儿科肺炎门诊病历范文.docx
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儿科肺炎门诊病历范文.docx
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儿科肺炎门诊病历范文
儿科肺炎门诊病历范文
求一篇小儿肺炎门诊病历
姓名xxx年龄12个月体重10公斤主诉:
发热三日,咳嗽二日伴喘一日现病史:
该患儿近三日无明显诱因消失发热,体温最高达39度,无寒战及抽搐。
呈不规章发热。
近二日消失咳嗽,有痰,咳不出。
无声音嘶哑,非犬吠样咳嗽。
伴喘一日,尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素(详细药物及剂量不详),无好转。
既往史:
健康查体:
体温38度,意识清晰,呼吸略促,口周无明显发绀,咽部充血,双肺可闻及细小水泡音,少许喘鸣音。
心音有力,心率120次/分,腹软,肝脾无肿大,四肢暖和,神经系统未见特别。
诊断:
支气管肺炎处置:
收入院。
儿科大病历范文
入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期1991—12—69:
00病史记录日期1991—12—69:
40病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。
2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。
12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注医治。
今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产,足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康情况平常易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康情况父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员状况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济状况和住房条件一般,患儿由祖母看管。
体格检查一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。
,坐高42.5cm,头围45cm。
胸围44crn。
一般情况发育正常,养分中等,自动平卧位,神志清晰,精神差。
皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部头颅头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约2.0*2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部双眼窝不下陷,哭有泪。
球结膜不充血,无出血,睑结膜不惨白。
巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部形状正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无特别搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。
肺脏视诊:
呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:
哭时语颤两侧略增加。
叩诊:
两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏视诊:
心前区不隆起,无特别搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:
心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:
心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,心右清音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:
心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。
P2>A2。
腹部视诊:
腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:
腹部松软,无压病,无肌紧急,未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:
无移动性清音,无波动感,无过度反响。
肝清音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:
肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门四周无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查血常规:
Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。
大便常规:
黄色软便,镜检阴性。
尿常规:
蛋白阴性,WBC2~3/HP。
X线胸片:
双肺野中下部小斑。
求一篇小儿肺炎门诊病历
写的不甚清晰,是写一份病历还是下一份医嘱单呢?
?
姓名xxx年龄12个月体重10公斤主诉:
发热三日,咳嗽二日伴喘一日现病史:
该患儿近三日无明显诱因消失发热,体温最高达39度,无寒战及抽搐。
呈不规章发热。
近二日消失咳嗽,有痰,咳不出。
无声音嘶哑,非犬吠样咳嗽。
伴喘一日,尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素(详细药物及剂量不详),无好转。
既往史:
健康查体:
体温38度,意识清晰,呼吸略促,口周无明显发绀,咽部充血,双肺可闻及细小水泡音,少许喘鸣音。
心音有力,心率120次/分,腹软,肝脾无肿大,四肢暖和,神经系统未见特别。
诊断:
支气管肺炎处置:
收入院基本格式如此,不知对楼主有无关心。
儿科病例范文,儿科病例怎样写
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【摘要】手足口病的流行,时时辰刻威逼着婴幼儿的身心健康,作为孩子的家长更是感觉到恐惊,不知如何应对。
笔者依据多年的临床阅历浅谈手足口病,通过一系列得当的医治及护理,使疾病得到较好的预后。
【关键词】手足口病;传播流行;防控
手足口病(hand,footandmouthdisease,HFMD)又称手足口综合征,是由肠道病毒引起的传染病,多发生于婴幼儿,可引起手、足、口腔等部位的疱疹,个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
引发手足口病的肠道病毒有20多种(型),柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B组的2、5型,以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体,其中以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)最为常见。
1疾病的特点
该病的埋伏期为2~7天,在发病期间会在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外侧、臀部、下肢等部位,消失直径2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹,中心有清亮透亮 的小水疱,成离心性分布。
另外,在口腔黏膜会消失水疱,水疱快速破溃构成溃疡。
前期多为上感症状,孩子常常会表现为发热、咽痛、口腔痛苦、拒食、流涎等症状。
该病为自限性疾病,多数预后良好,不留后遗症。
极少数患儿可引起脑膜炎、脑炎、心肌炎、弛缓性麻痹、肺水肿等严峻并发症。
2疾病的传播方式
该病传播方式多样,以通过人群亲密接触传播为主。
染源包括患者和隐性感染者。
流行期间,患者为次要传染源。
患者在发病急性期病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播;患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播;如接触被病毒污染的水源,亦可经污染水感染;门诊交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是形成传播的缘由之一。
手足口病分布广泛,无明显的地区性;四季均可发病,以夏秋季高发。
本病常呈暴发流行后散在发生;流行期间,幼儿园和托儿所易发生集体感染,家庭也亦可发生聚集发病现象。
该病传染性强,传播途径简单,在短时间内可形成较大规模流行。
人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感,感染后可获得免疫力。
由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉爱护力,因而,人群可反复感染发病。
成人大多已通过隐性感染获得相应抗体,因而,手足口病的患者次要为学龄前儿童,尤以≤3岁年龄组发病率最高。
求一篇儿科住院病历范文,有的请附上来,感谢了
儿科病历范文2008-11-0417:
39:
26|分类:
个人日记|标签:
|字号大中小订阅.主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重,有痰,不易咯出。
12月4日起发热38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆,12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊,予青霉素肌注医治,今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,无气喘,声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产,足月顺产,于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分,无畸形及出血。
母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少,以牛乳,奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干,苹果泥。
间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时,白天睡眠2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史一般健康情况平常易出汗,6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹麻糖丸,7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史父母年龄及健康情况父29岁,母29岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员状况祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境经济状况和住房条件一般,患儿由祖母看管。
体格检查一般测量体温38.9℃(
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