医院感染管理手册重症科修订版.docx

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医院感染管理手册重症科修订版

重庆市红十字会医院

（江北区人民医院）

感染管理工作手册

科室：

重症医学科

年度：

2016年

（资料至少保存3年）

填写说明

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：

组长（科主任）：

邓清军

副组长（护士长）：

罗洪清

成员：

感控医生：

唐红军感控护士：

李玲

二、科室2016年医院感染管理工作计划

重症医学科为医院感染管理的重点科室，为规范科内医院感染管理工作，特制订感染控制工作计划：

一、制订医院感染三级网络架构，科内成立感染管理小组，各成员职责、分工明确，加强对科内院感重点环节的督查，提出改进措施。

二、严格落实手卫生制度。

去年我科医护人员手卫生执行率较高，但正确率较差，今年科内会加强对手卫生知识的相关培训，并加强督查，提高医护人员洗手正确率。

三、继续配合院感科做好三管的目标性监测，拟定监测方案，严格按方案规定落实，做好数据统计、分析，提出整改措施。

四、每月科内召开院感质量分析会，对当月存在的问题进行梳理，提出讨论并拟定改进措施，积极整改，督促落实整改情况。

五、加强对多重耐药菌的管理。

合理使用抗生素，医生需根据患者培养耐药谱结果，选择合适的抗生素，严格执行特殊、限制级抗生素的使用规定，达到科室目标值。

六、加强全科医护人员包括护工的培训，提高院感意识。

七、加强对医疗废物的规范管理，每天交接、称重并签字，实行医疗垃圾双人进行打包，避免医疗垃圾流失。

八、严格按照规范进行环境卫生学检测，每季度对消毒、灭菌剂进行培养；每月对室内空气环境进行培养；每季度进行物表的培养；每半年进行紫外线灯管的监测，并保证监测结果合格。

三、科室医院感染控制制度

重症医学科医院医院感染管理小组在医院感染管理委员会和医院感染管理科的领导下开展工作。

科室医院感染管理小组由科主任郑超任组长，成员由护士长罗洪清，住院医师乔陈财，主管护师马江容组成。

医院感染管理小组定期对科室工作人员进行院感知识的培训，采取各种措施有效预防和控制科室医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。

重症医学科院感管理小组的工作职责包括：

1.负责重症医学科医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2.对科室医院感染病例及感染环节进行有针对性的目标性监测，采取有效措施，降低医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3.掌握抗感染药物临床合理应用原则，监督检查科室抗感染药物合理使用情况。

4.每月组织一次科室医院感染管理防控知识培训。

5.督促科室人员执行无菌操作规范、手卫生和消毒隔离，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

6.制订科室医院感染防控知识培训年度计划，并组织实施，有记录。

7.进行“三管感染”目标监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率。

8.做好对保洁人员、探视者的卫生学管理。

9.对本科的空气、物表、医务人员手，消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。

10.按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

11.定期检查院感防控措施落实情况（至少每月一次），对存在问题进行分析、总结，提出整改措施，评价整改效果。

12.定期检查各个院感记录登记本，评价其记录内容与实际工作是否相吻合。

四、科室感染管理小组职責：

1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5督查本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

6做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

五、感控医生及护士职責：

临床感控医师职责

1.在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监控计划的实施。

2.监督和检查本病房意识无菌操作技术和抗菌药物合理使用情况，加强对多重耐药菌及泛耐药菌的监测及其感染的预防控制。

3.严格掌握医院感染诊断标准，对疑似和确诊医院感染患者应及时进行细菌培养和药敏实验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

4.当发生医院感染聚集性发病、暴发和流行时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极配合专职人员开展流行病学调查和制定、落实控制实施。

5.根据院方规定完成各种医院感染监测及监测资料的上报工作。

临床感控护士职责

1.在科护士长及医院感染专职人员的指导下，监督本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作、手卫生及职业防护等的落实情况。

2.对疑似或确诊医院感染病例，督促住院医师及时填表上报，并留取标本送细菌学检查及药敏实验。

3.监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染患者、特殊多重耐药菌株感染患者的隔离消毒管理情况。

4.做好高危易感人群的保护性隔离。

5.监督检查病房配置和使用消毒药械情况，即一次性医疗用品使用和处理情况。

6.监督检查保洁员清洁消毒工作。

7.负责对本科患者有关医院感染知识的宣传，并组织科内人员参加有关医院感染培训。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

表1消毒灭菌效果监测

监测内容

监测方法

监测时间

卫生学标准

压力蒸汽灭菌

化学监测

生物监测

B-D试验

每包

每周

每天

不得检出任何微生物

使用中紫外线

灯管辐射强度

生物监测

半年

必要时

>70μw/cm2 

（新灯管≥90μw/cm2）

消毒后内窥镜

生物监测

每季度

细菌数≤20cfu/件

不得检出致病微生物

灭菌后内窥镜

生物监测

每月

不得检出任何微生物

透析液

生物监测

细菌每月

内毒素每季度

细菌数≤200cfu/ml

内毒素﹤2EU/ml

反渗水

生物监测

细菌每月

内毒素每季度

细菌数≤200cfu/ml

内毒素﹤1EU/ml

呼吸机管路

生物监测

每季度

细菌数≤20cfu/100cm2

表2消毒灭菌剂监测

监测内容

监测方法

监测时间

卫生学标准

使用

中消

毒剂

其它消毒剂

生物监测

化学监测

每季度

每日

细菌含量≤100cfu/ml

（含氯制剂）

皮肤黏膜消毒剂

生物监测

每季度

细菌含量≤10cfu/ml

使用中灭菌剂

生物监测

化学监测

每月

每周

每日

不得检出任何微生物

（戊二醛）

（过氧乙酸）

表3医护人员手卫生监测

监测内容

监测方法

检测时间

卫生学标准

医务人员手

生物监测

每季度

外科手细菌数≤5cfu/cm2

卫生手细菌数≤10cfu/cm2

表4输血科冰箱监测

监测内容

监测方法

检测时间

卫生学标准

冰箱空气

生物监测

每月

细菌数＜8cfu/10min或

＜200cfu/m3无霉菌生长

表5医院重点科室环境监测标准

监测科室

监测方法

监测时间

卫生学标准

空气

物表

非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、重症监护病房

生物

监测

每月

细菌菌落总数

≤4cfu/（15min

·直径9cm平皿）

细菌菌落数≤5cfu/cm2

儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病门诊

生物

监测

每季度

细菌菌落总数

≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）

细菌菌落数≤10cfu/cm2

重症医学科耐药菌监测登记（全年）

（第一页）

日期

患者姓名

住院号

床号

多重耐药菌株

标本

实施隔离情况

备注

经治医生签字

检验单是否提示

是否下达医嘱

是否执行医嘱

1-8

林智康

21465

9

MRSA

痰

是

是

是

2-2出院

舒义辉

1-13

焦秀琴

21543

8

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

3-2出院

陈奕

1-14

焦秀琴

21543

8

屎场球菌

尿

是

是

是

3-2出院

陈奕

2---10

赵纯玉

22912

13

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

2-14死亡

唐红军

2-7

王栋梁

22871

8

屎肠球菌

尿

是

是

是

2-23出院

舒义辉

2-15

张伟

23329

3

肺炎克雷伯菌

痰

是

是

是

王智超

3-14

何荣宣

22786

9

金黄色葡萄球菌

尿

是

是

是

4-19解除

乔陈财

3-15

何荣宣

22786

9

铜绿假单胞菌

痰

是

是

是

4-19解除

乔陈财

3-21

陈治学

25197

8

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

4--12转科

唐红军

4-18

杨子辉

27770

11

金黄色葡萄球菌

痰

是

是

是

4-27转科

乔陈财

4--26

杨子辉

28642

11

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

4-27转科

乔陈财

5-8

盛朝英

29676

13

鲍曼不动杆菌

褥疮分泌物

是

是

是

5-27出院

张凤

5-8

盛朝英

29676

13

金黄色葡萄球菌

褥疮分泌物

是

是

是

5-27出院

张凤

科耐药菌监测登记（全年）

（第二页）

日期

患者姓名

住院号

床号

多重耐药菌株

标本

实施隔离情况

备注

经治医生签字

检验单是否提示

是否下达医嘱

是否执行医嘱

5-28

李钟梅

31030

2

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

6-4出院

张凤

6-8

李云芳

31278

6

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

6-19出院

张凤

6-21

周朝玲

32164

11

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

6-23出院

唐红军

6-26

王洪英

32344

2

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

陈奕

6-23

陈明善

29974

5

屎肠球菌

尿

是

是

是

乔陈财

7-4

郑绍昂

34282

8

鲍曼不动杆菌

痰

是

是

是

唐红军

重症医学科耐药菌监测登记（全年）

（第三页）

日期

患者姓名

住院号

床号

多重耐药菌株

标本

实施隔离情况

备注

经治医生签字

检验单是否提示

是否下达医嘱

是否执行医嘱

重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）

损伤

日期

姓名

年龄

职业类别

损伤事由

上报时间

上报人

签名

备注：

医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

2016年1月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

消

毒

方法

日

期

含氯消毒液

75%酒精精精

无菌物品更换

设备仪器保洁

签名

配置浓度

消毒物品

听诊器

体温表

消毒杯

无菌容器

敷料罐

500

mg/L

1000

mg/L

湿化瓶

各种管道

物表擦拭

吸引器瓶

1-1

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-2

√

√

√

√

√

√

李玲

1-3

√

√

√

√

√

√

√

曹冬梅

1-4

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-5

√

√

√

√

√

√

李玲

1-6

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-7

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-8

√

√

√

√

√

√

李玲

1-9

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-10

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-11

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-12

√

√

√

√

√

√

李玲

1-13

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-14

√弥漫性轴索损伤

√

√

√

√

√

李玲

1-15

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-16

√弥漫性轴索损伤

√

√

√

√

√

李玲

1-17

√

√

√

√

√

√

李玲

1-18

√

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-19

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-20

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-21

√

√

√

√

√

√

李玲

1-22

√

√

√

√

√

√

√

李玲

1-23

√

√

√

√

√

√

李玲

1-24

√

√

√

√

√

√

李玲

1-25

√

√

√

√

√

√

李玲

1-26

√

√

√

√

√

√

李玲

1-27

√

√

√

√

√

√

李玲

1-28

√

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-29

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-30

√

√

√

√

√

√

左沛沛

1-31

√

√

√

√

√

√

左沛沛

备注：

根据需要在相应栏内打“√”

二、1月感染环节质量自查记录

时间：

2016-1-19

地点：

重症医学科

检查人：

李玲

检查内容：

感染预防检查

存在问题（包括现场查看、查资料、提问、操作等）

1、吸痰连接管暴露污染。

2、气管插管气囊压力不够。

3、呼吸机积水杯的冷凝水未及时清除。

4、尿袋未标识更换日期。

改进措施：

1、吸痰严格遵守无菌操作规程，吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。

严禁吸痰连接管暴露污染。

2、有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，勤观察发现气囊压力不够及时充气。

以免漏气引起潮气量低、误吸等发生。

3、呼吸机积水杯的冷凝水不能超过1/3，要及时清除。

积水杯的冷凝水及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。

4、我科用的普通集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。

跟踪检查记录：

1、吸完痰后连接管接头处用无菌纱布包裹，吸痰连接管24小时更换。

2、责任护士勤观察发现气囊压力不够及时充气，有气管插管或气管切开的病人气囊压力每6小时监测一次，压力值维持在25-32cmH2O之间，压力不够及时充气。

3、呼吸机积水杯的冷凝水能及时清除到入含氯制剂消毒桶内，含氯制剂消毒液24小时更换。

4、集尿袋隔日更换，更换后及时贴上更换日期标识。

集尿袋位置低于膀胱高度，距离地面10厘米以上。

备注：

各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析

项目

采样

份数

合格

不合格

合格率

%

再次监测结果

合格

不合格

空气

10

√

物体表面

医务人员手

使用中消毒剂

使用中灭菌剂

合计

10

√

100

评价分析：

本月所有检测结果均在正常范围内，科室将继续加强督查，做好细菌培养，保证合格率100%。

质控员签名：

李玲

四、1月医院感染质量控制自查考核小结

时间：

2016-1-25

地点：

重症医学科学习室

参加人员：

主持人：

罗洪清

内容：

1月院感质控小结

存在问题：

1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。

2、未接触患者时，口罩直接戴在下巴处。

3、实习生手卫生依从性高但正确率低，洗手时间不够。

原因分析：

1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。

2、新来的医护人员图方便直接不戴口罩时将口罩拉倒下颌。

3、实习生入科宣教及带教不到位。

改进措施：

1、加强医生的管理和院感知识的培训，在临床中相互督促和提醒，保证人人做到无菌操作，必须穿隔离衣戴口罩，穿刺时保证最大无菌屏障。

2、每日总责护士不定时的跟在每人后面走一圈，及时发现问题纠正问题。

3、加强对实习生的管理和培训，提高洗手的依从性和正确率。

跟踪检查记录：

1、管床医生在做无菌操作前正确洗手，穿戴隔离衣和口罩，保证最大的无菌屏障进行操作。

2、规范戴口罩，遮住口鼻，4小时更换。

3、人人掌握洗手指针并正确执行。

检查人：

李玲时间：

2016-1-25

五、院感三级网络会议内容记录

时间：

2016-1-28

地点：

重症医学科

参加人员：

主持人：

罗洪清

内容：

一、上月问题反馈：

加强医护人员的院感知识培训，加强病房的管理，做到人人知晓人人依从，减少医院感染。

医护人员严格无菌操作，正确洗手。

二、本月科室院感监测情况：

共发生医院感染5人10例次，其中导管相关尿路感染2例次，无导管相关血流感染，呼吸机相关性肺炎7例次。

新入院患者数36人，住在ICU患者日数为331天，使用呼吸机患者数日数为136日，使用中心静脉导管患者数为144日，使用导尿管患者日数为281日，ICU病人各危险等级患者数共计44例患者，总分值165分，病例感染率：

10.64%，例次日感染率：

30.21‰。

ICU病人平均病情严重程度3.75分，调整例次日感染发病率为8.06‰。

三：

本月存在问题：

1、医生置深静脉导管时未穿隔离衣，未保证最大无菌屏障，助手未戴口罩。

2:

、终末处置不合格。

四：

原因分析：

1、有部分医生对院感知识薄弱，执行率低，在操作中不注重细节。

2、责任护士意识淡薄，患者出院以后只忙于写记录，所有事交给护工，而护工只负责更换床单被套其他的根本没有进行处置。

五：

整改措施：

1、严格加强医生培训，凡参加穿刺的医护人员前后均需做手卫生，戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套，检查各种器械用品是否无菌，用0.5%碘伏消毒穿刺处，铺巾保证最大的无菌屏障。

2、责任护士必须将监护导联线套子、压迫止血带、约束带、手套、吸痰桶用含氯制剂浸泡消毒30分钟后，通知护工及时清洗，总责护士负责督查，未按规定执行一律绩效考核。

2016年2月

一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记

消

毒

方法

日

期

含氯消毒液

75%酒精精精

无菌物品更换

设备仪器保洁

签名

配置浓度

消毒物品

听诊器

体温表

消毒杯

无菌容器

敷料桶

500

mg/l

1000

mg/l

湿化瓶

各种管道

物表擦拭

吸引器瓶

2-1

√

√

√

√

√

√

左沛沛

2-2

√

√

√