病原微生物实验活动风险评估表(模版).docx
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病原微生物实验活动风险评估表
单位名称
课题负责人
课题名称
实验活动简述
实验级别
BSL-1□;BSL-2(普通型□加强型□);BSL-3□;BSL-4□;ABSL-1□;ABSL-2□;ABSL-3□;ABSL-4□;
病原微生物特征
病原微生物名称
未知病原微生物
是□否□
危害程度分类
一类□;二类□;三类□;四类□
预防和治疗措施
治疗药物□疫苗□特异抗血清□
对人感染剂量
传播途径
呼吸道□消化道□血液传播□媒介□
接触□母婴传播□性传播□
环境中的稳定性
稳定□;较稳定□;不稳定□
消毒、灭菌方法
化学法:
有效消毒剂1;2;
物理法:
压力蒸汽灭菌器□;干热灭菌□;紫外线□;
其他:
人畜共患病原体
是□否□
涉及遗传修饰生物体
(GMOs)
是□否□
实验室感染报道
有□无□
病原微生物实验活动的评估
实验活动标准
操作程序
有□无□
应急预案
有□无□
样品类型
纯培养物:
□
临床样品:
血液□;体液□;咽拭子□;组织标本□
环境样品:
□
灭活材料:
□
其他:
感染因子的浓度
高□;较高□;低□;
一次操作
最大样品量
<10mL□;10mL~5L□;≥5L□
感染性物质
分离□;培养□;鉴定□;制备□;其他:
易产生
气溶胶的操作
离心□;研磨□;振荡□;匀浆□;超声□;接种□;
冷冻干燥□;其他:
气溶胶防范措施
有□;无□
溢洒风险
有□;无□
锐器使用
是□;否□;如使用,锐器标准操作规程:
有□;无□
动物感染实验
涉及□不涉及□
如涉及,实验动物名称:
数量:
有无下列风险:
a.抓伤、咬伤:
有□;无□
b.动物毛屑、呼吸产生的气溶胶:
有□;无□
c.解剖、采样、检测:
有□;无□
d.排泄物、分泌物、组织/器官/尸体、垫料处理:
有□;无□
e.动物笼具、器械、控制系统等可能出现故障或失效:
有□;无□
f.动物逃逸风险:
有□;无□
g.是否涉及无脊椎动物:
有□;无□
废物处理程序
有□;无□
危险化学品
有□;无□
设施设备因素评估
实验室
实验室符合标准要求:
是□;否□
生物安全柜
年检□年检周期:
不确定□
压力蒸汽灭菌器
年检□年检周期:
不确定□
灭菌效果验证:
化学指示卡□;生物监测法□;热力灭菌验证□
离心机
普通离心机□;超速离心机□;生物安全型离心机□
个体防护装备
手防护装备
乳胶手套□特殊手套□
躯体防护装备
医用白大衣□手术服□连体服□隔离衣□
呼吸防护
(自吸过滤式)
装备类型
医用防护口罩□
半脸式面罩□
全脸式面罩□
适合性检验
合格□不合格□
眼面部防护装备
眼镜□护目镜□防护面罩□
足部防护装备
防护鞋□鞋套□
正压防护装备
外源送风式
全身□头面部□
过滤送风式
全身□头面部□
压缩气体
有□无□
液氮使用
有□无□
其他设施、设备
a.摇床、培养箱等:
合格□;不合格□
b.废物、废水处理设备:
合格□;不合格□
适用时,包括:
c.防护区的密闭性,压力、温度与气流控制:
合格□;不合格□
d.互锁、密闭门以及门禁系统:
合格□;不合格□
e.与防护区相关联的通风空调系统及水、电、气系统等:
合格□;不合格□
f.安全监控和报警系统:
合格□;不合格□
g.动物饲养、操作设施、设备:
合格□;不合格□
h.菌(毒)种及样本保藏设施、设备:
合格□;不合格□
i.防辐射装置:
合格□;不合格□
j.生命支持系统、正压防护服、化学淋浴装置等:
合格□;不合格□
生物安保措施
合格□;不合格□;其他:
人员评估
实验活动
人员及维保人员
a.专业及生物安全知识、操作技能:
合格□;不合格□
b.对风险的认知:
合格□;不合格□
c.心理素质:
合格□;不合格□
d.生物安全培训考核:
合格□;不合格□
e.意外事件/事故的处置能力:
合格□;不合格□
f.健康状况:
合格□;不合格□
g.对外来实验人员安全管理及提供的保护措施:
有□无□
知情同意书
签订□;未签订□;
评估结论
评估意见
风险在可控范围内□风险在不可控范围内□
评估人(签字)
年月日
室主任意见
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
(签字):
年月日
法人意见
同意开展实验活动□
不同意开展实验活动□
(签字):
年月日
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