学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表.docx
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学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表.docx
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学生视力不良、脊柱弯曲异常及影响因素专项问卷调查表
省(市/自治区):
地市(州):
区(县):
片区:
好片中片差片
监测点:
城区郊县
单位名称(盖章):
填表日期:
A、基本信息
1、年级
2、编码4位
3、性别 男 女
4、是否住校 是 否
5、你的民族
汉族 蒙古族 藏族 壮族 回族 满族 维吾尔族 其他
B、校内用眼环境
6、班级座位定时调换吗?
一学期一次 一个月一次 两周一次 每周一次 从不(或仅个别人轮换)
7、课桌椅高度会根据你的身高进行调整吗?
一学年一次 一学期一次 两至三个月一次 从不或课桌椅不可调
8、在学校,你每天做几次眼保健操?
1次 2次 3次及以上 在校不做
9、在课间休息时,你一般在哪里活动?
教学楼内 户外(如操场等)
C、校外用眼情况
10、在过去一周里,你平均每天放学后做作业/读书写字多长时间?
不到1小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3小时及以上
11、在过去一周里,你参加英语、数学、语文等文化类补习班共多长时间?
不到1小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3小时及以上 不知道 无补习班
12、你从几岁开始参加课外学习班?
3岁以前 3岁 4岁 5岁 6岁及以后 从来没参加过(跳至14)
13、你上小学前参加过哪类课外学习班?
(可多选)
乐器类(钢琴、古筝等) 文化课类(英语、数学、语文等) 体美类(武术、跆拳道、游泳、戏曲、舞蹈、画画、书法等) 棋类(围棋、象棋、国际象棋等) 小学前从来没有上过
14、为让你有更多时间做作业或上补习班,家长会减少你运动的时间吗?
经常 有时 没有
15、家长是否限制你看电视、玩电脑或电子游戏时间?
是,每天不超过分钟 否
D、读写姿势
16、你在读写时,胸口离桌子边沿超过一拳?
从不 偶尔 经常 总是
17、你在读写时,眼睛距离书本超过一尺(33厘米,约2个小号矿泉水瓶长)?
从不 偶尔 经常 总是
18、你在读写时,手指距离笔尖一寸左右(3.3厘米)左右?
从不 偶尔 经常 总是
19、老师是否提醒你注意读写姿势?
从不 偶尔 经常 总是
20、父母是否提醒你注意读写姿势?
从不 偶尔 经常 总是
E、电子屏幕使用情况
21、在过去一周里,你平均每天看多长时间电视(包括电视游戏如X-BOX)?
我没有看过 不到1小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3-4(不含4)小时
22、在过去一周里,通常你每天用电脑的时间?
我没有用过 不到1小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3-4(不含4)小时 4小时及以上
23、在过去一周里,你平均每天使用移动电子设备(包括手机、掌上游戏机、平板电脑等)时间?
我没有用过 用过,平均每天小时分钟
24、在过去一周,你平均每天看电视、使用电脑、手机、游戏机以及看(玩)其他电子屏幕的时间?
我没有用过 用过,平均每天小时分钟
F、近距离用眼(包括看书、看电视、使用电脑、手机、PSP、IPAD等电子屏幕)习惯
25、你在阳光直射下看书或电子屏幕吗?
从不 偶尔 经常 总是
26、你在天黑后看电子屏幕时关灯吗?
从不 偶尔 经常 总是
27、你会躺着或趴着看书或电子屏幕吗?
从不 偶尔 经常 总是
28、你在走路或乘车时看书或电子屏幕吗?
从不 偶尔 经常 总是
29、你天黑后在家读书写字用什么灯光?
同时使用台灯和屋顶灯 仅使用台灯 仅使用屋顶灯 其他
30、你在用电脑时,眼睛距离电脑显示屏的距离超过66厘米(约3个普通矿泉水瓶长)吗?
从不 偶尔 经常 总是 从不用电脑
31、你在看电视/玩电视游戏时,眼睛距离电视显示屏的距离超过3米吗?
从不 偶尔 经常 总是 从不用电脑
32、在近距离用眼时,多长时间休息一次眼睛(远眺、闭目或户外活动等)?
15分钟及以内 超过15分钟,但不到0.5小时 0.5-1(不含1)小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3小时及以上
G、户外活动及睡眠情况
33、过去一周里,你每天白天户外活动时间是多少(可累计)?
不到1小时 1-2(不含2)小时 2-3(不含3)小时 3小时及以上 不知道
34、你平均每天的睡眠时间为?
小时分钟
35、在过去一周,你每天在室内静坐的时间是多少?
小时分钟
H、近视检查及矫治情况
36、你的父母是否近视?
只有父亲近视 只有母亲近视 父母都近视 父母都不近视
37、你过去一年内做过几次视力检查?
0次 1次 2次 3次 4次及以上
38、不戴眼镜的情况下,你是否一只或两只眼睛的视力低于5.0?
是 否(跳转到44)
39、曾有医生告诉你,你的眼睛有以下问题?
(可多选)
近视 远视 斜视 弱视 没看过医生 其他,请填写
40、你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正?
(可多选)
眼部手术 药物治疗(如阿托品滴眼液等) 角膜塑形镜 框架眼镜 隐形眼镜 其他治疗措施,请填写 都没有(跳转至43)
41、你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗?
一直佩戴,从岁开始佩戴 有时佩戴,从岁开始佩戴 不佩戴
42、你在配制第一副眼镜前,曾接受过以下哪些检查?
验光 散瞳(散瞳后,在太亮的地方会睁不开眼) 验光和散瞳 都没有
43、你在配制现在的眼镜前,曾接受过以下哪些检查?
验光 散瞳(散瞳后,在太亮的地方会睁不开眼) 验光和散瞳 都没有
I、脊柱弯曲异常相关行为
44、你平时背书包的习惯是?
双肩包背胸前 双肩包背背后 双肩包背在一侧 背单肩包 使用带轮书包
45、对你来说,书包的重量如何?
很轻 较轻 中等 较重 很重 没感觉
46、你所在班级的座位是否进行左右轮转?
是,每周轮转一次 否
47、你认为自己的床垫(床)柔软度如何?
偏软 适中 偏硬
48、你的左右脚鞋底磨损情况?
没有差别 左脚磨损严重 右脚磨损严重
49、你鞋底内外侧磨损不同的情况?
没有 内侧磨损严重 外侧磨损严重
50、平时对坐姿、站姿的自我要求是?
无所谓,舒服就行 还好,有时会监督自己一下 时常会提醒自己 时刻保持良好的姿势
51、过去1个月内,你身体的以下部位出现过持续酸痛?
(可多选)
颈肩部 背部 腰部 没有
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