地下矿山标准化表格台帐不走弯路.docx

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地下矿山标准化表格台帐不走弯路

目　录

1文件编审记录表

2文件发放/回收记录表

3文件制定员工参与、相关方沟通记录页

4文件披露、公众获取记录页

5员工安全生产法律意识的调查情况表

6法律意识提升绩效调查表

7安全生产责任制绩效考核表

8员工参与安全生产活动登记表

9员工参与绩效考核表

10外部联系对象识别表

11合理化建议表

12供应商、承包商调查表

13危险源辨识与风险评价记录表

14职业危害监测记录分析报告

15冒顶片帮风险评价表

16火灾风险评价表

17水灾风险评价表

18紧急情况风险评价表

19提升安全意识需求调查评价问卷

20安全监测监控系统记录

21变化因素识别表

22新设备的风险识别汇总表

23设备登记台帐

24劳动防护用品需求评估表

25劳动防护用品发放台帐

26职业病危害控制实施表

27年度安全费用投入和使用比例表

28矿山日常巡回安全检查记录表

29矿山例行安全检查表

30工伤安全事故分析报告表

31安全检查所依据法律、法规及其他要求文件清单

32设备设施检修、维护记录表

33钢丝绳检测记录

34绞车运行记录

35风机运行记录

36空压机运行记录

37水泵运行记录

38发电机运行记录

39井下通风监测记录

40应急管理机构名单及有关人员联系方式表

41应急准备记录台帐

42应急预案培训、沟通记录表

43应急救援装备清单

44应急预案响应情况表

45应急预案保障情况表

46应急知识技能培训记录表

47事故报告单

48事故调查处理报告表

49事故调查员情况调查表

50年度伤亡事故情况统计表

51事故、事件回顾记录表

52安全标准化绩效考核记录表

53员工名册

54安全生产管理机构和人员简况

55公司安全会议记录表

56安全教育培训记录

57新工人三级安全教育记录卡

58绞车运转确认表

59风机运转记录表

60尾矿排放记录表

61水泵安全记录表

62选矿厂尾矿库坝安全检查表

63非煤矿山机械设备检、维修记录

安全隐患排查治理汇总台帐

文件编审记录表

文件编写策划

文件预定名称

关于发布2012年度安全生产目标的决定

要求时间

2012年，5.3

文件编写原因

安全管理需要

文件涉及部门

公司各单位

文件会审记录

会审人和时间

文件版本

会审人意见

编写人反馈意见

公司正副经理（矿长）

2012.4.30

吴红娟，孙小东

文件定稿记录

文件名称

关于发布2012年度安全生产目标的决定

文件编号

【2012】08号

定稿版本

定稿时间

2012.4.30

编写人

韩文萍

校对人

吴红娟

审核人

吴红娟

批准人

矿长或法人

文件发放/回收记录表

文件发放部门：

文件名称

版本

份数

分发号

发放日期

使用部门

批准人

发放人

接收人

回收时间

回收人

关于发布2012年度安全生产目标的决定

12

2012.5.3

公司各部门

法人

办公室

各部门负责人

∕

关于成立职业卫生工作小组的通知

12

2012.5.3

公司各部门

法人

办公室

各部门负责人

∕

文件制定员工参与、相关方沟通记录页

文件名称

日期

年月日

制定参加人员

员工代表：

部门：

签字：

员工代表：

部门：

签字：

员工代表：

部门：

签字：

员工代表：

部门：

签字：

员工代表：

部门：

签字：

员工代表：

部门：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

部门代表：

职务：

签字：

文件披露、公众获取记录页

文件名称

日期

关于发布2012年度安全生产目标的决定

2012年5月3日

披露方式：

1、显著位置张贴√

2、作为员工岗前培训及再教育的内容

3、印刷的安全手册

披露场所、方式：

1、矿区牌板：

张贴√

2、会议室：

传达

3、安全手册：

阅读

员工安全生产法律意识的调查情况表

你知道的安全生产法律法规和国家标准有哪些，请列举名称或者国标号码？

《中华人民共和国安全生产法》

《金属非金属矿山安全规程》

《金属非金属矿山安全标准化规范》

对照我矿的安全生产状况，你认为哪些存在哪些问题？

1.未定期对职工进行体检

2、延长澡堂服务时间

被调查人：

李光明

法律意识提升绩效调查表

序号

项目

最佳/全员

%

较好/全员

%

一般/全员

%

最低/全员

%

1

安全生产法律法规意识调查是否有效？

有效

2

安全生产法律法规意识提升的效果如何？

较好

被调查人

各职工签名

调查人

安全科负责人

调查时间

2012.8.30

安全生产责任制绩效考核表

序号

项目

最佳/全员

%

较好/全员

%

中等/全员

%

一般/全员

%

最低/全员

%

1

最高管理者参与安全生产活动的效果？

较好

2

中层管理者参与安全生产活动的效果？

较好

3

安全生产责任制进行逐级说明的效果？

较好

4

中层管理者接受安全生产责任制培训的效果？

较好

5

各类人员履行安全生产责任制的效果？

较好

员工参与安全生产活动登记表

序号

参与事项

参与人数

参与与方式

主办单位

1

任务分析

62

会议

矿办公室

2

设计与流程变化评审

12

座谈

生产科

3

安全意识提升

82

座谈

安全科

4

安全手册更新

5

安全生产委员会会议

125

会议

董事会、矿部

6

与外部权力机构沟通安全生产事项

21

座谈

安全科

7

风险评价

25

座谈

安全科

8

相关安全过程的行动

38

演练

矿部

9

变化管理的评审

10

参与安全问题的调查

45

询问

安全科

员工参与绩效考核表

序号

项目

好

较好

一般

差

1

问题解决小组的效力

√

2

员工参与安全生产活动的主动性

√

3

员工参与安全生产活动的效果

√

4

拒绝制度是否有效保障员工的安全、健康

√

考核人：

被考核人：

考核时间：

外部联系对象识别表

序号

外部联系单位

联系人

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

合理化建议表

单位

建议事项

联系人

机电队

运输队

建议在—210水平中装通讯系统

建议在工业广场安装洒水

喷零装置，降低粉尘

陈启明

吴忠欢

供应商、承包商调查表

序号

项目

90-100%

（好）

60-90%

（一般）

60%以下

（差）

1

供应商、承包商的选择遵循有关要求的比例？

好

2

对供应商、承包商检查的执行情况？

一般

3

协调或联系人员定期沟通的情况？

好

4

对供应商、承包商安全表现进行评估的比例？

差

5

在许可供应商、承包商的员工使用企业设备设施前，对其进行培训的比例？

好

序号

危险源类型

生产/工作类型

主要活动

危险源

及其风险

L

E

C

D

危险等级（级）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

危险源辨识与风险评价记录表

职业危害监测记录分析报告

分析员：

名称

监测场所

监测次数

达标率

是否需改进

备注

噪声

粉尘

+50采矿工作面

1

需湿式掘凿

振动

辐射

温度

水质

食堂

2

100％

空气质量

有毒有害气体

+50采矿工作面

每日一次

加强通风

其他

冒顶片帮风险评价表

地点

岩层情况

地质构造

采矿方法

支护与加固

爆破震动

+50采矿工作面

稳定

无异常

有底柱浅孔留矿采矿法

正常

正常

签发：

审核人：

制表时间：

　年　月　日

火灾风险评价表

签发：

审核人：

日期

场所

火灾类型

火灾起因

造成后果

固体

液体

气体

粉尘

2012.8.2

机修车间

√

明火电火花

较严重

制表人：

制表时间：

　年　月　日

注：

火灾类型分为固体材料火灾、液体或液化固体火灾、气体或液化气泄漏火灾、粉尘爆燃火灾，在火灾类型的相应栏目中打√。

水灾风险评价表

日期

场所

突水来源

突水起因

造成后果

地下水源

地表水源

降雨及径流

老窿水源

6.30

+50采矿面

√

√

穿老窿

严重

7.20

井口

√

地表水入井下

造成淹井

签发：

审核人：

制表时间：

　年　月　日

注：

突水类型分为地下水源、地表水源、降雨及其径流、老窿水源，在火灾类型的相应栏目中打√

紧急情况风险评价表

日期

场所

紧急情况起因

造成后果

冒顶片帮

中毒窒息

透水

火灾

岩层情况

地质构造

采矿方法

支护与加固

爆破震动等

爆破烟尘

有害气体积聚区域

通风不良

火灾影响

老窿水

断层水

溶洞水

地表水

内在火灾

外因火灾

7.20

+50工作面

正常

有底柱浅孔留矿采矿法

√

容易发生窒息事故

签发：

审核人：

制表人：

制表时间：

　年　月　日

注：

在相应紧急情况类型（冒顶片帮、中毒窒息、机械伤害）下的致因因素中打√。

提升安全意识需求调查评价问卷

序号

问题

答案

1

我单位的安全生产方针是什么？

安全第一、预防为主

2

你工作时用的安全规程有哪些？

金属非金属矿山安全规程

3

按照应急预案，发生事故后，应急程序是什么？

1、事故报警2、现场警戒

3、营救疏散人员

4

你工作的场所安全要求是什么？

空气好、顶板稳定

5

你所在的单位发生事故后，报告的程序是什么？

应立即向调度室报告

6

你的岗位职责是什么？

熟悉本岗位操作技术，

严禁“三违”

7

你工作的场所风险是什么？

昌顶、触电、透水、机械伤害

8

你了解的和你工作的相关的法律法规对你的要求是什么？

遵守法律法规，熟悉本工种操作技术

9

你所使用的个体防护用品配备和使用情况？

工作服、工作鞋、防尘罩

使用正常

10

怎样躲避你工作场所涉及安全的危险状态？

进工作面之前，先测试，并敲帮问顶。

11

发现别人出现可能的伤害，你怎样纠正？

立即停止可能造成的伤害

的行为，并向领导汇板

填写人：

　采矿工作人员　　　　　　　　　填写时间：

2012.7.20

安全监测监控系统记录

序号

监控内容

是（√）

否（×）

备注

1

+50工作面空气情况

√

2

+20水仓

√

3

4

5

6

7

监控人员：

监控时间

变化因素识别表

变化因素

变化识别记录

识别人

识别日期

内部人员

外部人员

法律法规与

其他要求

机构

相关方

新设备的风险识别汇总表

类别

风险识别

处理

采购

有资质的正规厂家生产

安装

安装在进风口

调试

正常

验收

通风生产、安全等科室

验收

使用

正常

识别人：

机电负责人、安全科负责人识别日期：

设备登记台帐

序号

名称

规格型号

数量

生产厂家

生产日期

有效日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

登记人：

登记日期：

劳动防护用品需求评估表

安全管理人员

职业卫生、职业医务专业人员

员工或员工代表

头保护

4

眼睛保护

4

4

脸保护

4

听力保护

4

手保护

4

脚保护

4

呼吸保护

4

热、冻保护

4

触电保护

4

评估人：

评估时间：

劳动防护用品发放台帐

序号

姓名

所在

单位

工种（岗位）

领用

品种

计量

单位

数量

领用人

签名

领用时间

职业病危害控制实施表

危害种类

可能造成损害

管理意义（是/否）

消除

隔离

限制

治理

措施

完成

期限

检查

计划

实施

结果

粉尘

尘肺病

是

√

喷雾洒

水湿式掘岩

两月

8.30

良好

负责部门：

负责人：

（签名）：

日期：

年月日

年度安全费用投入和使用比例表

序号

用途

投入金额（元）

使用金额

（元）

到位比例

1

安全工程

350000.00

250000.00

71%

2

安全管理

50000.00

50000.00

100%

3

安全设备设施

120000.00

120000.00

100%

4

个体防护用品及保健品

30000.00

30000.00

100%

5

安全标志及标识

5000．00

5000.00

100%

6

安全教育培训

15000.00

15000.00

100%

7

工伤保险

35000.00

35000.00

100%

8

事故预防和重大隐患治理

100%

9

建立应急救援队伍、开展应急救援演练所需的费用、应急设备设施

60000.00

30000.00

50%

10

安全奖励

30000.00

30000.00

100%

11

安全生产科学技术研究和安全生产先进技术的推广应用

12

其他

（可另外附页）

公司（盖章）

矿山日常巡回安全检查记录表

检查记录人:

李雨保时间:

2012.7.20班组：

检查内容

检查记录

处理情况

备注

1、违章指挥及现场管理情况

无

2、个人防护用品的穿戴和使用情况

穿戴

3、协同作业的统一指挥和信息联络情况

正常

4、各岗位（作业点）人员及工作情况

正常

5、危险物品及能量处理状况

6、安全出口情况

正常

7、采场情况

正常

8、通风情况

正常

9、作业方法

正常

10、排水情况

正常

11、防火情况

正常

12、安全标志等完好情况

完好

13、遵章守纪情况

正常

14、高风险作业的危险预测预控情况

15、各岗位的交接班和交接班记录情况

正常

16、各作业点（办公室、仓库等）的现场管理情况（整理、整顿等）

正常

17、爆破器材的领取、现场使用及剩余器材的及时退库情况

正常

18、各机械电气设备等的（安全、防护、信号等装置）情况

正常

19、其他情况

矿山例行安全检查表

检查人：

检查时间：

序号

检查

项目

检查标准内容

检查方法

符合性

评价

备注

1

规章制度及岗位操作规程落实情况

岗位规章制度及岗位操作规程是否上墙公布。

查现场

已上墙

岗位人员有无违反岗位制度及操作规程现象。

如有无佩戴安全帽、有无在粉尘噪声场所佩戴防尘口罩和防噪耳塞、电工作业岗位有无佩戴绝缘手套、绝缘靴、岗位人员有无吸烟饮食进水现象等。

查现场

无

2

安全设施

检查消防器材数量、放置地点、放置方式是否符合要求，是否处于正常状态。

查现场

符合

电气设备的接地保护、静电接地设施是否有断裂现象。

设备旋转部位的防护罩、防护网是否有松动脱位现象。

查现场

无

车间内通风设施是否处于正常状态。

易燃易爆场所的检漏报警器是否处于正常状态。

安全标志有无掉落现象，悬挂位置是否符合要求。

查现场

符合

3

作业环境

矿山路面有洒水、凿岩有无防尘措施。

查现场

有

产噪（振）设备是否安装减噪设施或减震设施。

查现场

安装

室外作业温度是否超出高温环境作业的要求，有无配备防暑措施。

4

交接班手续

各岗位有无上下班交接手续。

查记录

符合

检查交接单，填写内容有无漏项。

查记录

符合

5

存在的隐患及整改情况

是否下达隐患整改通知单

查记录

是

是否按要求整改完成并验收

查记录

是

6

标准化作业落实情况

查资料

在创建

7

文明生产情况

访者的登记、进出矿区是否有专人陪同等情况

挂牌考勤的执行情况

8

工作人员的遵规守纪情况

9

其他情况

工伤安全事故分析报告表

伤者情况

姓名

性别

年龄

部门

岗位

到岗时间

家庭住址

联系电话

事故　具体　经过

事故

原因

事故责任的