地铁运营事故案例.docx

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地铁运营事故案例

一、运营事故案例

案例一：

“9.22”西单电梯事故

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生时间：

2011年9月22日18时11分

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生地点：

三西单站站台3号电梯

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故类型：

违章违纪

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故影响：

导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤

事故经过

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。

12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。

机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。

此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。

恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。

事故原因分析

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：

（一）事故发生直接原因：

电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。

（二）间接原因：

机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。

整改措施

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处置工作，提高现场应急处置水平。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。

案例二：

“1.17”5号线列车救援

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生时间：

2013年1月17日7时53分

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生地点：

北苑路北站

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故类型：

列车救援

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故定性：

B类一般事故

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故影响：

造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。

事故经过

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。

列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。

司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。

断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。

再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7时55分，司机接行调预清人命令。

接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。

使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。

闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。

闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。

司机向行调请求救援。

清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。

北苑路北站至天北回太段，车次为2701。

复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。

同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。

救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。

8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。

事故原因分析

（一）事故发生直接原因：

司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。

（二）间接原因：

一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处置措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。

事故处理

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5号线检修中心共考核40439.89元，责任人安某考核14228.29元，班长菅某某考核2044.28元。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5号线检修中心科级扣减月岗位工资的17.12%。

责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额3.21%扣减。

安全质量部共考核9788.33元。

其它部室和单位科级共25329.68元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计145726.92元。

整改措施

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.完善相关车辆故障应急处置办法；

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.结合1月其他事故开展安全大讨论。

案例三：

“1.18”1号线列车救援　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生时间：

2013年1月18日10时50分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　发生地点：

万寿路站　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故类型：

列车救援

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故定性：

B类一般事故　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事故影响：

造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。

事故经过

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。

司机检查各开关位置、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。

10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。

事故原因分析

（一）事故发生直接原因：

一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。

二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方式连接331d#号线。

（二）间接原因：

一是检修工艺落实不到位。

事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。

二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。

古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。

充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。

三是加强检修标准化的落实。

此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。

事故处理

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。

古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。

二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。

整改措施

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。