月月院感检查及分析.docx

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月月院感检查及分析

2014年1月份医院感染检查结果

一、检查内容：

对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。

重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。

二、检查情况：

1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。

本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：

职业防护知识现场提问情况汇总

职业

防护

知识

病区

人员姓名

回答情况

合并症

马雪春、赵树菊

熟练

治疗室

韩凤珍

熟练

检验科

魏琦

基本正确

外科

薛叶

熟练

12病区

钱雪荣

熟练

13病区

许秀宏

熟练

11病区

孙佩佩

熟练

10病区

张晓兰

熟练

8病区

司淑萍

熟练

7病区

杨真真

回答不全面

5病区

马雪

熟练

6病区

李秀辉

熟练

4病区

马洪芬

熟练

3病区

黄丽芳

基本正确

2病区

贾衬

熟练

戒毒所

蔡令艺

熟练

神经内

杨苗

熟练

心理7

李倩

不全面

心理6

吴庆利

熟练

心理5

仲露琳

不熟练

心理4

王允

不全面

心理3

张素爱

不熟练

心理2

辛玉子

熟练

共计抽查人数：

24人

共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.

2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。

为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。

检查结果见表2

医院感染暴发知识现场提问情况汇总

医院感染

暴发知识

病区

人员姓名

回答情况

合并症

马雪春、吴皓

熟练

12病区

高磊、高新学

熟练

13病区

狄东川、刘霞

不熟练

11病区

党现炳

熟练

9病区

苗庆山

熟练

10病区

崔健

不熟练

8病区

戴锟

熟练

5病区

张秀珍

熟练

6病区

王绪波

熟练

4病区

孔祥娟

熟练

3病区

张校明

熟练

2病区

刘延贞

熟练

戒毒所

赵庆莲

不熟练

神经内

翟志恒

熟练

心理7

冯俊慧

熟练

心理6

赵高峰、贺心秀

熟练

心理5

李杰

熟练

心理3

寻亚诺

熟练

心理2

岳阳

熟练

共计抽查人数：

23人

共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。

需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。

3、手卫生

采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：

手卫生操作

手卫生

病区

人员姓名

掌握情况

合并症

吴皓

基本正确

治疗室

侯东强

正确

检验科

张恒

正确

外科

吕涛

基本正确

心理6

赵高峰

正确、熟练

12病区

高磊

正确

11病区

杜婷、孙佩佩

正确

2病区

刘延征

正确、熟练

4病区

马洪芬

正确、熟练

5病区

马雪

正确

3病区

刘燕

正确、熟练

神经内

翟志恒

比较熟练、方法正确

医疗废物储存站

宋兴勇

基本正确

共计抽查人数：

14人

手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显著，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。

总体来讲手卫生依从性仍然很低，洗手设施不够规范。

离三甲要求相差太远。

4、院感病例检查

最近一段时间，由于天气的原因，病房内流感、发热的患者明显增多，建议病房做好消毒隔离、定时开窗通风、加强手卫生、严格执行无菌技术操作、及时隔离发热患者等工作的同时，也防止医院感染病例错报、漏报，对病区的发热患者的病例进行抽查，共查看病历19份：

病区

抽查病例

检查结果

外科

131981

术后吸收热，无感染

12病区

131718

无医院感染

13病区

67083、131730

无医院感染

9病区

76262

无医院感染

10病区

6799

插导尿管，已上报

7病区

120315

体温＞38℃未持续两天

5病区

130851

体温38.5℃，当天已下降

6病区

115287

体温39℃，注意观察

4病区

106393、131153

体温＞38℃未持续两天

3病区

125974

体温已下降

2病区

131328、119618

无医院感染

神经内

131947、132055

体温大于37℃，注意观察

心理六

122376

无医院感染

心理五

131684

无医院感染

心理二

60194

无医院感染

各科室对发热的患者隔离、治疗及时，防控措施执行到位。

在使用抗菌药物之前，只有一例进行了病原学送检；标本送检率低；未发现漏报现象。

三、持续性改进措施

1、加强督导检查的力度，定期或不定期到科室抽查访谈医务人员对医院感染的防控知识掌握情况，对技术性操作，采用一对一的方式进行指导检查。

2、重视培训考核的跟进：

除院感科组织的培训外，各科室都要有内部的培训计划；可通过不同形式：

晨会讲解、提问、现场抽查，对部分人员的单独指导等多种培训方式；要有跟进措施；不断强化，加强管理，院感防控知识掌握水平才能逐步提高。

3、与医务部协作，加强临床病原学标准送检率的督导和培训，逐步提高临床医师抗菌药物合理应用和微生物送检意识。

使病原学标本送检率符合标准。

4、加强医务人员职业暴露防护知识的培训，规范医务人员技术操作行为，科室配备必要的防护用品、医疗操作时减少人员的走动，病人不合作时及时取得他人的帮助，待病人病情稳定时才可进行。

防止意外暴露的产生。

本月共上报医院感染病例16例，医院感染发病率为1.17%。

其中上呼吸道感染8例，下呼吸道感染4例，泌尿道感染1例，皮肤软组织感染3例。

冬春季是呼吸道疾病的高发季节，加上病房内病人较多，人口密集，病房应严格落实各项消毒隔离制度，定时开窗通风，如发现呼吸道等感染性疾病患者应进行隔离，采取相应的防护措施，防止交叉感染。

2014年2月院感质量检查及分析

一、检查内容：

对各科室医院感染管理质量考核标准中的组织管理、环境管理、消毒隔离、医疗废物分类、收集等方面工作进行了督导检查，重点对医院感染管理核心制度的掌握进行了现场提问，并对重点部门和重点环节：

手术室、MECT治疗室、检验科、医疗废物暂存处、医院污水处理站等进行了专项检查。

二、检查情况：

（一）院感制度检查情况

根据工作需要和三甲评审要求，“全体员工应熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度与要求，并执行”，每病房抽查医疗、护理人员各2名进行了现场提问，以了解相关人员对院感核心制度掌握情况，抽查结果如图所示：

全院各临床科室共抽查58人，以科室为单位进行分析，由于抽查样本量较少，难免存在误差，以下结果虽不能完全代表科室全员掌握情况，但能可以作为每个科室掌握情况的一个参考。

从下图中可以看出掌握较好的科室有神经内科、1科、戒毒所，掌握相对较差的科室有外科、4科、2科，说明部分科室及医务人员重视程度不够，对院感知识掌握的不熟练、准备不充分。

（二）病房环境、消毒隔离检查情况

检查过程中存在的问题如下表所示，对一些突出的问题进行了现场拍照：

病区

检查结果

外科

医疗废物袋装的太满。

12病区

紫外线灯管有灰尘未及时擦拭。

9病区

手消毒剂未注明开启时间。

10病区

治疗盘陈旧，清洁不彻底，需更换。

7病区

紫外线灯管擦拭记录不全。

2病区

治疗室摆放物品凌乱不符合要求。

心理7病区

紫外线灯管擦拭记录不全。

心理6病区

医疗废物袋系的不规范，未贴封口贴。

心理3病区

利器盒封口贴类别错误，应为损伤性而不是感染性医疗废物。

心理4病区

手消毒剂未注明开启时间，治疗室内存放纸箱较多。

检验科

棉签无开启时间、工作人员采血时未戴口罩、帽子。

手术室

地面打扫不彻底，有灰尘和头发。

医疗废物暂存处

地面太脏未及时清理，地上有玻璃瓶、针管；垃圾桶摆放乱。

污水处理站

手卫生设施、防护用品配备不齐全、手消毒剂未注明开启时间。

心理4病房治疗室内堆放箱子

心理3病房利器盒封口贴医疗废物类别错误，应为损伤性而不是感染性

心理6病房医疗废物未贴封口贴

医疗废物暂存处地面太脏

三、存在的问题：

（一）部分医务人员对院感制度掌握不熟练、落实不到位，护理人员熟练程度明显优于医疗人员；

（二）个别科室治疗室环境卫生差，杂物多，物品摆放不整洁，紫外线灯管未按时擦拭，表面有灰尘，紫外线消毒登记本记录不全；

（三）治疗盘不清洁，手消毒液和棉签有未写开启时间；

（四）医疗废物未按要求进行封口，封口贴填写错误，

（五）医疗废物暂存处地面太脏。

四、整改措施：

（1）加强院感制度培训：

各科室严格执行院感科制定的院感制度落实计划，加强医院感染管理相关制度培训学习，并进行考核，保证学习效果。

（2）加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，正确分类处置，严密封装，及时交接转运。

医疗废物暂存处地面应每天用含氯消毒液进行湿式打扫。

（3）日常工作中加强责任心，应保持治疗室内清洁，治疗车、治疗盘用后及时清理和擦拭。

（4）院感小组成员认真履行其工作职责，做好科室院感知识培训、督导检查等工作并记录，对存在问题及时分析总结整改，持续提高院感质量。

（5）加强督导检查与科室自查，院感科将加大督导检查力度，保证院感防控措施落实到每个细节。

本月共上报医院感染病例9例，医院感染发病率为1.12%，其中上呼吸道感染2例，下呼吸道感染5例，胃肠道感染1例，泌尿道感染1例，感染部位主要集中在上、下呼吸道，与春季空气干燥、气温仍较低有关，已嘱病房注意开窗通风、做好消毒隔离各项工作，防止感染性疾病的蔓延。

2014年3月医院感染检查总结

（一）检查内容：

按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室及检验科、手术室、医疗废物暂存处等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、抗菌药物使用等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。

（二）检查情况：

1、病房环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作检查情况如下：

病房

检查结果

2病房

紫外线灯管擦拭记录不全，无终末消毒记录

1-3月院感培训无记录

5病房

治疗室东西太多，摆放乱。

11病房

碘伏瓶外面碘伏液、医疗桶外面脏

心理3病房

手消毒剂未注明开启时间

心理4病房

手消毒剂未注明开启时间、紫外线灯管擦拭记录不全，移动式紫外线灯管使用时间＞1000小时需更换

心理5病房

紫外线灯管擦拭记录不全（间隔时间超过7天）

心理6病房

棉签有一包过期，利器盒过满，手消有一瓶未写开启日期

心理7病房

紫外线消毒登记本填写不规范、院感培训记录不全

治疗室

手消过期，医疗废物登记不完善，医疗废物桶套黑色塑料袋。

神经内科

医疗废物交接登记本漏签名1处

检验科

环境卫生差、墙角灰尘多，手消毒液过期

手术室

卫生差，地面脏，手术间无菌柜内有灰尘，送、接消毒物品的容器洁、污未分开

戒毒所

紫外线终末消毒记录不规范

2、医院感染病例主动性监测情况

对封闭式病房进行院感病例抽查，重点对近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。

结果如下：

病房

病例检查结果

2病房

90354、123700不属于院感病例

3病房

693916、548342不属于院感病例

4病房

132919114277不属于院感病例

100337肺炎下呼吸道感染已上报

103112肺炎下呼吸道感染已上报

6病房

13276左氧氟沙星不属于院感病例

132760大叶性肺炎下呼吸道感染已上报

7病房

133638、97584不属于院感病例

8病房

124278、683777不属于院感病例

132676急性上呼吸道感染已上报

9病房

132795右腿皮肤感染属于皮肤软组织感染已上报

15070左小腿蜂窝组织炎属于皮肤软组织已上报

10病房

657026、T38.9℃头孢曲松、罗红霉素

11病房

114399、T39.2℃阿奇霉素，院感病例已上报

12病房

133107、T39℃不属于院感病例

13病房

694417477919不属于院感病例

心理6

133292不属于院感病例

目前大部分临床医生对医院感染诊断标准掌握程度有明显提高，院感病例基本能按时上报，但治疗性抗菌药物的标本送检量太少，下一步需要职能科室的督导检查。

3、院感制度、技术操作考核情况

（1）护理人员院感制度提问情况：

3月份在护理部和各病房护士长的大力支持下，对全院护理人员进行了院感核心制度的提问，提问总人次为787人次，由于评分存在一定的主观性，以下结果仅作为各科人员掌握情况的参考，通过提问发现全院大多数护理人员都能积极配合院感科的工作，认真准备和完成院感科安排的各项工作，个别人员掌握情况不好，有待加强，各病房提问结果优秀人数所占比例见下图所示：

（2）医疗人员院感制度提问情况：

本月院感质量检查过程中对医疗人员院感核心制度的掌握情况进行了现场提问，通过提问发现部分科室及人员对院感制度掌握不够熟练，封闭病房掌握情况不如开放病房，从整体上看医疗人员掌握情况比护理人员掌握的低，在日常工作中科主任应进一步加强督导检查，将各项工作落实到位。

各科提问具体情况见下表：

（3）技术操作考核情况：

3月下旬对全院护理人员防护用品使用进行了技能考核，主要对工作中常用的一次性口罩、外科无菌手套进行了考核，通过此次考核使工作人员能够正确使用防护用品、加强无菌观念和防护意识，防护用品的正确使用既是对医务人员自身的一种保护也是对病人的保护，避免了交叉感染和医源性感染的发生。

（三）存在的问题：

1、紫外线消毒登记本记录不完善，未定期进行擦拭消毒；

2、速干手消毒剂、棉签仍有未写开启日期或过期的现象；

3、医疗废物交接登记不完善；

4、医院感染培训记录不及时或内容太少；

5、部分医疗人员院感制度掌握情况不好；

6、手术室环境卫生差，无菌观念不强。

（四）整改措施：

1、近期将召开护士长例会，重点强调紫外线消毒登记问题，统一按要求规范填写；

2、日常工作中科主任、护士长及院感小组人员要加强科室院感工作督导检查，使各项院感工作落实到实处；

3、医疗废物交接严格双签字，医疗废物盛装不可过满，不应超过容器的3∕4；

4、及时配备洗手液、干手纸等洗手设施，严禁洗手液兑水现象的发生；

5、针对医疗人员院感制度掌握不好的情况，科主任及医疗小组长要加强督导检查，可以利用早会进行科内提问；

6、院感业务培训记录本应及时填写，重要内容及知识点要有记录，不可只写大标题；

7、手术室医务人员应严格执行消毒隔离制度，地面保持清洁，每周彻底大扫除；加强无菌观念，对送、接消毒无菌物品的容器，严格执行“洁、污”分开的原则，对送、接工作中存在的问题要及时反映，协调解决。

本月共上报医院感染病例7例，其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染3例、皮肤软组织感染2例，医院感染率为0.57%。

2014年4月医院感染检查总结

（一）检查内容：

本月对全院所有临床科室及检验科、MECT、手术室、医疗废物回收站、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、医疗废物、医院感染病例、紫外线灯管理等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。

（二）检查情况：

1、病房环境、消毒隔离、院感培训、紫外线灯登记、医疗废物等工作检查情况如下：

病区

存在问题

2病区

医疗废物袋及利器盒过满；培训资料及记录不完善；

3病区

利器盒过满；培训记录个别人员记得不及时，

5病区

紫外线灯擦拭间隔时间错误，部分人员培训记录不及时，少量药物性废物混入生活垃圾，

10病区

院感培训未按计划完成

12病区

床单元终末消毒紫外线灯照射时间未累加

13病区

治疗室分区不合理，洁、污未分开，治疗桌内物品排放不整齐

心理7病区

医疗废物袋装太满；紫外线灯照射累计时间大于1000小时，未有更换记录。

心理5病区

培训未按计划完成；紫外线灯照射累计时间大于1000小时，未有更换记录。

心理4病区

棉棒未注明开启时间；紫外线灯未及时更换。

MECT室

棉签开启日期＞24h

门诊治疗室

院感培训资料不齐全，利器盒放在了治疗桌上

儿少精神科

院感培训记录不及时，医疗人员院感制度掌握不熟练

老年精神科

床单元终末消毒紫外线灯照射时间未累加

检验科

地面及医疗垃圾桶外有灰尘

医疗废物

回收站

紫外线登记记录不规范；手卫生设施配备不齐全。

2、医院感染病例主动性监测情况

对所有病房现运行病历进行了抽查，共抽查49份病例；重点对近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。

结果如下：

病区

抽查病历住院号

2病区

133588外伤后服用头孢氨苄胶囊；106053

3病区

133589上呼吸道感染用头孢；121095普通感冒用头孢

4病区

73539院感病例已上报、93175、72081

5病区

59093T38.3℃属于院感病例已上报、134316

6病区

7364、134019

7病区

134030院感病例已上报、88307、134020

8病区

133021、116504

9病区

63859、126745院感病例已上报、132845、133649

10病区

133528、122838

12病区

76962、60314

13病区

19732、39152院感病例已上报

心理2

134326、133783

心理3

132929、132243

心理4

83234、132536

心理5

134352、134175

心理6

132176、93477

心理7

125005、92152

神经内

133651、133989

合并症

134237腹泻T37.2℃用氟哌酸；133159、134180、134152

戒毒所

202064、203748、203752

内科

134180、134152

自4月1日—4月23日全院共上报医院感染病例7例，出院病人总数为974人，本月医院感染发生率为0.72%,其中4例为皮肤软组织感染，感染率为0.42%；2例为下呼吸道感染感染率为0.21%；1例为泌尿道感染、感染率为0.10%；临床医生掌握医院感染诊断标准的熟练程度明显提高，医院感染病例上报意识明显增强，漏报和迟报现象明显减少；但治疗性抗菌药物的标本送检量太少，下一步需要各相关科室督导。

医院感染病例感染部位分布如下：

3.院感核心制度掌握情况

对所有医护人员院感核心制度的掌握情况进行了现场提问，通过提问发现部分科室及人员对院感制度掌握不够熟练，封闭病房掌握情况不如开放病房，从整体上看医疗人员熟练程度明显比护理人员的低。

值得表扬的是：

5病区张潇、7病区高远、11病区马会、儿少科于文平、心理六病区赵高峰、冯俊慧等医生对院感核心制度掌握的较熟练、全面，对院感工作的重视程度也比较高。

希望科主任、感控医生要以身作则，带头学习医院感染的相关制度和规范，并在临床工作中落实到位。

4、各项登记记录检查

按照标准要求临床科室需要留存的登记记录有以下内容：

含氯消毒剂配制和浓度监测、紫外线灯消毒累计监测、医院感染病例上报登记、多重耐药菌登记、传染病上报登记、医疗废物交接登记和医院感染知识培训记录等。

总体来讲，大部分科室能及时记录，且内容详细，数据客观真实；其中院感病例、多重耐药菌和传染病的登记记录一定要与医院感染管理科的登记资料一致。

（三）存在的问题：

1、紫外线灯照射累计时间为1000小时，更换时无更换记录；

2、速干手消毒剂、棉签仍有未写开启日期或过期的现象；

3、医疗废物交接登记记录不全；

4、医院感染培训记录不及时或内容太少；

5、部分医疗人员院感制度掌握情况不好。

（四）整改措施：

1、院感科统一制定紫外线更换标准：

紫外线灯照射累计时间1000小时，要及时更换，并有更换记录和更换人签名；更换新灯管后累计时间要从1小时开始；

2、日常工作中科主任、护士长及院感小组人员要以身作则，严格执行医院感染管理规范和要求，真正使医院感染管理的各项工作落实到实处；

3、医疗废物交接严格双签字，医疗废物盛装不可过满，不应超过容器的3∕4；记录内容要全面：

种类、重量、交接时间等；

4、针对医疗人员院感制度掌握不熟练情况，医院感染科把制度的知识点提取出以便于识记，科主任及医疗小组长要加强督导检查，可以利用早会进行科内提问；

5、院感业务培训记录本应及时填写，主要内容及知识点要有记录。

2014年5月医院感染检查总结

（一）检查内容：

按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室及检验科、戒毒所、手术室、MECT室、医疗废物暂存处、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、病原学标本送检情况等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。

（二）检查情况：

1、病房环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作检查，检查中发现各临床科室组织制度健全，治疗室及病房环境清洁，医院感染知识培训及时资料齐全，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物分类正确，但由于工作繁忙或责任心欠缺仍存在一些不足之处，存在的问题见下表：

科室

病房

存在的问题

一科

2病房

个别人员院感培训记录不及时

3病房

紫外线灯擦拭消毒漏登记一次

心理2

压脉带浸泡时间过长

二科

4病房

个别人员院感培训记录不及时

5病房

紫外线灯擦拭消毒漏登记一次，个别人员院感培训记录不及时

心理3

速干手消毒剂有一瓶过期

三科

6病区

压脉带浸泡时间过长

7病区

个别人员医院感染培训记录不及时

心理4

个别人员培训记录不及时，紫外线灯管擦拭消毒漏登记一次

四科

8病区

擦手纸用完未及时补充

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