疗。
已参加职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗。
同一个人不能同时享有两种和两种以上政府医疗保障待遇,也就是说,不能同时享有新农合、职工医保和城镇居民医保。
一般每年10月下旬至11月底为下一年度参加合作医疗的报名和收费时间,村民凭身份证或户口薄到所在村委会报名和缴费。
在规定的收费日期截止后,不再办理下一年度的合作医疗。
2、合作医疗卡丢失或信息填错怎么办?
合作医疗卡丢失或信息填错可以进行补办和改错,补卡和改错由市农村合作医疗管理委员会办公室办理。
参合者可到所在村委会开具补卡申请或更错申请,申请内容要写明丢失的医疗卡号、参加人员姓名及身份证号、信息错误情况,
8、参加新型农村合作医疗的人员怎样进行报销?
⑴参加农村合作医疗人员在我市定点医疗机构就诊的住院费用和门诊费用实行即时结算报销。
在市内住院治疗的,报销医疗费用时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、农村合作医疗卡、身份证。
⑵经批准转诊到荣成市以外医院住院治疗的参合人员,出院后当月即可持证件和单据到户口所在地定点医院报帐。
报帐时需提交出院记录、住院原始发票、汇总明细清单、转院审批单、农村合作医疗卡、身份证。
参合人员报帐时间满3个月后即可到户口所在地定点医院领取补偿金。
威海市建立了威海市级新农合信息平台,将逐步实现威海市以上三级医院即时结算报销。
9、参合住院报销在时间上有什么规定?
按照上级规定,新型农村合作医疗基金要用于当年度的医药费用补偿。
市内住院病人出院后在所治疗医院结算报销和市外住院病人到户口所在地定点医院进行费用登记的时间原则上要求在出院后一个月内,但最迟不得超过次年的2月底,超过次年2月底的视为自动放弃,不再给予报销。
如果因住院发票需用于其他方面而未能在规定的时限内结算报销或进行费用登记的,要出具相关证明。
10、新型农村合作医疗报销范围是怎样确定的?
在报销范围方面,分药品和诊断治疗项目两个部分,山东省统一制定印发了新型农村合作医疗报销药物目录和新型农村合作医疗诊疗项目目录,这两个目录对药物报销范围和诊疗项目报销范围做了明确规定,我市各定点医疗机构都有这两个目录,报销是按照这两个目录执行的。
威海市建立了威海市级新农合信息平台,这两个目录统一设定在微机报销系统内,各市区不能自行改动。
11、参加了新农合又参加了商业医疗保险,能不能两样都报销?
这要分具体情况,如果是参合农民个人同时参加商业医疗保险的,并且发生的医药费用不是第三者原因造成,新农合为参合农民提供了最大的利益保障政策,可用发票复印件参与新农合报销,不影响商业医疗保险的报销;如果发生的医药费用由第三者承担,这种情况新农合不予报销。
具体办理方法是:
因普通疾病治疗,同时参加商业医疗保险的,凭保单原件(学生集体参加商业医疗保险的可凭学校盖章的保单复印件)和出院记录在定点医院即可复印报销;因意外伤害治疗的需持参加商业医疗保险的保单、住院原始发票和住院病历复印件、身份证和合作医疗卡到市合作医疗管理办公室咨询办理报销事宜。
12、发生车祸致伤后,农村合作医疗能不能报销?
按照农村合作医疗政策规定,应由第三者承担的费用不在报销范围,参合者本人承担的费用参与农村合作医疗报销。
因此,发生车祸致伤后,要先进行交通事故损害赔偿处理,在交通事故损害赔偿处理结束后,凭公安交通管理部门出具的交通事故责任认定书和损害赔偿调解书或人民法院出具的判决书(或调解书)、住院原始发票、身份证和合作医疗卡到荣成市农村合作医疗管理办公室确定可以参与报销的费用,然后进行报销。
13、那些慢性病可以享受慢性病门诊补助?
如何办理?
目前,对恶性肿瘤,尿毒症,器官移植,高血压病,肺心病,冠心病,糖尿病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,股骨头坏死,再生障碍性贫血,白血病,慢性肝炎、肝硬化,结核病,精神病等十五种常见的门诊花费较高的病,实行慢性病门诊补助制度。
患有上述疾病的参合人员可到当地卫生院申请办理慢性病补助卡,办理慢性病补助卡后,每人每年除享受普通的门诊报销外,在当地卫生院或经批准在市内其他医院就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计,按慢性病门诊统筹政策报销。
14、那些疾病属重大疾病保障范围内病种?
如何报销?
目前,我市将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童(0-14周岁)先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围。
患以上疾病的参合病人报销时需携带就诊医院的住院病历复印件及住院发票、出院记录、汇总明细清单、转院审批单(转市外病人需提供)、合作医疗卡、身份证(农村儿童需户口簿)等材料到市农合办登记。
在荣成市以外医院治疗的病人,经市农合办登记后到所属镇(街道)卫生院报销;在荣成市内定点医疗机构治疗的病人,经市农合办登记后回所治疗的医院报销。
二、2012年筹资标准和补偿标准
2012年人均筹资标准为360元,其中,个人出资60元,各级财政补助300元。
补偿标准如下:
(一)住院费用补偿标准
住院费用报销起付线一级医院为300元,“分次”报销;二级医院为500元(中医医院为400元),“分次、分段”报销;三级医院为800元(中医医院为600元),“分次”报销。
具体补偿标准为:
1、在我市一级定点医院诊治,住院费用的报销比例为80%。
基本药物报销比例提高10个百分点。
2、在我市二级定点医院和无参合管辖区的医院,住院费用报销比例:
(1)住院费500一8000元(含8000元)的部分,予以报销60%;
(2)住院费8000元一15000元(含15000元)的部分,予以报销65%;(3)住院费15000元以上的部分,报销70%。
3、经市农村合作医疗管理办公室转诊备案到我市以外诊治,在威海市级定点医院(威海市立医院、威海市立二院、威海市中医院、威海市传染病医院、威海市经区医院、中国人民解放军第四○四医院、威海市文登中心医院)诊治的,住院费用的报销比例为50%;在我市以外其他医院诊治的,报销比例为40%。
4、应用中药饮片和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术治疗形成的医药费用,报销比例提高10个百分点,但累计最高报销比例不得超过90%。
(二)门诊费用补偿标准
门诊费用补偿包括普通门诊统筹+慢性病门诊统筹+特殊病种门诊统筹。
1、普通门诊统筹在户口所在地定点医院或定点卫生室就诊的普通门诊费用,享受普通门诊费用补偿。
普通门诊费用补偿不设起付线,报销比例为40%。
2、慢性病门诊统筹经申请符合慢性病管理办法的病人,就诊治疗慢性病的药品费用和治疗费用进行单独统计,对慢性病人上述费用补偿不设起付线,按40%的比例报销。
应用推拿、针灸等中医技术治疗脑出血及脑梗塞恢复期的费用,报销比例提高10个百分点。
3、特殊病种门诊统筹将恶性肿瘤放化疗、6-14岁苯丙酮尿症纳入特殊病种门诊统筹,不设起付线,按同级别医院住院报销比例报销,每年每人补偿额封顶线2万元。
(三)报销封顶线标准(个人实际获得的补偿金额标准)
2012年住院补偿封顶线,由原来的每人每年10万元调整为15万元(含特殊病种门诊统筹补偿);普通门诊统筹补偿封顶线每人每年为100元;慢性病门诊统筹每人每年补偿封顶线为500元。
(四)特殊项目的报销标准和相关规定
1、重大疾病报销标准。
将重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染以及农村儿童(0-14周岁)先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、法洛氏四联症、单纯性唇裂、急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病医疗保障范围,由新农合按70%的比例给予报销。
2、孕产妇住院分娩,顺产一次给予补偿300元,剖宫产一次给予补偿1200元,新农合补偿后仍可按政策规定享受农村孕产妇住院分娩专项补助。
在参合缴费期后出生的孩子发生的医疗费用,其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。
最后提醒大家注意:
参加新型农村合作医疗的人员在办理就诊、住院、转诊、报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合等与新农合有关的手续时,均需提供参合人员的身份证(户口簿)和合作医疗卡(补卡除外),代办报销、查询复印单据、鉴定意外伤害报销事项、更正参合信息、补卡、退合手续时,还需提供代办人身份证,否则不能正常办理手续。
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