接口规范及填写说明.docx
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接口规范及填写说明接口规范及填写说明中医重点专科住院病案首页监测直报系统接口规范文档(适用于新版4-1)序号字段名字段含义部分字段说明1USERNAME机构名称2YLFKFS医疗付款方式医疗付款方式字典3JKKH健康卡号4ZYCS住院次数5BAH病案号6XM姓名7XB性别性别字典8CSRQ出生日期9NL年龄10GJ国籍国籍字典11BZYZSNL(年龄不足1周岁的)年龄(月)12XSECSTZ新生儿出生体重(克)13XSERYTZ新生儿入院体重(克)14CSD出生地15GG籍贯16MZ民族民族字典17SFZH身份证号18ZY职业职业字典19HY婚姻婚姻字典20XZZ现住址21DH电话22YB1邮编23HKDZ户口地址24YB2邮编25GZDWJDZ工作单位及地址26DWDH单位电话27YB3邮编28LXRXM联系人姓名29GX关系联系人关系字典30DZ地址31DH2电话32RYTJ入院途径入院途径字典33RYSJ入院时间34RYSJS时35RYKB入院科别科室字典36RYBF入院病房37ZKKB转科科别科室字典38CYSJ出院时间39CYSJS时40CYKB出院科别科室字典41CYBF出院病房42SJZYTS实际住院(天)43MZZD门(急)诊诊断44JBBM疾病编码45ZYZD主要诊断46JBDM疾病编码47RYBQ入院病情入院病情字典48QTZD8其他诊断49JBDM8疾病编码50RYBQ8入院病情入院病情字典51QTZD1其他诊断52JBDM1疾病编码53RYBQ1入院病情入院病情字典54QTZD9其他诊断55JBDM9疾病编码56RYBQ9入院病情入院病情字典57QTZD2其他诊断58JBDM2疾病编码59RYBQ2入院病情入院病情字典60QTZD10其他诊断61JBDM10疾病编码62RYBQ10入院病情入院病情字典63QTZD3其他诊断64JBDM3疾病编码65RYBQ3入院病情入院病情字典66QTZD11其他诊断67JBDM11疾病编码68RYBQ11入院病情入院病情字典69QTZD4其他诊断70JBDM4疾病编码71RYBQ4入院病情入院病情字典72QTZD12其他诊断73JBDM12疾病编码74RYBQ12入院病情入院病情字典75QTZD5其他诊断76JBDM5疾病编码77RYBQ5入院病情入院病情字典78QTZD13其他诊断79JBDM13疾病编码80RYBQ13入院病情入院病情字典81QTZD6其他诊断82JBDM6疾病编码83RYBQ6入院病情入院病情字典84QTZD14其他诊断85JBDM14疾病编码86RYBQ14入院病情入院病情字典87QTZD7其他诊断88JBDM7疾病编码89RYBQ7入院病情入院病情字典90QTZD15其他诊断91JBDM15疾病编码92RYBQ15入院病情入院病情字典93WBYY中毒的外部原因94H23疾病编码95BLZD病理诊断出96JBMM疾病编码97BLH病理号98YWGM药物过敏有无字典99GMYW过敏药物疾病100SWHZSJ死亡患者尸检是否字典101XX血型血型字典102RHRhRH字典103KZR科主任104ZRYS主任(副主任)医师105ZZYS主治医师病理号死亡患者尸检106ZYYS住院医师出院情况入院病情107ZRHS责任护士108JXYS进修医师住109SXYS实习医师110BMY编码员111BAZL病案质量112ZKYS质控医师113ZKHS质控护士114ZKRQ质控日期115SSJCZBM1手术及操作编码116SSJCZRQ1手术及操作日期117SSJB1手术级别手术级别字典118SSJCZMC1手术及操作名称119SZ1术者120YZ1I助121EZ1II助122QKDJ1切口等级切口等级字典123QKYHLB1切口愈合类别切口愈合类别字典124MZFS1麻醉方式麻醉方式字典125MZYS1麻醉医师126SSJCZBM2手术及操作编码127SSJCZRQ2手术及操作日期128SSJB2手术级别手术级别字典129SSJCZMC2手术及操作名称130SZ2术者131YZ2I助132EZ2II助133QKDJ2切口等级切口等级字典134QKYHLB2切口愈合类别切口愈合类别字典135MZFS2麻醉方式麻醉方式字典136MZYS2麻醉医师137SSJCZBM3手术及操作编码138SSJCZRQ3手术及操作日期139SSJB3手术级别手术级别字典140SSJCZMC3手术及操作名称141SZ3术者142YZ3I助143EZ3II助144QKDJ3切口等级切口等级字典145QKYHLB3切口愈合类别切口愈合类别字典146MZFS3麻醉方式麻醉方式字典147MZYS3麻醉医师148SSJCZBM4手术及操作编码149SSJCZRQ4手术及操作日期150SSJB4手术级别手术级别字典151SSJCZMC4手术及操作名称152SZ4术者153YZ4I助154EZ4II助155QKDJ4切口等级切口等级字典156QKYHLB4切口愈合类别切口愈合类别字典157MZFS4麻醉方式麻醉方式字典158MZYS4情况麻醉医师159SSJCZBM5手术及操作编码160SSJCZRQ5手术及操作日期161SSJB5手术级别手术级别字典162SSJCZMC5手术及操作名称163SZ5术者164YZ5I助165EZ5II助166QKDJ5切口等级切口等级字典167QKYHLB5切口愈合类别切口愈合类别字典168MZFS5麻醉方式麻醉方式字典169MZYS5麻醉医师170SSJCZBM6手术及操作编码171SSJCZRQ6手术及操作日期172SSJB6手术级别手术级别字典173SSJCZMC6手术及操作名称174SZ6术者175YZ6I助176EZ6II助177QKDJ6切口等级切口等级字典178QKYHLB6切口愈合类别切口愈合类别字典179MZFS6麻醉方式麻醉方式字典180MZYS6麻醉医师181SSJCZBM7手术及操作编码182SSJCZRQ7手术及操作日期183SSJB7手术级别手术级别字典184SSJCZMC7手术及操作名称185SZ7术者186YZ7I助187EZ7II助188QKDJ7切口等级切口等级字典189QKYHLB7切口愈合类别切口愈合类别字典190MZFS7麻醉方式麻醉方式字典191MZYS7麻醉医师192LYFS离院方式离院方式字典193YZZY_YLJG医嘱转院,拟接收医疗机构名称194WSY_YLJG医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称195SFZZYJH是否有出院31天内再住院计划手术情况是否字典196MD目的197RYQ_T颅脑损伤患者昏迷入院前时间198RYQ_XS天199RYQ_F小时200RYH_T颅脑损伤患者昏迷入院后时间201RYH_XS天202RYH_F小时203ZFY住院费用(元):
总费用204ZFJE自付金额205YLFUF综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费206ZLCZF一般治疗操作费207HLF护理费住院费208QTFY其他费用209BLZDF诊断类:
(5)病理诊断费210SYSZDF实验室诊断费211YXXZDF影像学诊断费212LCZDXMF临床诊断项目费213FSSZLXMF治疗类:
(9)非手术治疗项目费214WLZLF临床物理治疗费215SSZLF手术治疗费216MAF麻醉费217SSF手术费218KFF康复类:
(11)康复费219ZYZLF中医类:
(12)中医治疗费220XYF西药类:
(13)西药费221KJYWF抗菌药物费222ZCYF中药类:
(14)中成药费223ZCYF1中草药费224XF血液和血液制品类:
(16)血费225BDBLZPF白蛋白类制品费226QDBLZPF球蛋白类制品费227NXYZLZPF凝血因子类制品费228XBYZLZPF细胞因子类制品费229HCYYCLF耗材类:
(21)检查用一次性医用材料费230YYCLF23治疗用一次性医用材料费231YCXYYCLF手术用一次性医用材料费232QTF其他类:
(24)其他费部分字段填写说明:
(1)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。
由系统所登陆用户自动设置。
(二)健康卡号:
在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
(三)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(四)病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
(五)年龄:
指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:
分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“15/30”代表患儿实足年龄为15天。
(六)从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。
新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。
例如:
4560g,直接填报4560。
(七)出生地:
指患者出生时所在地点。
(八)籍贯:
指患者祖居地或原籍。
(九)身份证号:
除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
(十)现住址:
指患者来院前近期的常住地址。
(十一)户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
(十二)工作单位及地址:
指患者在就诊前的工作单位及地址。
(十三)入院途径:
指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。
(十四)转科科别:
下拉选择。
(十五)实际住院天数:
入院日与出院日只计算一天,例如:
2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。
(十六)门(急)诊诊断:
指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
(十七)出院诊断:
指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
1.主要诊断:
指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断:
除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。
(十八)入院病情:
指对患者入院时病情评估情况。
将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
1.有;2.临床未确定;3.情况不明;4.无。
根据患者具体情况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.有:
对应本出院诊断在入院时就已明确。
例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定:
对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。
例如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明:
对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如:
乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无:
在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
例如:
患者出现围术期心肌梗死。
(十九)损伤、中毒的外部原因:
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:
意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
应当填写损伤、中毒的标准编码。
(二十)病理诊断:
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。
病理号:
填写病理标本编号。
(二十一)药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物,如:
青霉素。
(二十二)死亡患者尸检:
指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因。
非死亡患者应当在“”内填写“-”。
(二十三)血型:
指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。
根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:
1.A;2.B;3.O;4.AB;5.不详;6.未查。
如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。
“Rh”根据患者血型检查结果填写。
(二十四)签名。
1.医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士:
指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员:
指负责病案编目的分类人员。
4.质控医师:
指对病案终末质量进行检查的医师。
5.质控护士:
指对病案终末质量进行检查的护士。
6.质控日期:
由质控医师填写。
(二十九)手术及操作编码:
目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
(三十)手术级别:
指按照医疗技术临床应用管理办法(卫医政发200918号)要求,建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:
1.一级手术(代码为1):
指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;2.二级手术(代码为2):
指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;3.三级手术(代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;4.四级手术(代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(二十五)手术及操作名称:
指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
(二十六)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口类切口/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无菌切口/切口愈合欠佳/丙无菌切口/切口化脓/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化脓/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定类切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化脓/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
(二十七)麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(二十八)离院方式:
指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。
主要包括:
1.医嘱离院(代码为1):
指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院(代码为2):
指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。
如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):
指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5)。
指患者在住院期间死亡。
6.其他(代码为9):
指除上述5种出院去向之外的其他情况。
(二十九)是否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。
如果有再住院计划,则需要填写目的,如:
进行二次手术。
(三十)颅脑损伤患者昏迷时间:
指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。
只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
(三十一)住院费用:
总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型:
1.综合医疗服务类:
各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
(1)一般医疗服务费:
包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费:
包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费:
患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
(4)其他费用:
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类:
用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费:
患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费:
患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费:
患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B超检查、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费:
临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。
包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类:
(1)非手术治疗项目费:
临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。
包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。
临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费:
临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。
包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类:
对患者进行康复治疗产生的费用。
包括康复评定和治疗。
5.中医类:
利用中医手段进行治疗产生的费用。
6.西药类:
包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
(1)西药费:
患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用:
患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。
7.中药类:
包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费:
患者住院期间使用中成药所产生的费用。
中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。
(2)中草药费:
患者住院期间使用中草药所产生的费用。
中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。
8.血液和血液制品类:
(1)血费:
患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。
医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费:
患者住院期间使用白蛋白的费用。
(3)球蛋白类制品费:
患者住院期间使用球蛋白的费用。
(4)凝血因子类制品费:
患者住院期间使用凝血因子的费用。
(5)细胞因子类制品费:
患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类:
当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。
按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。
“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费:
患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费:
患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3)手术用一次性医用材料费:
患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10.其他类:
其他费:
患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
新版字典:
医疗付款方式字典代码名称01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费08其他社会保险99其他性别字典代码名称0未知的性别1男2女9未说明的性别国籍字典代码名称ABW阿鲁巴AFG阿富汗AGO安哥拉AIA安圭拉ALB阿尔巴尼亚AND安道尔ANT荷属安的列斯ARE阿联酋ARG阿根廷ARM亚美尼亚ASM美属萨摩亚ATA南极洲ATF法属南部领土ATG安提瓜和巴布达AUS澳大利亚AUT奥地利AZE阿塞拜疆BDI布隆迪BEL比利时BEN贝宁BFA布基纳法索BGD孟加拉国BGR保加利亚BHR巴林BHS巴哈马BIH波斯尼亚和黑塞哥维那BLR白俄罗斯BLZ伯利兹BMU百幕大BOL玻利维亚BRA巴西BRB巴巴多斯BRN文莱BTN不丹BVT布维岛BWA博茨瓦纳CAF中非CAN加拿大CCK科科斯群岛CHE瑞士CHL智利CHN中国CIV科特迪瓦CMR喀麦隆COD刚果民主共和国COG刚果COK库克群岛COL哥伦比亚COM科摩罗CPV佛得角CRI哥斯达黎加CUB古巴CXR圣诞岛CYM开曼群岛CYP塞浦路斯CZE捷克DEU德国DJI吉布提DMA多米尼加DNK丹麦DOM多米尼家共和国DZA阿尔及利亚ECU厄瓜多尔EGY埃及ERI厄立特里亚ESH西撒哈拉ESP西班牙EST爱沙尼亚ETH埃塞俄比亚FIN芬兰FJI斐济FLK马尔维纳斯群岛FRA法国FRO法罗群岛FSM密克罗尼西亚GAB加蓬GBD英国(独立领土公民、出国不用)GBN英国(海外国民,出国不用)GBO英国(海外公民,出国不用)GBP英国(保护公民,出国不用)GBR英国
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