常见腹腔镜手术记录.docx

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常见腹腔镜手术记录

一．LA术

术中所见：

阑尾显著充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与四周组织无显著粘连,长约8cm,直径约0.8cm,探查其他脏器未见平常1.麻醉满足后,患者取平卧位,通例消毒.铺单.2.戳孔选择：

第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm,形成气腹15mmHg后置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操纵孔;在耻骨结合上2.0cm处做5mm戳孔为副操纵孔.3.病人取头低足高位左侧竖直位,用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部,充分显露阑尾,可见阑尾概况显著充血,轻度水肿,阑尾腔内张力高,与四周组织无显著粘连,探查其他脏器未见平常,术中证实原诊断.4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜,于根部系膜无血管区戳孔,生物夹钳夹后,剪断系膜,距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾,在两夹间剪断阑尾,残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋,将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔.5沾拭腹腔,见无显著出血点及渗液,拔出Trocar,缝合各戳孔,术毕.6.术中病人麻醉满足,操纵顺遂,术后标本送病理,安返病室.【1】

二．LC术

手术经由：

1.平卧,气管全麻,消毒铺巾.

2.于脐上做弧形小瘦语,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹.

3.拔出气腹针,以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔,拔出内芯,拔出腹腔镜,探查腹腔,戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,如术中所见.

4.腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各类器械操纵.

5.术中所见：

与四周组织轻度粘连,胆囊大小约4cmx8cm,壁厚约

0.5cm,充血水肿,腔内张力较高,胆囊三角清楚,胆总管未见增粗,其他正常

6.改头高脚底左侧卧位,把胆囊底牵向右上方,显露胆囊三角,钝性剖解胆囊三角,胆囊管近端上1个可接收夹,其远端近胆囊颈以钛夹夹闭,割断胆囊管.

7.游离胆囊动脉,近端用可接收夹夹闭,远端钛夹夹闭后割断.

用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊,在完整剥离前冲洗胆囊床并止血.

掏出胆囊,缝合瘦语.

8.手术进程顺遂,出血量约10ml,术中病人性命体征稳固,麻醉后果满足,病人送回病房,胆囊做病理检讨,结石送交病人家眷.

三．腹腔镜脾切除术（LS术）

1.气管全麻,右侧卧位,腰部举高,通例消毒铺巾.

2.于脐下1cm处作弧形瘦语长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹;置入Trocar,探查腹腔,戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,直视下再作三个孔,即左锁骨中线与脐程度线交点置一个12mm套管作为主操纵孔,脐上约3cm经腹直肌线处置入10mm套管作为帮助操纵孔,左腋前哨.脾下方置入5mm套管作为次帮助操纵孔.

3.可见肝脏质地可,未见硬化,胃底贲门处未见曲张静脉,脾脏大小正常,其他未见平常.用扇形拉钩拉开左肝,用金属棒抬起脾脏下极,超声刀与剖解器合营割断脾结肠韧带,游离脾脏下极.

4.紧贴胃壁提起并割断胃结肠韧带显露胰腺上缘,分别脾动脉并将其用4号丝线结扎,将脾脏向上向外挡开,割断脾胃韧带及脾膈韧带,完整游离脾脏上极.

5.将脾脏下极向内向上挡开,割断脾肾韧带,游离脾脏不和.

6.充分显露脾蒂,用腹腔镜切割闭合器割断脾蒂.

7.将脾脏放入标本袋,提至腹壁处,铰剪切碎脾脏后掏出.

8.冲洗腹腔,确实止血,脾窝处放置J-P负压引流后,拔出Trocar,缝合各瘦语,术毕.

9.术中经由顺遂,出血约100ml,术中麻醉满足,术后标本送病检,病人安返病室.

四．腹腔镜（腹膜外）疝囊高位结扎术

1.气管插管全麻后脐下缘切开小口,形成气腹压力为8~10mmHg,放置5mm套管和腹腔镜,探查戳口无出血.腹内脏器未见平常,直视下在脐与耻骨结合中点放置3mm套管.

2.探查双侧腹股沟区;可见左侧内环口缺损,缺损规模约为1.0cmx1.0cm,证实术前诊断,决议行腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术.

3.于左侧内环口顶部体表投影处切开皮肤1.5mm,用Endoclose针夹带2-0PROLENE不成接收线由瘦语穿入腹壁至内环顶部腹膜外层,留意回避腹壁下血管,环绕内环口内侧在腹膜外间隙向内环底部在输精管与抚摩之间跨过输精管和睾丸血管穿行,Endoclose针在内环底部穿破腹膜,将缝线袢放在腹腔内完成内半环绕,将针徐徐推到内环顶部腹膜外,沿内环外侧在腹膜外潜行并从内环底部腹膜裂孔进入腹腔夹住腹腔内线袢拉出体外,完成外半环绕.4.将腹腔压力恰当下降,挤压阴囊排尽残留气体,收紧环绕线打结,线结埋于皮下.

5.退镜前可见内环口缝合无线结滑松.输精管及睾丸血管未被结扎,拔出套管,术毕.

6.术中操纵顺遂,麻醉满足,术后安返病室.

五．腹腔镜腹膜外（TEP）无张力疝修补术

1.气管插管全麻后,脐下切开1.5cm皮肤,分别中线及两侧约1cm规模腹直肌前鞘,并横行切开0.6cm,树立气腹形成压力为15mmHg,放置10mm套管,置入腹腔镜,探查戳口无出血及腹腔脏器无毁伤等,可见右侧内环口缺损,规模约2.0cm,证实术前诊断,决议行TEP.

2.回纳疝内容物,放尽气体,拔出套管.

3.血管钳抓起患侧腹直肌前鞘瘦语下瓣,把腹直肌束拨向外侧,显露后鞘,将10mm套管由此拔出,进入腹直肌与后鞘之间约3~5cm,接气腹管,压力保持在12~14mmHg之间,30°腹腔镜放入套管内.

4.腹腔镜穿过膜状结缔组织腹横筋膜,进入蜘蛛网样松散结缔组织,即腹横筋膜与腹膜之间的Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙.

5.腹腔镜接触到耻骨结合后,轻轻向两侧用镜身推拉扩展分别Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙,显露耻骨结合和亮白的Cooper韧带（操纵轻柔防止刺破腹膜.掌握分别规模,不宜深刻耻骨结合后方及其外侧5cm以远,防止毁伤耻骨结合后静脉.CoronaMortis血管《闭孔动静脉》.髂外血管和腹壁下血管）.

6.直视下在脐程度两侧腹直肌外缘各放置1个5mm套管,耻骨结合与脐连线三等分点上放置1个5mm套管（或放置在患侧髂前上棘内方）.

7．钝锐性结合持续完整分别Retzius（耻骨后或膀胱前）间隙,吐露耻骨结合.耻骨结节.患侧Cooper韧带,沿着Cooper韧带向外侧分别距耻骨结合约5cm处显露CoronaMortis血管（闭孔动静脉）,以及位于其前上的股环,证实无股疝,在腹壁下血管与髂外血管之间找到疝囊.

8．分别钳紧贴腹壁下血管后面在血管与斜疝疝囊之间轻柔分别,逐渐进入Bogrus间隙.

9．用分别钳抓住疝囊向头侧牵拉,另一把将腹壁下血管和疝囊四周腹横筋膜向足侧分别,吐露疝囊,并将输精管及睾丸血管钝性剥离,内环口疝囊游离一周后,结扎割断疝囊,远端旷置,细心止血.

10．游离疝囊近端及腹膜反折,完整分别Bogrus间隙,呵护生殖股神经及股外侧皮神经.

11．将裁剪补片经脐孔10mm套管放入腹膜外间隙,睁开摊平,内侧超出耻骨结合约1cm,外侧达髂前上棘下方,内下笼罩Cooper韧带一下1cm,切实笼罩耻骨肌孔,将补片外下角紧贴腰大肌,包管没有浮在腹膜反折之上,固定补片.

12.依据情形耻骨后放置引流管,留置24~72h.

13．拔出套管,缝合腹直肌前鞘及皮肤口,术毕.

14．术中操纵较难,出血约20ml,麻醉满足,术后安返病室.

六．腹腔镜胆囊切除.胆总管探查取石T管引流术

1.平卧,气管全麻,消毒铺巾.

2.于脐上做弧形小瘦语,以气腹针穿刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹.

3.拔出气腹针,以10mm套管针（Trocar）穿刺腹腔,拔出内芯,拔出腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,如术中所见.

4.腹腔镜明视下再作三个套管针（Trocar）穿刺,右侧二个置抓钳,分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋,剑突下置各类器械操纵.改头高脚底左侧卧位,术中所见：

胆囊与四周组织轻度粘连,胆囊大小约4cmx8cm,壁厚约0.5cm,轻度充血水肿,腔内张力较高,胆囊三角剖解清楚,胆总管可见增粗,直径约1.5cm,其他正常.

5.把胆囊底牵向右上方,显露胆囊三角,钝性剖解胆囊三角,胆囊动脉近端生物夹夹闭,临时不割断胆囊管.

6.肯定胆总管地位后用铰剪纵向剪开胆总管约0.5cm,用电凝钩延伸瘦语,吸引胆汁,置入胆道镜,探查阁下肝管,肝管通行,取石钳掏出结石,高压冲洗胆道,证实无结石后,将一枚20号T形管短臂置入胆总管,3-0可接收线间断或（持续锁边）缝合.

7.将T形管长臂长臂引出腹腔外,注入盐水,证实缝合口无渗漏后,注入造影剂,证实肝胆管内无结石,造影剂顺遂经由过程十二指肠.

8.自颈部向底部剥离胆囊,在完整剥离前冲洗胆囊床并止血.

9.掏出胆囊,Winslows孔处留置J-P负压引流管,拔出套管,固定引流管,术毕.

10.手术进程顺遂,出血量约10ml,术中病人性命体征稳固,麻醉后果满足,病人送回病房,胆囊做病理检讨,结石送交病人家眷.

七．腹腔镜肝囊肿开窗引流术

1．气管全麻,仰卧位,于脐上缘作弧形瘦语长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹,置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤及其他平常,直视下再作二个孔,即剑突下和右腋前哨平脐处或右锁骨中线分别放置5mm套管作为主.副操纵孔.

2．显露囊肿用穿刺针抽取囊液,呈淡黄色透明.水状液体（若囊液为血性.污浊.或有胆汁应改为开腹;若囊液粘稠.粘液状,则为肿瘤应中转开腹）.

3．在肝概况最表浅部位切开囊肿壁,把吸引器头拔出囊腔吸引囊液.

4．用抓钳提起囊壁,电刀切除部分囊壁,封闭囊腔.

5．其他囊肿同法处理.

6．细心止血,放置引流管一枚,术毕.

7．术中操纵顺遂,麻醉满足,切除囊壁送病检,术后安返病室.

八．腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术

1.气管插管全麻后,病人平卧位,头高足低15°.

2.于脐下缘放置10mm套管作为不雅察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血.腹内脏器未见毁伤,直视下左腋前哨肋缘下1cm放置5mm套管为主操纵孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操纵孔,两孔间距约为10cm.

3.探查腹腔全腹盆腔,可见十二指肠四周大网膜及右肝叶轻度粘连,附着脓苔,右侧膈下.肝下.右结肠旁沟及盆腔可见黄色污浊液,个中混有食物残渣,显露十二指肠,可见球部前壁穿孔,直径约0.5cm,周边显著炎性水肿,呈鸡眼状瘢痕组织,术中证实为十二指肠溃疡急性穿孔,决议行腹腔镜穿孔修补术.

4.吸除右侧膈下.肝下.右结肠旁沟及盆腔积液,将2-0可接收线放入腹腔,在穿孔小弯侧距穿孔边沿3mm处进针,全层间断缝合2~3针,力度合适,以免切割选择张力松懈血运丰硕大网膜笼罩穿孔处,并加以固定.

5.完整冲洗腹腔,将一枚引流管放置肝下,由左上操纵孔引出固定.

6.拔出套管,缝合脐部瘦语,术毕.

7.术中操纵顺遂,出血约10ml,麻醉满足,术后安返病室.

九．腹腔镜胃大部切除术

1.气管插管全麻后,病人仰卧位两腿离开,呈人字位或改进截石位.

2.于脐下缘放置10mm套管作为不雅察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血.腹内脏器未见毁伤,直视下左腋前哨肋缘下1cm放置5mm套管操纵孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操纵孔,以上左侧套管右侧对称地位,右上放置5mm套管,右下放置12mm作为主操纵孔.

3.探查腹腔腹膜.盆腔及肝脏等其他脏器未见平常,决议行腹腔镜胃大部切除术.

4.将胃窦部及横结肠提起,沿胃网膜动脉弓外离断胃结肠韧带,左至胃大弯脾下极处（即胃网膜左动脉第2与第3分支之间）,右至胃大弯幽门下2cm.

5.在胰头概况结扎胃网膜右动静脉.

6.在胃窦及幽门上游离小网膜,沿胃小弯游离肝胃韧带至大弯游离相对处.

7.用直线切割闭合器离断十二指肠.

8.提起横结肠找到Tretiz韧带,用纱布条标识表记标帜距Tretiz韧带12cm处空肠.

9.作上腹部正中纵向瘦语约6cm,放置瘦语呵护膜,将胃窦.胃体大部及上段空肠拖出腹腔,快要端空肠提出腹腔,于标识表记标帜处放置吻合器钉砧头直径为28mm,将胃窦前壁沿胃长轴偏向切开3cm,拔出圆形吻合器（钉砧头放入十二指肠残端）在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合（BillrothI式端侧吻合）,检讨吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm处闭合胃腔.

10.缝合小瘦语,重建气腹,细心止血,证实腹腔及残胃端.吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面,Winslow‘s孔处放置引流管,由左侧套管孔引出固定,术毕.

11.术中操纵难,出血约50ml,麻醉满足,术后安返病室

十．腹腔镜胃窦癌根治术

1.气管插管全麻后,病人仰卧位两腿离开,呈人字位或改进截石位.

2.于脐下缘放置10mm套管作为不雅察孔,并充气腹腔压力成15mmHg,置入腹腔镜,戳口未见出血.腹内脏器未见毁伤,直视下左腋前哨肋缘下1cm放置12mm套管作为主操纵孔,左锁骨中线平脐处放置5mm套管作为副操纵孔,以上左侧地位对称地位右侧放置两个5mm套管.

3.探查腹腔腹膜.盆腔及肝脏等其他脏器未见转移灶,胃窦部触及肿物,约3.0cmx3.0cm,质硬,未浸出浆膜面,未侵及四周组织.术中证实为术前诊断,决议行腹腔镜胃窦癌根治术.4.将大网膜向头侧掀起,由横结肠上缘无血管区分别胃结肠韧带,向左至结肠脾曲,超声刀离断胃网膜左动静脉,游离胃大弯至胃网膜左动脉第二分支;向右至结肠肝曲.

5.显露结肠中动脉,沿其概况剥离横结肠系膜前叶,直至胰腺下缘.于胰腺下缘分别.显露肠系膜上静脉,清扫14v组淋凑趣.紧贴胰头概况分别吐露胃网膜右动静脉,在根部结扎割断,清扫第6组淋凑趣.

6.沿胃网膜右动脉根部,分别十二指肠.胃窦与胰腺之间的松散组织,吐露胃十二指肠动脉.

7.从右至左,从下至上剥离胰腺被膜至胰腺上缘,沿胰腺上缘剪开后腹膜,吐露冠状静脉,近基底部结扎离断.

8.在胰腺上缘顺延吐露肝总动脉,沿动脉鞘分别,消除第8组淋凑趣.显露腹腔动脉干.脾动脉近段.胃左动脉,清扫第7.9.11p组淋凑趣.

9.沿胃十二指肠动脉向上,于胃右动脉根部结扎割断,清扫第5组淋凑趣.打开肝十二指肠韧带,吐露肝固有动脉,清扫第12a组淋凑趣.

10.沿肝下缘游离小网膜囊至贲门右侧,再向下沿胃小弯游离至肿瘤上3~4cm,清扫1.3组淋凑趣.

11.游离十二指肠球部至幽门下2cm,用直线切割闭合器离断十二指肠.

12.提起横结肠找到Tretiz韧带,用纱布条标识表记标帜距Tretiz韧带12cm处空肠.

13.作上腹部正中纵向瘦语约6cm,放置瘦语呵护膜,将胃及大小网膜拖出腹腔,于预订平面切除肿瘤,快要端空肠提出腹腔,于标识表记标帜处放置吻合器钉砧头直径为28mm,吻合器经胃腔在胃后壁行胃空肠BillrothII式侧侧吻合,检讨吻合口无出血,经胃腔将胃管经吻合口放入空肠输入袢内,距吻合口2cm处闭合胃腔.

14.缝合小瘦语,重建气腹,细心止血,证实腹腔及残胃端.吻合口无出血,大量蒸馏水冲洗手术创面,Winslow‘s孔处放置引流管,由左侧套管孔引出固定,术毕.

15.术中操纵难,出血约200ml,麻醉满足,术后安返病室

十一．腹腔镜胰体尾结合脾切除术

1.麻醉：

气管插管全麻.

2.预备：

病人仰卧位,于脐下于脐下缘做10mm瘦语,穿刺气腹针穿刺树立CO2气腹成15mmHg,置入10mmTrocar,放置腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤及平常,直视下再作左锁骨中线与脐程度线偏高低2cm处穿刺12mmTrocar,树立术者主操纵孔,右锁骨中线偏左与脐上约8cm处穿刺10mmTrocar,树立术者帮助作孔.于腋前哨肋缘下2cm处穿刺5mmTrocar,树立助手操纵孔.

3.术中所见：

胰体尾部有一3.5cmx2.7cmx2.5cm大的肿块,凸起胰腺被膜,呈灰白色,可推进,与正常胰腺组织界线清,距胰颈后方距门静脉左缘2cm.

4.具体操纵：

运用无毁伤肠钳拉紧胃结肠韧带,用超声刀离断部分胃结肠韧带和脾胃韧带,持续离断脾结肠韧带并游离结肠脾区.

5.打开小网膜囊后,用导尿管将胃向上悬吊在腹壁上,显露胰腺体尾部,可见胰腺肿瘤紧贴脾门,大小约为3.5cmx2.7cmx2.5cm大的肿块,凸起胰腺被膜,呈灰白色,可推进,与正常胰腺组织界线清,距胰颈后方距门静脉左缘2cm.

6.依据脾动脉搏动地位打开胰腺上缘后腹膜,运用分别钳分别出脾动脉,并在胰腺预订切线处近端运用可接收夹结扎.离断脾动脉.

7.运用超声刀切开胰腺下缘后腹膜,运用无毁伤肠钳提起胰腺,并在胰腺肿瘤近端用吸引器钝性分别出脾静脉骨干,并向胰尾侧分别约2~3cm.

8.在胰颈部置入45mmEndo-GIA（腔镜切割闭合器）将胰腺离断,残端细心止血.

9.用抓钳提起胰体尾部和肿瘤,超声刀切开胰体尾部高低缘后腹膜,持续离断胃短血管.脾膈韧带和脾结肠韧带,进一步离断胰体尾后腹膜附着,留意呵护左肾上腺,直至切除脾脏和脾脏和胰腺体尾部,清扫肉眼可见淋凑趣.

10.将脾脏按横轴偏向剪成扇形条块,并与胰体尾分两次标本袋掏出,掏出胰腺组织时将戳口恰当延伸,防止污染瘦语及腹腔.

11.缝合取标本后的瘦语,再次树立气腹,40℃温蒸馏水浸泡冲洗腹腔,脾窝及胰体断面各留腹腔引流管一根,于肋缘下戳孔引出固定,术毕.

12.术中操纵艰苦,出血约350ml,麻醉满足,标本送病检

十二．腹腔镜乙状结肠癌根治术

1．气管全麻,仰卧位,呈人字位,双下肢外展45°,形成90°夹角,头低脚高30°,向右竖直10°.（或用改进截石位）.

2．于脐上缘作弧形瘦语长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹,置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,直视下再作四个孔,即右锁骨中线与两髂前上棘连线交点放置12mm套管作为主操纵孔,右锁骨中线平脐点放置5mm套管作为帮助操纵孔;左锁骨中线平脐点放置5mm套管作为次帮助操纵孔.

3．腹腔探查见,腹盆腔未见转移灶,肝脏未见结节状转移灶,乙状结肠距直乙接壤约5cm处触及肿物,约3.0cmx3.0cm,未浸出浆膜层,未侵及周边组织,证实术前诊断,决议行腹腔镜乙状结肠癌根治术.

4.切开乙状结肠系膜和小盆腔接壤处后腹膜,沿右髂总动脉概况游离并切开后腹膜,显露腹自动脉,在距阁下髂总动脉分叉处约4cm处,分别出肠系膜下动脉,于根部结扎.割断,消除其根部淋凑趣.（若需保存乙状结肠远断时沿肠系膜下动脉剥离并消除其系膜根部淋凑趣,分别出左结肠动脉和乙状结肠动脉,消除其四周淋凑趣及结缔组织,根部结扎离断,保存肠系膜下动脉及其直肠上动脉.）在统一平面动脉外侧约1cm处结扎割断肠系膜下静脉,并由此向左侧进入Toldt（融会）筋膜间隙,向左下侧腹壁游离.

5.沿乙状结肠外侧黄白接壤线切开,游离乙状结肠侧腹壁进入后腹膜Toidt间隙,持续向内下侧游离,显露左腰大肌.左髂总动脉及跨越其上的输尿管和生殖血管,与从内侧游离的Toldt（融会）筋膜间隙相贯通.

6.沿腹自动脉概况Toldt（融会）筋膜间隙向下流离,离断乙状结肠系膜,呵护直肠上动脉,在直乙接壤处裸化肠管,用直线切割闭合器在此离断肠管.

8.将左下腹操纵孔延伸至5cm,进入腹腔后,放置瘦语呵护膜,将离断的乙状结肠肿瘤及其系膜提出腹腔外,在距离肿瘤上缘10cm处割断乙状结肠,整块切除乙状结肠肿瘤.相连部分正常肠管及其系膜和淋巴组织.

9.在乙状结肠残端放置直径29cm圆形吻合器砧（zhen）头,缝合腹壁瘦语,从新树立气腹.10.由肛门拔出吻合器手柄,与腹腔内钉砧头连接,确认无扭转.未夹入其他组织.无张力后击发吻合器,灌水充气实验证实吻合口周密.无出血.通行后大量蒸馏水冲洗手术创面,J-P引流管放置于盆腔吻合口旁,由右下套管孔引出固定,拔出套管,缝合脐部及其他操纵孔,术毕.

11.术中经由顺遂,出血约50ml,术中麻醉满足,术后标本送病检,病人安返病室

十三．腹腔镜右半结肠癌根治术

1．气管全麻,仰卧位,双下肢离开,呈人字位,头低脚高15°,向左竖直10°（或改进截石位）.

2．于脐下缘作弧形瘦语长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹,置入10mm套管,放入腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,直视下再作四个孔,即左锁骨中线脐上6cm和脐下4cm分别放置5mm和12mm套管作为副.主操纵孔;右锁骨中线脐上4cm和脐下4cm各置一个5mm和10mm套管作为次帮助操纵孔.

3．腹腔探查见,腹盆腔及系膜和肝脏未见转移灶,盲肠触及肿物,约3.0cmx3.0cm,未浸出浆膜层,未侵邻近脏器,其他脏器未见平常术中证实术前诊断,决议行腹腔镜右半结肠癌根治术.

4．将大网膜和横结肠系膜推向外侧,小肠推向左侧腹腔,吐露肠系膜根部,脊状隆起右侧（一条浅蓝色带）找到肠系膜上静脉,沿其偏向剪开后腹膜,并显露该静脉,在十二指肠程度局下方显露回结肠静脉属支,在肠系膜上静脉左侧结扎割断右结肠静脉.回结肠静脉;左侧结扎割断回结肠动脉及右结肠动脉,进入十二指肠胰头概况Toldt（融会）筋膜间隙.

5．沿十二指肠.胰头概况至十二指肠球部概况.

6．剥离胰头概况结缔组织,吐露胃网膜右血管,分别结扎割断胃网膜右动静脉,消除胰头十二指肠概况淋凑趣.

7．向右侧达肾脏包膜概况游离右结肠系膜后叶,最后向阑尾偏向分别至末尾回肠系膜.

8.由胃结肠韧带中部向右,沿胃网膜血管弓外侧分别至十二指肠球部,离断肝结肠韧带,沿结肠肝曲向下流离.

9.沿右侧腹壁黄白接壤线由上至下剪开侧腹膜,与已由内侧分别的Toldt（融会）筋膜间隙相贯通.

10.由内向外游离回盲部,使盲肠和末尾回肠游离.

11．将右中上腹操纵孔延伸至5cm,进入腹腔后,放置瘦语呵护膜,将肿瘤及相连肠段提出腹腔外,在体外切除结肠肿瘤及足够远近端肠段,整块切除结肠肿瘤.部分横结肠.回肠系膜及其淋巴组织.

12.横结肠.回肠行吻合器端端或（端侧）吻合,证实吻合口无渗漏.无出血梗阻后放回腹腔,缝合小瘦语.

13.重建气腹,用蒸馏水重复冲洗手术创面,放置引流管于盆腔,由左下腹套管引出固定,拔出套管,缝合瘦语,术毕.

14.术中经由顺遂,出血约50ml,术中麻醉满足,术后标本送病检,病人安返病室

十四．腹腔镜直肠癌根治术

1.气管全麻,改进截石位,即右髋关节伸直.外展约45°,膝关节伸直,右下肢高度低于腹部,左髋关节略愚昧30°.外展45°.

2.于脐上作弧形瘦语长约1cm,以气腹针刺入腹腔,充入二氧化碳气体成15mmHg气腹;置入腹腔镜,探查见戳口无出血.腹内脏器未见毁伤,直视下再作四个孔,即右下腹（右锁骨中线与两髂前上棘连线交点）置一个12mm套管作为主操纵孔,右锁骨中线平脐处置一个5mm套管作为帮助操纵孔,左锁骨中线平脐处置一个10mm套管;耻骨结合上方约2cm处置入5mm套管作为次帮助操纵孔.

3.腹腔探查及直肠指诊如术中所见,决议行腹腔镜直肠癌根治术.

4.改头低脚高右侧卧位,由乙状结肠系膜和小盆腔接壤处切开后腹膜,沿乙状结肠系膜根部由下向长进行分别.在距阁下髂总动脉分叉处约4cm处,分别出肠系膜下动脉,于根部结扎.割断;在统一平面动脉外侧约1cm处结扎割断肠系膜下静脉,并由此向左侧进入Toldt（融会）筋膜间隙,向左下侧腹壁游离.

5.游离乙状结肠侧腹壁,进入后腹膜Toldt（融会）筋膜间隙,持续向内下侧游离,与从内侧游离的Toldt（融会）筋膜间隙相贯通,呵护输尿管.

6.沿腹自动脉概况向下流离,切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙,沿松散间隙分别直肠后方.7.分别从阁下两侧沿直肠系膜