教学查房急性脑梗死讲解实用doc.docx
- 文档编号:1194681
- 上传时间:2022-10-18
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:23.17KB
教学查房急性脑梗死讲解实用doc.docx
《教学查房急性脑梗死讲解实用doc.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《教学查房急性脑梗死讲解实用doc.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
教学查房急性脑梗死讲解实用doc
神经内科教学查房病例
教学层次:
规培生
专业:
神经内科
上课人数:
6-10
地点:
神经内科医生办公室
查房
教学查房
形式
病人姓名:
赵峰
床号:
26性别:
男年龄:
47岁
诊断:
1.急性脑梗死2..高血压病
入院时间:
2016-07-12
病史特点:
主诉:
突发左侧肢体无力、构音不清
3小时。
现病史:
患者自诉于早11:
30在家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫,构音不
清,口角歪斜。
伴站立行走困难、左侧感觉减退,无头痛、无恶心、呕吐,
无发热及四肢抽搐,无呼吸困难及意识障碍。
无大小便失禁,就诊于我院
查
急诊,行头颅CT检查示:
双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶,并急诊收
入院。
自发病来患者精神、睡眠正常,饮食一般,大小便正常,体重无明
房
显变化。
既往史:
既往发现有高血压病史7年,无肝炎、结核病史,无心脏病、糖
尿病史,无药物过敏史。
按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏
病
史各系统回顾无殊。
个人史:
生长于原籍,无外地长期居住史,否认疫水疫源接触史,无烟酒
等不良嗜好。
例
婚育史:
适龄结婚,育有1女,体健。
家族史:
父母体健,否认家族性遗传病史。
查体:
T:
36.8℃,P:
72次/分,R:
20次/分,BP:
167/106mmHg。
体重91kg,
神志清楚,急性痛苦面容,营养良好,发育正常,被动卧位,检查合
作。
皮肤粘膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未扪及肿大淋巴结。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反应灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,嘴角向右歪斜,伸舌不偏,悬雍垂右偏,颈软,颈无抵抗。
颈静脉无
怒张,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心率72次/分,节律齐,未
闻及明显杂音。
腹平坦,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,无血管
杂音。
脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿。
专科检查:
意识清楚,构音不清,记忆力、计算力、思维定向力正常,双瞳孔等大等
圆,直径约2.0mm,对光反应灵敏,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,伸舌
左偏,颈软无抵抗,左侧肢体肌力4级,肌张力低,腱反射(++),左侧Babinski
Sign(-),共济运动检查正常。
左侧痛温觉较右侧减退。
脑膜刺激症阴性,
NIHSS评分:
6分,洼田饮水试验:
1级。
相关检查结果:
(2016-07-1214:
48):
白细胞:
5.9410^9/L、红细胞:
5.4010^12/L、血红
蛋白:
154g/L、血小板:
21110^9/L;生化(2016-07-1215:
18):
丙氨酸转移
酶:
59.7U/L、γ-谷氨酰转肽酶:
64.1U/L、总蛋白:
62.7g/L、葡萄糖:
6.30
mmol/L、钾:
3.29mmol/l、尿常规及凝血未见明显异常。
心电图:
1、窦性心动过缓2、完全性右束支传导阻滞;颈动脉彩超:
双侧颈动脉、椎动脉管腔及血流超声未见明显异常;心脏彩超:
1.左心轻度扩大2.肺动脉瓣轻度
返流3.心动过缓;头颅CT检查示:
双侧外囊区及左侧半卵圆中心腔隙灶。
考虑:
1.急性脑梗死2..高血压病
诊断依据:
1.2.3.
鉴别诊断的疾病:
1、脑栓塞;
2、脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿
3、颅内占位性病变
诊疗计划:
1、给予心电监护,监测血压、血氧饱和度,行NIHSS/吞咽功能评分,
完善相关检查,如急查血常规、凝血功能、生化等、心脏+颈动脉彩超,颅
脑MRI+MRA等。
2、给予阿替谱酶静脉溶栓治疗。
3、给予降压、降脂,营养神经、改善脑功能及对症支持治疗。
2
全
1、肌力检查如何分级?
科
2、本病人的肌力是几级?
医
3、本病人属上运动神经元瘫
还是下运动神经元瘫
?
培
问
4、本病人有哪些易患脑梗死的危险因素?
题
5、头颅CT显影时间?
讨
6、如果头颅CT是正常的,是否病人就没有脑梗死?
论
1、脑梗死的病因、病理生理学分型
专
2、脑梗塞的静脉溶栓治疗
培
3、脑梗死的一、二级预防
问
4、脑梗死急性期血压应控制在什么范围?
题
5、脑梗死的常见并发症有哪些?
讨
6、头颅MRI+MRA阅片。
论
3
上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别
临床特点
上运动神经元瘫
下运动神经元瘫
肌张力
增高呈痉挛性瘫
减低呈弛缓性瘫
反射
亢进浅反射消失
减弱或消失
病理反射
(+)
(-)
肌萎缩
无,或废用性萎缩
显著,早期出现
肌束震颤
无
可有
皮肤营养障碍
多数无
常有
瘫痪分布范围
较广偏瘫、单瘫、截
多局限
瘫或四肢瘫
全
临床特点
上运动神经元瘫
下运动神经元瘫
肌张力
增高呈痉挛性瘫
减低呈弛缓性瘫
科
参
脑梗塞与脑出血的鉴别
考
脑梗死
脑出血
答
发病年龄
多60岁以上
多60岁以下
案
起病状态
安静或睡眠中
多活动中
起病速度
10余小时或1~2天
数十分或数小时症状达
达高峰
高峰
高血压史
多无
多有
全脑症状
轻或无
有头痛、呕吐、嗜睡、哈
欠等颅高压症状
意识障碍
较轻或无
较重
神经体征
多为非均等性瘫
多为均等性偏瘫
CT表现
低密度病灶
高密度病灶
脑脊液
无色透明
血性(洗肉水样)
1、脑梗死的病因
专
科
常见病因:
动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂
其它病因:
脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病
参2、临床表现:
考颈内动脉系统(前循环):
答颈内动脉血栓形成:
对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向
案性偏盲、优势半球受累有失语,可有一过性单眼盲。
大脑中动脉血栓形成:
皮层支:
可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍,以头面部和上肢为重,向对
4
侧凝视麻痹;
中央支(深穿支):
对侧偏瘫、偏身感觉障碍。
主干闭塞:
则同时有中央支、皮层支闭塞表现,且可因广泛脑水肿常有昏迷,严重颅内高压可致脑疝而死亡。
大脑前动脉血栓形成:
近端闭塞:
临床表现不完全或无症状。
远端闭塞:
对侧偏瘫和片深感觉障碍,下肢重于上肢,因旁中央小叶受损可有二便失禁。
双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死,有精神症状、双下肢瘫,尿失禁,抢握等原始反射。
椎基底动脉(后循环):
眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。
基底动脉主干闭塞:
除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。
3、治疗:
1、一般治疗
2、抗血小板治疗
3、抗凝治疗
4、降纤治疗
5、脑保护治疗
6、溶栓治疗
7、中医中药治疗
8、康复治疗
调控血压
控制血糖
预防深静脉血栓、肺栓塞
并发症的处理
5
抗血小板治疗:
抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。
阿司匹林在神经科的应用
氯吡格雷在神经科的应用
抗凝治疗:
常用药物为低分子肝素;
中医中药治疗:
中药活血化瘀;针灸
康复治疗:
生命体征平稳的前提下宜尽早进行,有助于神经功能恢复,降
低致残率。
溶栓治疗:
溶栓治疗可使闭塞的血管再通,恢复梗死区的血液供应,防止缺血脑组织发生不可逆损伤。
当前国际广泛使用急性卒中Or910172治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型,将缺血性脑卒中分为:
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。
2012年中国急性缺血性卒中的CISS分型
影响溶栓治疗的关键是时间问题!
溶栓参考附后《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》
6
附表
表13h内rt-PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<3h
3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
禁忌证
1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史
2.可疑蛛网膜下腔出血
3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
4.既往有颅内出血
5.颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤
6.近期有颅内或椎管内手术
7.血压升高:
收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg8.活动性内出血
9.急性出血倾向,包括血小板计数低于
9
/L或其他情况
100×10
10.48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)
11.已口服抗凝剂者INR>17或PT>15S
12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂,各种敏感的实验室检查异常(如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰当的xa因子活性测定等)
13.血糖<2.7mmol/L
14.CT提示多脑叶梗死(低密度影>1/3大脑半球)
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证,但并非绝对不能溶栓):
1.轻型卒中或症状快速改善的卒中
2.妊娠
3.痫性发作后出现的神经功能损害症状
4.近2周内有大型外科手术或严重外伤
5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血
6.近3个月内有心肌梗死史
注:
rtPA:
重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同;INR:
国际标准化比值;
Am:
活化部分凝血活酶时间;
ECT:
蛇静脉酶凝结时间;
TT:
凝血酶时间
表23~4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
适应证
1.缺血性卒中导致的神经功能缺损
2.症状持续3~4.5h3.年龄≥18岁
4.患者或家属签署知情同意书
7
禁忌证同表2
相对禁忌证(在表2基础上另行补充如下)
1.年龄>80岁
2.严重卒中(NIHSS评分>25分)
3.口服抗凝药(不考虑INR水平)
4.有糖尿病和缺血性卒中病史值
注:
NIHSS:
美国国立卫生研究院卒中量表;INR:
国际标准化比
表36h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证
适应证
1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
2.症状出现<6h
3.年龄18~80岁
4.意识清楚或嗜睡
5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
6.患者或家属签署知情同意书
禁忌证同表1
表4静脉溶栓的监护及处理
1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护
2.定期进行血压和神经功能检查,静脉溶栓治疗中及结束后2h内,每15min进行一次血压测量和神经功能评估;然后每30min1次,持续6h;以后每小时1次直至治疗后24h。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 教学 查房 急性 脑梗死 讲解 实用 doc
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)