基本外科之胃肠疾病疑难病例解析.docx

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基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

基本外科之胃肠疾病疑难病例解析

病例讨论学习的意义

一、病例讨论的重要意义

（一）树立主治管理病人的规范

通过病例讨论，树立主治管理病人的一些规范，从以下几方面着手。

1.提高书写病例规范采集病史完整

必须提高书写病历规范，采集完整病史。

只有掌握具体病情，才能综合分析作出明确正确诊断。

定出相应的治疗措施。

目前在临床采集病史、书写病历当中存在着不少问题，首先，有相当一部分大夫不愿细致地去询问病史，在写病历时，简单地抄写、转抄，甚至复制病历。

这样一来，不仅病历书写质量不高，还不能反映出病人之间的个体差异及病人具体病情。

不能及时地记录分析病情的变化及讨论，给处理、诊治病人带来麻烦。

达不到理想结果。

2.改变与病人接触少相互沟通少的现象

在收集病史、书写病例当中，缺少跟病人相互沟通的现象，跟病人沟通很少。

得不到他们的理解和信任，也不能进一步了解病情及病人的心理变化。

另外在跟病人沟通当中，缺少细致的病情观察，影响诊治。

应在床旁接触病人，提倡24小时护士制，随时了解病人情况，跟大夫相互沟通，有问题、随时汇报、讨论。

事实证明好多正确诊断是在观察中发现的，比如说下面要说的肠瘘就通过病人观察伤口时发现的。

3.改变病例讨论的现状不能流于形式

过去临床讨论病例时有时流于形式，主要表现在为了讨论而讨论，为了完成任务，结果效果很差。

在讨论中缺少分析，讨论深度不够，缺少权威性的总结。

限于完成日常工作，如死亡病例讨论等，没深度，没总结教训。

另外病例讨论前缺少充分准备。

没充分准备，就达不到要求，讨论也不能继续深入。

要做好讨论前的准确，就必须反复核对病例，核实有关资料，特别是一些特殊检查，查阅文献，或者去找老病例来进行分析。

4.病例讨论的要求

病例讨论一般有三种形式，一是床旁，二是小会议范围内的讨论。

还有大规模的大会议厅的讨论。

不管哪种形式，讨论中应该有一个主持人最后总结。

讨论时不能轻易否定别人的意见，因为往往少数人的意见也许是正确的，这在临床讨论当中经常发现。

讨论后从实践中验证再总结，也就是通过随访来判断诊断处理是否正确。

（二）提高医疗质量培养新生医务人员

通过病例讨论，提高医疗质量培养新生医务人员。

因为书本知识和临床实际是相互关联的，理论指导实践，实践反过来再丰富理论。

要想把书本知识跟临床实际结合起来，唯一的方法就是病例讨论。

每一个病例就是一个很好的教材，医生离不开病人，病人是具体生动教材。

从实际中不断学习、不断提高，从而得出真知，即提高临床经验。

把实践当中的好多知识要随时记录下来作为积累。

病例讨论还能进一步剖析疑难问题，从而提高医疗诊治，培养了新生医务人员。

（三）从日常工作中积累和整理重要资料

通过病例讨论可以从日常工作中积累和整理重要资料。

临床资料的积累方法有：

用小本子记，它的作用很大，可以随时查阅对照临床过去所发现、所产生、所看到的一些情况，按照这些情况总结经验，随时在临床上应用；积累的这些资料要分类保存，分类保存后可以相应快速的去查阅。

通过这些积累资料，可以帮助或推动病例讨论，在教学方面也有很大用途。

对今后在临床和议论当中遇到的问题，可以从积累资料中找答案，从而提高教学效果。

有积累资料了，还能总结分析再提高，用于临床讨论学习。

（四）增进对疑难病例的诊断思维

通过病例讨论能够增进对疑难病例的诊断思维。

什么叫疑难病例？

就是不易确定诊断、不易治疗处理的病例。

造成疑难病例原因大概有三个方面：

一是真正疑难病例。

这种病人比较早期，以少见的症状形式出现，好多病集中在一起。

二是相对疑难病例，就是临床经验不足，病史不全而引起的。

三是人为疑难病例，就是初步检查，有一些医源性药物引起的一些症状，还有的伪造病史。

如何通过病例讨论来增进对疑难病的诊断思维呢？

诊断思维的前提和要求是：

资料完整，具体问题具体分析，抓住主要病情，有病理生理知识，具备多种检查方法。

疑难病的诊断思维大概的程序，首先要考虑常见病，然后诊断是原发还是继发，恶性还是良性，分清是功能性还是器质性，还有不能忽视阴性的检查，不要孤立看一项的异常。

不能放过任何细微的异常。

如何提高疑难病的诊断能力？

主要从三方面，多实践。

就是在临床中工作，多看病人，多参加抢救治疗。

学习新知识，比如现在化疗的进展，抗感染的新药，这些都是临床上很有用的新知识。

还要注意新诊断技术的开展，像胃肠外科、影像学等，我们应及时学习、进一步加强在临床的应用。

（五）病例的讨论是医学讨论是为了进一步服务于病人

病例讨论是医学讨论，是为了进一步服务于病人的一个学习过程。

因为医学发展来自于医学的理论和实践的结合，从治疗失败的教训再提高，进一步服务于病人。

在讨论中把个人的讨论意见集中统一分析，每个人的意见都没有法律效应，就只是学习而以，是学习过程。

医学病例讨论应该实事求是，不受医疗环境的影响。

二、病例分析

（一）病例情况：

直肠癌术后吻合口漏

患者女性，78岁，因间断腹泻5个月，纤维肠镜检查发现距肛门5cm直肠左侧肿物，肠腔狭窄，形成不全肠梗阻，活检证实为低位直肠腺癌，住入外科。

肠道术前复查及术前准备后，在全麻下行直肠癌前切除、吻合器吻合，手术顺利，骶前放置橡胶引流管1条自左下腹壁引出。

病理检查：

直肠中分化腺癌，侵犯浆膜层，双侧端未见癌，淋巴结未见转移。

术后第12天发现腹腔引流液颜色灰暗，混有气体，怀疑吻合口漏形成；化验白蛋白21g/L。

加强营养支持，调整PN治疗，术后15天突发寒战，高热，最高达41.5摄氏度，腹腔引流液黄色、清亮、量少。

（二）症状考虑

输液反应或者菌血症。

暂停输液，并行血液，PN液、痰、尿、腹腔引流液的细菌及真菌培养。

血培养及盆腔引流检出细菌生长，考虑存在导管热，拔除中心静脉导管，留置PICC。

术后第19天，增加肠内营养，因长期应用抗生素，细菌对包括“万古霉素”及亚胺培养/西拉司丁（泰能）”在内的各种抗生素耐药，并出现真菌感染。

术后第26天出现左下肢静脉血栓，应用肝素等治疗缓解。

术后49天，在局麻及强化麻醉下行横结肠造口术，8天后造口拆线，愈合良好，排便正常，直肠漏逐渐愈合。

（三）病例讨论

首先吻合口漏是胃肠道手术后的严重并发症。

直肠癌前切除术后吻合口漏的发生率为2.5%～20%。

吻合口漏发生的原因：

①多因年老体衰，全身情况差，往往合并贫血、低蛋白血症，糖尿病，如果术前接受放疗、化疗，则愈合能力更差。

②术中肠管游离不够，吻合口张力过大。

③肠管游离过长，边缘血管结扎过多，影响了吻合口局部的血运。

④使用吻合器低位吻合时，吻合器与肠管直径不匹配，吻合口两端夹杂过厚的脂肪组织，压榨程度不足，推出吻合器时角度或力量不当等。

⑤吻合口周围引流不畅，形成积液甚至积脓，造成吻合口感染、吻合口瘘。

⑥女性直肠前壁的肿瘤与阴道后壁粘连或侵犯，术中阴道壁损伤不易被发现和及时修补。

⑦术前肠道准备不足，特别是和合并肠梗阻时，梗阻近段积存了大量肠内容物和细菌，吻合创面污染。

吻合口漏的预防：

①术前进行全面评估，特别注意积极改善全身营养状况，纠正贫血、低蛋白血症，积极处理存在的糖尿病、高血压、心脑血管疾病，尽可能将这些疾病调整到比较好的状态，为手术创造良好条件。

②虽然目前对是否进行术前机械性肠道准备有不同看法，但多数外科医生仍主张术前给予少渣饮食，应用缓泻药物，口服抗生素，这样起码可以减少术中污染，便于操作，也期望有助于减轻吻合口内的张力、减少吻合口漏的发生。

③术中游离切除肿瘤时，首先要保证肿瘤切除彻底，不要为保留肛门而影响游离范围。

吻合口两端、特别是近端的肠管不要游离过短，以致吻合后局部张力太大；也不要游离过长，过光，影响部位肠管的血供。

理想的吻合口必须具备良好的血运，无张力、无粪便，不夹带脂肪、异物和缺血组织。

吻合完成后，应使近端肠管处于自然松弛状态，无张力，色泽正常。

④选用型号合适的吻合器，熟练掌握吻合器操作技术。

⑤骶前放置有效的引流管，既能引流盆底创面渗液，渗血，也便于及时发现吻合口漏，一旦发生吻合口漏时，也能有效的冲洗，避免盆腔脓肿形成。

引流管必须保持通畅，引流不畅可能导致吻合口周围积液、积血，继而发生盆腔感染，出现吻合口瘘。

⑥术中细心操作，避免副损伤。

男性患者盆骨较狭小，操作困难，容易出现游离不太够的情况。

女性患者腹膜反折以下的直肠前臂与阴道后壁相连，分离直肠阴道隔时容易直接损伤阴道壁或造成血运障碍，吻合时容易将阴道后壁加入其中。

对女性直肠癌患者术前应常规请妇科会诊和阴道准备。

早期发现吻合口漏：

保肛术后的吻合口漏一般位于盆底腹膜外，临床表现为持续性发热，白细胞升高，一般无明显的腹膜刺激征。

在排除肺部感染、伤口感染后，应注意吻合口漏的可能。

当引流液内出现浑浊的液体时，也提示吻合口漏可能。

此时如果轻柔地做肛诊，可能会触摸到破口，或触到引流管，指套常染有脓血。

吻合口漏的治疗：

①禁食、胃肠减压，以减少胃肠内容物继续进入盆底或腹腔，同时加强肠外营养支持治疗。

②通过持续、有效的冲洗，如果局部炎症得到控制，瘘口多可自行愈合。

③根据药敏实验，全身使用抗生素，但是注意耐药的产生及出现真菌感染。

④手术治疗。

对于腹膜刺激征，全身中毒症状严重，营养状况差，瘘口较大，非手术治疗一个月无效，预计无法自愈者，应果断行近端结肠造口术，尽早恢复肠内营养，促进瘘口的愈合。

（四）对当前病例点评

直肠癌前切除术（Dixon术）后吻合口漏的发生率较高，吻合口漏常常发生在术后第3～10天，本例发生在术后第12天，首先是从引流液颜色异常并混有气体发现的，引流管成为观察吻合口漏的窗口。

但是吻合口漏的发生和引流放置时间较长有无关系，是否因引流管对吻合口压迫，导致局部缺血，有待研究。

直肠癌切除术后的短时间内，势必会有负氮平衡、低蛋白血症，本例在出现吻合口漏的当天化验白蛋白仅21g/L，低蛋白血症无疑与吻合口漏的发生有关，也与吻合口漏49天不能自愈有关。

因此围手术期的营养状态关系到手术的成败，必须予以重视。

除了静脉输液补充肠外营养外，适时地给予肠内营养非常重要。

本例在治疗过程中出现了对包括不太常用的“万古霉素”、“亚胺培南/西拉司丁（泰能）”在内的几乎所有抗生素耐药，并出现了真菌感染。

这种现象在危重患者身上屡有发生，处理起来颇为辣手。

应根据具体病情，科学合理地选用抗菌药物，防止在处理感染时一味地升级使用抗生素。

在使用较强的抗生素5天左右，就应该及时做细菌培养与真菌培养。

特别要警惕继发真菌感染，必要时可以同时加用抗真菌药物培养。

吻合口漏发生之后，医生，患者及患者家属均希望能够自行愈合，但自愈机会多大，需要多长时间才能自愈，都因人而异，很难确定，面对这种复杂的局面，需要很大勇气，才能下定决心，果断二次手术，做近端结肠造口。

结肠造口是一种行之有效、对患者有利的简单手术，可以在局麻下完成。

虽然有的学者主张在直肠癌前切除术中做预防性的结肠造口，但多数外科医生并不喜欢采用。

因此，术者应在术前或吻合口漏发生之时，告知患者及其家属可能需要做结肠造口，并在征得同意后及时施行。

肠梗阻病例讨论

一、病例1胆囊切除术后肠梗阻、心肌梗死

患者男性，76岁，30天前因突发腹痛伴高热，就诊于某医院，以胆石症、急性胆管炎开腹行胆囊切除、胆总管探查术，术后曾行2次T形管造影，但未拔管。

带T形管出院半个月后，患者出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降。

入院3天前上述症状加重，并伴间断性腹痛，未伴发热，口服“多潘立酮”（吗丁啉）等无效，急诊住进消化内科，入院后除当天发热37.3摄氏度以外，体温正常，有排气，间断排便。

（一）内科诊治

既往史：

冠心病20年，心肌梗死1年，慢性支气管炎20年，实验室检查，白细胞6.0x109/L，中性粒细胞0.80，血红蛋白128g/L，血小板156x109/L，血清乳酸脱氢酶（LDH）164U/L，血清a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）232U/L，白蛋白（ALB）28g/L,癌胚抗原（CEA）9.3ug/L，尿常规正常。

内科诊断：

①胆囊切除术后胃肠功能紊乱（不全肠梗阻待除外）②冠状动脉硬化性心脏病；③陈旧性心肌梗死；④房性期前收缩；⑤完全性右束支传导阻滞；⑥肺部感染。

给予输液及对症治疗。

（二）外科诊治

6天后，病情好转，转回外科。

行上消化道造影提示慢性胃炎，拔除T形管，住院3天出院，出院2天后，患者呕吐加重，伴阵发性腹痛，四五天未排便，未伴发热。

按呕吐原因待查、冠心病、慢性支气管炎，再次住入内科。

（三）再次入院内科诊治

入院时体格检查：

体温37摄氏度，心率110/min，呼吸22/min，血压135/75mmHg，无力体型，轮椅推入病房，神清语利，查体合作。

全身皮肤及黏膜未见明显黄染。

浅表淋巴结未触及肿大。

腹部未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉怒张，切口愈合好；中上腹、右下腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性；肠鸣音2/min。

给予输液和对症治疗5天后，外科会诊。

（四）外科诊治

体格检查:

体温36.8摄氏度，心率94/min,呼吸20/min，血压95/52mmHg，痛苦面容，精神合作，腹部膨隆，右侧边缘下切口愈合好，未见胃肠型及蠕动波，叩诊高度鼓音，肠鸣亢进。

肛诊直肠内空虚。

诊为急性肠梗阻，转入外科病房。

X线检查：

右侧肺尖多发斑点状硬结及纤维条索。

心影成主动脉型，心尖向左下延伸，心胸比增大。

右侧脐区及下腹部可见数个液平面，小肠及结肠内大量充气。

外科给予胃肠减压，输液、肛管排气等非手术治疗3天，腹胀、腹痛始终无明显缓解，反加重。

心电图：

偶发性、室上性期前收缩，间壁心肌梗死，完全性右束支传导阻滞。

心脏超声：

左房增大，间前隔中间段及心尖部全部4个节段运动明显减低，近乎消失。

余未见明显节段性室壁运动异常，主动脉内径不增宽，主搏波波幅减低，重搏波消失，各瓣膜不增厚，弹性好，启闭活动自如，二尖瓣前向血流为单峰。

实验室检查：

肌钙蛋白T（TnT）0.45ug/L，升高。

心内科诊断：

冠心病、陈旧性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死。

腹部B超：

肝脏体积增大，形态饱满，左叶内可探及多个低回声，较大者约3.7cmX2.9cm，肝实质回声高，血管纹理不清晰；肝门部可探及2.3cmX1.2cm肿大淋巴结；左肾内可探及直径2.8cm无回声区；剑突下偏左可探及4.0cmX3cm低回声团块，腹腔可探及游离液性暗区。

CT：

肝脏下缘水平横结肠部位有软组织肿块，5cmX3cm，CT值约35HU，肿块以远结肠未见气体；小肠广泛扩张，多个液平。

双侧胸腔积液。

因患者腹痛、腹胀明显加重，并出现水、电解质紊乱。

非手术治疗8天后，化验TnT<0.05ug/L，略有好转。

经心内科、ICU麻醉科等多科会诊后认为肠梗阻非手术治疗无效，具有手术指征；

但又非ST段抬高型急性心肌梗死，属于手术禁忌证，手术风险很大。

权衡利弊，并征得患者及家属同意后，在心电监护、全麻下急诊行简单的盲肠造瘘术。

术中见腹腔内有浅黄色中等量腹水，肠管高度扩张，充血水肿，尚未发生坏疽，行开放式盲肠造口。

手术顺利。

术后入重症监护室治疗，1天后脱离呼吸机，心脏功能改善，随后发生肺部细菌及真菌感染、盲肠造口处感染、低蛋白血症等，积极治疗后好转，恢复半流饮食。

术后第15天突然出现呼吸循环骤停，抢救无效。

（五）讨论

这个病例比较复杂，因为合并很多其他疾病。

1、胆结石与结肠癌的关系

有人认为，胆囊切除术后可能发生结肠癌，不过病程较长，发生率也不高。

但在临床实践中，胆结石与结肠癌同时或差不多先后发现者并不多见，究竟两种疾病之间有无因果关系，还是这两种疾病具有共同的发病基础，还有待进一步研究探讨。

对于临床所遇到的胆结石患者或结肠癌的患者应全面检查，有特殊症状而术前未查清时，术中要特别注意有无另一种疾病存在。

2、急性心肌梗死与急诊手术的关系

一般来讲，急性心肌梗死是手术禁忌证，陈旧性心肌梗死最好也在半年后再考虑做手术。

但像本例一样急性心肌梗死伴有外科急腹症，是一个严重的挑战。

遇到这种情况时，必须强调多学科合作，全面、审慎地评价全身状况，特别是心脏疾病与外科急诊的情况，做出恰当的评估和明智的选择，既能让患者收益，也能在万一情况发生时从容应对。

3、该病人的情况

本病为76岁的老人，因突发腹痛伴高热，以胆石症、急性胆管炎行胆囊切除、胆总管探查术，手术适应证是适当的。

但术后第37天出现间断性恶心，呕吐非血性胃内容物，食欲下降，当时术后46天后复查，做了上消化道造影，未见异常。

本例第一次胆囊切除术后3个月左右的时间内，多家医院随诊，出现腹胀、腹痛加重，肠梗阻症状明显引起注意，当出现症状时，首先将症状与手术联系起来分析，是否有手术并发症的可能。

如症状持续存在，必须进行仔细，全面的检查，准确做出诊断与鉴别诊断。

要注意老年学科，注意水电平衡。

在这里特别提醒，现在老年人越来越多，老年学科有一定特点，老年人对疾病的反应、对症状的叙述比年轻人、中年人要差，所以很多病人在没有症状的前提下发现肿瘤。

有很多名人在开会的时候，提出胃不舒服，一查是晚期胃癌。

有的病人说肚子痛，一查是晚期结肠癌。

这种情况在临床中常常遇到，所以对老年人要全面评估。

二、病例2小肠类癌致肠梗阻、术后肠瘘

患者男性，80岁，3天前无明显诱因出现腹痛、腹胀，停止肛门排气、排便，腹痛呈阵发性痛，以上腹部为重，痛无放射，伴恶心，无呕吐，未伴发热、寒战、黄疸，未伴胃灼热、反酸。

平素大便规律，未伴脓血。

发病以来食欲、睡眠差，小便无异常。

（一）查体与检查

1.体格检查：

体温37摄氏度，心率70/min，呼吸17/min血压160/90mmHg，消瘦体型，急性面容，自动体位，神清语利，查体合作。

全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹部柔软，肝脾肋下未触及，上腹及右上腹部压痛，无反跳痛或肌紧张，Murphy征（—）。

叩诊全腹鼓音，移动性浊音阴性，肝、脾、肾区无扣痛。

听诊肠鸣音2/min，未闻及气过水音及金属音。

实验室检查：

白细胞5.0x109/L，中性粒细胞0.8，血红细胞145g/L，血小板172x109/L，血钾4.43mmol/L，血钠136.8mmol/L，血氯100mmol/L，白蛋白38g/L，便常规白细胞6-8，隐血（+）。

2.X线检查：

心肺隔未见异常。

中上腹部可见多个气液平面。

初步诊断：

急性肠梗阻。

给予输液、胃肠减压等非手术治疗。

胃管内注入泛葡影胺后观察24小时，造影剂到达结肠，但仍可见液平。

红细胞沉降率13mm/h，结核抗体（+）。

3.钡灌肠造影：

造影剂到达回盲部，但始终未见通过回盲瓣，降结肠、乙状结肠冗长。

4.纤维结肠镜检查：

进镜120cm，未见异物。

5.B超：

肝脏大小形状正常，内部回声增强，后方无衰减，血管纹理清晰。

胆囊约6.3cmx3.1cm，壁模糊，透声好。

肝外胆管0.5cm。

胰腺大小正常，肝后方可探及不匀质低回声区，3.0cmx3.0cmx3.0cm边界欠清、欠规则，未见明显血流信号。

（二）治疗

1.非手术治疗

小肠内可见大气液平面，小肠扩张，结肠无扩张。

经过非手术治疗14天，虽有间断排气，但仍感腹胀，中上腹部轻度疼痛，无腹膜刺激征，体温正常。

2.剖腹探查

怀疑腹腔内肿瘤或结肠所致肠梗阻。

逐在全麻下行剖腹探查。

术中未见腹水，距离Treitz韧带270cm处小肠环形挛缩，近端肠管扩张、水肿，其对应的系膜部位可见白色小结节，最大约1.5cm，结节与小肠系膜血管粘连致密、难以解剖。

行肠减压后，将环形狭窄两端30cm处的小肠侧-侧吻合。

切取空肠起始部浆膜白色结节送病检；浆膜淋巴管扩张，囊肿形成。

（三）术后

术后第3天，肛门排气，但出现频繁腹泻。

体温37.9摄氏度，腹软无压痛。

化验大便未见红细胞、白细胞，未见真菌。

术后第5天，出现右下腹疼痛，局部压痛，肠鸣音亢进，体温37.8摄氏度，考虑术后粘连性肠梗阻。

术后第6天，发热39.2摄氏度，急查血白细胞6.6x109/L，中性粒细胞0.874，尿常规（—）。

腹部X线片：

膈下游离气体，中下腹部多个气液平面，诊为“肠梗阻”术后第7天腹胀加重，全腹压痛，肠鸣减弱；约5小时后，夜间切口下段裂开，引流出深黄色渗液900ml。

术后第8天，经胃管注入亚甲蓝，证实肠瘘发生。

（四）再次手术探查

当即经原切口手术探查，发现原吻合有2-3cm裂隙，肠液活动性漏出，局部肠管水肿、布有脓苔。

于此漏口附近和盆腔分别放置引流管，另外截口引出体外。

原切口预置减张缝线，下段伤口开放。

（五）二次术后

腹腔引流肠瘘液1600-2000ml/d。

给予积极抗感染与肠外、肠内营养支持治疗。

二次手术后第5天进全流食，第23天进半流食，第43天进普食。

二次手术后第30天，小肠瘘口缩小至0.1cm，成为唇状瘘。

二次手术后第50天左右，瘘口右侧腹壁可见阵发性隆起肠型，提示此处仍有不全肠梗阻。

二次术后4个月患者体力及营养改善，在全麻下行第3次手术探查。

经原切口梭形切开进腹。

腹腔内广泛、致密粘连成团，粘连团块相应的系膜淋巴结肿大、融合，而且与血管粘连密切。

松解粘连后寻及Treitz韧带，由Treitz韧带尽量向下游离小肠，直到粘连团块处，将其切除，当时未送冰冻病理，小肠断端与末端回肠端-端吻合。

术后病理学检查：

小肠类癌，癌组织浸润肠壁全层，伴有淋巴结转移（2/6）。

皮肤切缘组织可见癌。

第3次术后第40天复查，B超提示胆囊4.9cmx2.7cm，底部可探及2cm稍强回声堆积，声影不明显，移动差。

CT示吻合口处小肠壁增厚，可见小肠气液平面小肠不扩张。

诊断胆结石，是疑小肠不全梗阻。

术后长期腹泻达2个多月，多次化验粪便未见明显异常，曾考虑为功能性腹泻，后对症治疗后一般情况好转。

（六）讨论

小肠类癌临床非常少见。

其发病缓慢而隐匿，早期无明显症状，临床诊断较困难。

小肠类癌以回肠多见，占80%左右，有的病灶成多中心生长。

组织学上瘤细胞呈巢状，条索状或腺管状排列，似癌的形态。

嗜银染色和亲银染色可见瘤细胞胞浆内嗜银颗粒大而不规整，嗜银反应及亲银反应均阳性。

小肠类癌组织中可由多种具有不同分泌功能的细胞组成，产生多种肽类激素如5-羟色胺、胃泌素、胰多肽、生长抑素、胰高血糖素等。

对不明原因的消化道出血、贫血、反复发作的腹痛，应考虑本病可能，并进一步进行24小时尿5-羟吲哚乙酸测定，如>30mg/d时有重要意义；>50mg/d时，可确定性诊断。

选择性肠系膜上动脉造影，可显示血供丰富的肿瘤大小、出血情况及病灶数量。

小肠镜检查可直接发现小肠肿块或出血，并取活检。

B超、CT、MRI检查有助于发现类癌肿块及相对较常见的肝脏转移灶。

伴有皮肤潮红、腹泻、喘息、右心瓣膜病、糙皮病等类癌综合征的症状时，更应警惕类癌综合征，但临床见到很少。

类癌综合征的出现，往往提示类癌有扩散。

“类癌危象”是类癌综合征最严重的并发症，表现为顽固性的低血压，严重的腹泻，心动过速，持续而弥漫的皮肤潮红，最后可致昏迷。

小肠类癌的治疗以手术切除为首选。

小肠类癌恶性度较高，局部淋巴结转