社会保险业务学习资料全.docx

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社会保险业务学习资料全

社会保险业务学习资料

一、社会保障的概念

　　社会保障是指国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无

收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动

者在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根

据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。

　　二、社会保障体系现状

　　我市现行的社会保障体系包括由人力资源和社会保障部门管理的

企业职工基本养老保险、机关事业单位职工养老保险、农村社会养老

保险、职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、失业保险、工伤

保险、生育保险制度，由卫生部门管理的新型农村合作医疗，以及由

民政部门管理的城乡居民最低生活保障制度、社会救济制度、社会福

利制度、社会优抚安置制度等。

　　三、社会保险与商业保险的区别

　　社会保险与商业保险之间存在着本质的区别：

首先，性质不同。

社会保险由国家立法强制实施，属于政府行为；商业保险则是一种商

业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。

其次，

目的不同。

社会保险不以盈利为目的，其出发点是为了确保劳动者的

基本生活，维护社会稳定，促进经济发展；商业保险的根本目的则是

获取利润，只是在此前提下对投保者以经济补偿。

第三，资金来源不

同。

社会保险由国家、用人单位和个人三者分担；商业保险完全由投

保人负担。

第四，政府承担的责任不同。

社会保险是公民享有的一项

基本权利，政府对社会保险承担最终的兜底责任；商业保险则受市场

竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，保护投保人的利

益。

四、我市社会保险管理机构

（一）社会保障科

（二）工伤保险科

　　 （三）海门市社会保险事业管理处

　　（四）海门市职工医疗保险基金管理中心

　　（五）海门市劳动就业管理处失业保险股

　　（六）海门市机关事业单位社会保险管理处

　　（七）海门市农村社会养老保险事业管理处

　　　五、职工基本养老保险政策要点

　　　1、基本养老保险制度适用的范围。

　　《社会保险法》明确规定：

“职工应当参加基本养老保险，由用

人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。

无雇工的个体工商户、未在

用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人

员可以参加基本养老保险，由个人缴纳基本养老保险费。

”

　　2、企业职工基本养老保险费的征缴办法

用人单位应当按照省人民政府确定的费率（海门市为 20%），以

本单位全部职工工资总额为基数缴费。

参保人员按照本人缴费工资的 8%缴费，由用人单位代扣代缴。

个体工商户及其雇工、灵活就业人员按照全省上一年在岗职工月

平均工资的 20%缴费。

其中个体工商户的雇工个人缴纳 8 个百分点，

个体工商户主为其缴纳 12 个百分点。

　　3、基本养老保险个人账户

　基本养老保险个人帐户记录参保人员缴纳的基本养老保险费和从

单位缴费中划转记入的基本养老保险费，以及上述两部分的利息。

基本养老保险个人账户是参保人员办理退休手续以及跨统筹范

围转移、职工死亡终止基本养老保险关系时，领取个人帐户有关待遇

的重要依据。

4、享受基本养老保险待遇的条件。

　　参保人员享受基本养老保险待遇应当同时具备以下条件：

（1）达到国家、省规定的退休年龄；

（2）用人单位和参保人员均按照规定足额缴费；

（3）缴费年限 15 年（180 个月）以上。

　　5、基本养老金计发办法。

（1）基础养老金以本人退休时全省上一年度在岗职工月平均工

资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满 1 年（不

足 1 年的缴费月数折算为年）发给 1%；

（2）个人账户养老金按照本人个人账户的累计储存额除以计发

月数确定。

计发月数标准，按照国家规定执行。

参保人员 1995 年 12 月 31 日前参加基本养老保险，在发给基础

养老金和个人账户养老金的基础上，再发给过渡性养老金。

过渡性养

老金按照参保人员 1995 年底前的缴费工资和缴费年限，推算出 1995

年前全部缴费年限的储存额，再除以 120 按月计发。

6、建立基本养老金正常增长机制

　　在确保基本养老金按时足额发放的前提下，根据国家和省统一部

署，结合职工工资和物价变动等情况，按照企业在岗职工平均工资年

增长率的一定比例，每年 1 月 1 日正常调整基本养老金。

7、缴费不满 15 年人员如何处理？

　　《社会保险法》第十六条规定：

“参加基本养老保险的个人，达

到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按

月领取基本养老金;也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民

社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。

”

　　8、基本养老保险关系可随本人转移。

　　《社会保险法》第十九条规定：

“个人跨统筹地区就业的，其基

本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

个人达到法定退休

年龄时，基本养老金分段计算、统一支付……”

　　9、参保人的死亡待遇。

《社会保险法》第十七条规定：

“参加基本养老保险的个人，

因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；在未

达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以

领取病残津贴。

所需资金从基本养老保险基金中支付。

”

六、工伤保险政策要点

　　工伤保险制度是劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意

外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者

或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

　　1、工伤保险覆盖范围

　　《社会保险法》第三十三条规定：

“职工应当参加工伤保险，由

用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。

”

　　2、工伤认定的几种情形

　　职工有下列七种情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者

收尾性工作受到事故伤害；

　　 （3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外

伤害；

　　 （4）患职业病的；

　　（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不

明的；

　　 （6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨

道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

　　 （7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　三种情形可视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经

抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

　（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军

人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　三种情形不得认定为工伤或者视同工伤：

（1）故意犯罪；

（2）醉酒或者吸毒；

　　 （3）自残或者自杀；

　　　3、工伤认定申报时效

《工伤保险条例》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防

治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日

或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向社会保险行政部门提

出工伤认定申请。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其

近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之

日起 1 年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门

提出工伤认定申请。

　　 4、工伤待遇。

（1）医疗费

（2）住院伙食费、交通费

　　 （3）停工留薪期待遇

　　 （4）工亡待遇。

　　　A、丧葬补助金。

丧葬补助金为 6 个月的统筹地区上年度职工

月平均工资

　　　B、一次性工亡补助金。

一次性工亡补助金标准为上一年度全

国城镇居民人均可支配收入的 20 倍

　　C、供养亲属抚恤金。

供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一

定比例发给：

配偶每月 40%，其他亲属每人每月 30%，孤寡老人或者

孤儿每人每月在上述标准的基础上增加 10%。

　　（5）伤残一级至四级人员待遇

　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出

工作岗位，享受以下待遇：

　　A、一次性伤残补助金。

从工伤保险基金按伤残等级支付一次性

伤残补助金，标准为：

一级伤残为 27 个月的本人工资，二级伤残为

25 个月的本人工资，三级伤残为 23 个月的本人工资，四级伤残为 21

个月的本人工资；

B、伤残津贴。

从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：

一

级伤残为本人工资的 90%，二级伤残为本人工资的 85%，三级伤残为

本人工资的 80%，四级伤残为本人工资的 75%。

C、退休待遇。

工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发

伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。

基本养老保险

待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

　　D、医疗保险。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用

人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

　　（6）伤残五级至六级人员待遇。

　　职工因工致残被鉴定为五级至六级伤残的，享受以下待遇：

　　A、一次性伤残补助金。

一次性伤残补助金，按伤残等级支付一

次性伤残补助金，标准为：

五级伤残为 18 个月的本人工资，六级伤

残为 16 个月的本人工资；

　　B、伤残津贴。

保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适

当工作。

难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：

五级伤残为本人工资的 70%，六级伤残为本人工资的 60%，并由用人

单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

伤残津贴实际金额

低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

　　C、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

经工伤职工本人

提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基

金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助

金。

　　（7）伤残七级至十级人员待遇。

　　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：

　　A、一次性伤残补助金。

一次性伤残补助金按伤残等级支付一次

性伤残补助金，标准为：

七级伤残为 13 个月的本人工资，八级伤残

为 11 个月的本人工资，九级伤残为 9 个月的本人工资，十级伤残为

7 个月的本人工资，由工伤保险基金支付。

　　B、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。

劳动合同期满终

止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付

一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。

　　（8）护理费。

停工留薪期结束后，工伤职工经劳动能力鉴定委员

会确认需要生活护理的，由工伤保险基金按规定的标准按月支付生活

护理费，50%、40%、30%本市上年度职工月平均工资。

　　5、办理程序

　　工伤认定、伤残等级鉴定、待遇申领

七、职工基本医疗保险政策要点

1、职工基本医疗保险制度实施范围

《社会保险法》第二十三条规定：

职工应当参加职工基本医疗保

险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇

工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从

业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按

照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2、职工基本医疗保险缴费标准

用人单位按全部职工工资总额的 8%缴纳医疗保险费，职工个人

按本人工资收入的 2%缴纳医疗保险费。

3、职工基本医疗保险缴费年限规定

用人单位及其职工在 2007 年 7 月 1 日后参加医疗保险，参保职

工连续缴纳医疗保险费至退休时满 20 年（240 个月），按照国家规定

办理了退休手续的，享受退休人员的医疗保险待遇，用人单位和退休

人员本人均不再缴纳医疗保险费。

参保职工符合国家规定的退休条件但缴费年限不满上述规定的，

用人单位或本人必须在参保职工退休时按照本市上年职工平均工资和

医疗保险缴费比例一次性补缴不足年限的费用，也可申请逐年缴纳不

足年限部分的基本医疗保险费。

4、职工基本医疗保险个人医疗帐户计入办法

职工个人医疗帐户资金根据参保人员的不同年龄分别按照职工本

人缴费工资的一定比例从单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划入：

40 周岁及以下的为 3%；41 周岁至 50 周岁的为 4%；51 周岁及以上的

为 4.5%。

退休人员的个人医疗帐户基金按其本人养老金（退休金）

总额的 5%计入，退休人员按此办法计入的个人医疗帐户资金全年低

于 480 元的，按 480 元计入。

5、职工基本医疗保险待遇

参加基本医疗保险人员的住院基本医疗费用按以下办法由统筹基

金支付：

（1）起付标准以下的费用由个人自付。

起付标准：

在一级医疗

机构住院治疗的，在职人员 400 元，退休人员 300 元；在二级及二级

以上医疗机构住院治疗的，在职人员 500 元，退休人员 400 元。

参保

人员长期连续住院的，起付标准每 90 天计算一次。

（2）参保人员起付标准以上、支付限额（全年累计 5 万元）以

下的医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

①在职人员：

1 万元以下的为 85%，1 万元至 5 万元的为 90%；

②退休人员：

1 万元以下的 90%，1 万元至 5 万元的为 95%。

（3）参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发

生的符合基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，可按下列办法结

付：

①普通门（急）诊医疗费用

参保人员在个人账户结余资金用完后发生的门（急）诊医疗费用

年累计在 5000 元以内的，医疗保险统筹基金根据其实际发生费用，

在自付 1000 元后，按 60%的比例支付。

5000 元以上部分由参保人员

个人负担。

②特殊病门诊医疗费用

非住院的恶性肿瘤患者专门用于抗肿瘤的放射治疗和化学药品治

疗费用，肾功能不全患者血液透析、腹膜透析液费用，器官移植后服

用抗排异药物的费用，由统筹基金按 80%的比例支付。

（4）参保人员一年中超过最高支付限额的医疗费用，以参加大

病补充医疗保险的途径予以解决，具体办法为：

参保人员（含退休人

员）按每人每年 80 元、统筹基金按每人每年 50 元的标准于每年年初

一次性缴纳大病补充医疗保险费。

参保人员一年中累计医疗费用在 5

万元以上、25 万元以下且符合基本医疗服务范围和支付规定的，属

于非住院的恶性肿瘤患者放射治疗费用和化学药品治疗费用，肾功能

不全患者血液透析、腹膜透析液费用，肾移植后服用抗排异药物的费

用，由大病补充医疗保险经办机构按 80%比例予以支付，其他疾病的

住院医疗费用，由大病补充医疗保险经办机构按 90%比例予以支付。

大病补充医疗保险费今后随医疗消费水平的变化由市人力资源和

社会保障行政部门予以适当调整。

6、根据《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关

于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发

〔2011〕141 号）要求，医疗保险制度即将实行市级统筹，届时将在

南通市范围内统一基本政策和待遇标准，请及时关注相关政策的调整。

八、城镇居民基本医疗保险政策要点

1、城镇居民基本医疗保险制度实施范围

具有海门镇、海门经济开发区行政区域内的城镇户籍、无从业工

作单位、无承包经营土地、且不属于职工基本医疗保险和新型农村合

作医疗保险覆盖范围的全体城镇居民，包括在校学生和不在校的未成

年人。

在本市境内高等学校就读的学生应当按规定参加本市城镇居民

基本医疗保险。

具有劳动能力的参保居民实现就业后，应当按照规定参加职工基

本医疗保险。

在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受

职工基本医疗保险待遇，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2、资金筹集标准

城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办

法统一筹集。

2012 年的筹集标准为：

（1）超过法定劳动年龄（男 60 周岁、女 50 周岁）的老年居民，由

个人缴纳 100 元，财政补助 200 元。

（2）在法定劳动年龄段（18 周岁及以上，男 60 周岁、女 50 周岁

以下）的非职工居民，由个人缴纳 220 元，财政补助 200 元。

（3）在校学生和 18 周岁以下不在校的未成年人（以下统称“在校

学生和未成年人”），由个人缴纳 40 元、财政补助 200 元。

（4）城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、家庭困难的重度残

疾人员（以下统称“低保、特困和重残人员家庭”），成年居民由个人

缴纳 40 元，财政补助 200 元；在校学生和未成年人由财政全额补助。

3、办理程序

城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

每年 11 月 1 日至 12 月 10 日为参保居民的登记、缴费期。

参保居民

在规定期限内办妥登记、缴费手续的，自次年 1 月 1 日至 12 月 31 日

期间享受城镇居民基本医疗保险待遇。

属于参保范围的城镇居民应当在规定的期限内，以家庭为单位，

到户籍所在地的居民委员会办理登记、缴费手续。

办理登记、缴费手

续时，应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料；“低保、

特困和重残人员家庭”需提供《海门市城镇居民最低生活保障金领取

证》、《海门市特困职工证》或《中华人民共和国残疾人证》。

在校学生由所在学校统一办理参保登记和缴费手续。

属于参保范围的城镇居民应当按规定及时、连续参保，不间断缴

费。

城镇居民未在规定时间内缴纳下一年度医疗保险费的，可在应参

保年度内向经办机构申请补办参保缴费手续，但须在补办参保缴费手

续之日起的 6 个月后方可享受本办法规定的各项待遇。

参保居民在应

参保年度内补办参保缴费手续后，可与此前未中断过的缴费年限合并

计算连续缴费年限。

参保居民未在应参保年度内申请补办参保缴费手

续的，其连续缴费年限从再次办理参保缴费手续之日起重新计算。

3、城镇居民基本医疗保险待遇

参保居民的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，由医疗保

险基金按比例支付。

参保居民的住院医疗费用起付标准为 500 元。

参保居民长期连续

住院的，起付标准每 90 天计算一次。

起付标准费用由个人自付。

参保居民起付标准以上、10 万元以下的医疗费用，由医疗保险

基金按 75%比例予以支付。

参保居民一年中累计住院医疗费用超过 10

万元的部分，医疗保险基金不予支付。

城镇居民按规定参加基本医疗保险满 1 年后符合计划生育政策规

定生育，其住院期间的生育基本医疗费用由医疗保险基金按城镇居民

住院基本医疗费用支付办法予以支付。

4、根据《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关

于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发

〔2011〕141 号）要求，城镇居民基本医疗保险制度即将实行市级统

筹，届时将在南通市范围内统一基本政策和待遇标准，请及时关注相

关政策的调整。

九、失业保险政策要点

1、失业保险制度实施范围

《社会保险法》第四十四条规定，职工应当参加失业保险，由用

人单位和职工按照国家规定共同缴纳失业保险费。

2、失业保险缴费标准

国务院《失业保险条例》规定，企事业单位按照本单位工资总额

的百分之二缴纳失业保险费。

企事业单位职工按照本人工资的百分之

一缴纳失业保险费。

3、享受失业保险金的条件

失业人员符合下列条件的，从失业保险基金中领取失业保险金：

（1）失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险费满一年的；

（2）非因本人意愿中断就业的；

（3）已经进行失业登记，并有求职要求的。

4、失业保险待遇

（1）失业保险金享受期限

失业人员失业前用人单位和本人累计缴费每满一年享受 2 个月，

以此类推，但一次核定的最长期限不超过 24 个月。

（2）失业保险金的标准

缴费不满 10 年的，按照失业人员失业前 12 个月月平均缴费基数

的 40%确定；缴费满 10 年不满 20 年的，按照失业人员失业前 12 个

月月平均缴费基数的 45%确定；缴费 20 年以上的，按照失业人员失

业前 12 个月月平均缴费基数的 50%确定。

失业保险金的发放期限，

按照失业人员失业前所在单位和本人按照规定累计缴费时间每满 1 年

发给 2 个月，最长不超过 24 个月。

（3）领取失业保险金期间的医疗保险问题

《社会保险法》第四十八条规定：

失业人员在领取失业保险金期

间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。

失业人员应当

缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗

保险费。

人力资源和社会保障部《关于领取失业保险金人员参加职工基本

医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77 号）规定，领取失

业保险金人员应按规定参加其失业前失业保险参保地的职工医保，由

参保地失业保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续。

领取失业

保险金人员参加职工医保当月起按规定享受相应的住院和门诊医疗保

险待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限相一致，不再享受原由

失业保险基金支付的医疗补助金待遇。

十、生育保险政策要点

1、生育保险制度实施范围

《社会保险法》第五十三条规定：

“职工应当参加生育保险，由

用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

”

2、缴费标准

用人单位按照本单位职工工资总额的 0.7%缴纳生育保险费。

职

工个人不缴费。

3、生育保险待遇：

（1）生育津贴

女职工生育或流产，按照法律、法规的规定享受产假。

产假期间

本人原工资由用人单位照发，生育保险经办机构以生育津贴形式对用

人单位予以补偿。

生育津贴按女职工生育时所在单位前一季度职工月

平均缴费工资为基数，正常生育和怀孕 7 个月以上引产的按 3 个月标

准计发，晚育的增加 1 个月，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加

半个月。

剖腹生育的，在上述标准基础上增加半个月。

女职工流产或

怀孕 7 个月以下引产的，生育津贴定额计发：

怀孕 3 个月以内流产的

350 元；怀孕 3 个月以上流产或怀孕 7 个月以下引产的 550 元。

（2）生育医疗费

女职工生育或施行计划生育手术，应到本市市级医疗机构或单位、

家庭所在地乡级以上医疗机构就诊，其符合国家和省规定项目和标准

的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费和药费（以下统称“生

育医疗费”）由生育保险基金予以定额补偿。

超过定额补偿的部分，

由职工个人负担。

定额补偿标准：

正常生育和怀孕 7 个月以上引产的

1200 元；剖腹生育 3000 元；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加

500 元。

女职工在产假期间，因治疗生育引起的产后出血、产褥感染、尿

潴留和子痫所需的医疗费由生育保险基金按 70%的比例予以支付，最

高不超过 2000 元。

产假之后的医疗费，按照医疗保险规定处理。

（3）一次性营养补助费：

符合享受国家规定 90 天及 90 天以上

产假的女职工，由生育保险基金支付一次性营养补助费，标准为女职

工生育时本市上一年职工年平均工资的 1.5%。

（4）原在单位参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险

金期间，符合国家计划生育政策规定生育时的生育医疗费和一次性营

养补助费按照参保女职工生育后的标准由生育保险基金给予定额补偿。

参加生育保险的男职工，其配偶未列入本市城镇职工生育保险实

施范围而不能享受生育有关待遇的，在符合国家计划生育政策规定生

育（不含流产、引产）时，按照参保女职工生育医疗费定额补偿标准

的 50%由生育保险基金给予一次性补偿。

4、根据《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财