水肿病的中医诊疗方案072430.docx
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水肿病的中医诊疗方案072430
水肿病的中医诊疗方案
水肿病(肾病综合征)
【概述】
水肿是指体内水液储留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹部其至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水等。
临床常见于肾病综合征。
也可见于慢性肾小球肾炎及其他继发肾小球疾病。
【诊断标准】
中医诊断标准(参照参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》)1•水肿先从眼脸或下肢开始,继及四肢全身。
2•轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿:
棋则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,头痛,抽搐,神昏谄语等危象。
3•可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史。
中医证候诊断标准:
(参照参照1993年卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科学》)
(一)阳水:
1、风水泛滥:
主症:
眼睑浮肿,继及四肢或全身肿,来势迅速,多有恶寒、发热,肢节酸楚,小便不利。
次症:
偏于风热者伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。
偏于风寒者兼恶寒,咳嗽,舌苔薄口,脉浮滑或浮紧,如肿势较甚可见脉沉。
2、水湿浸淫:
主症:
全身浮肿,按之没指,全身困重。
次症:
胸闷,小便短少,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。
3、湿热壅盛:
主症:
遍身浮肿,皮肤绷急光亮,胸皖满闷。
次症:
烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黃腻,脉沉数或濡数。
(二)阴水
1、脾阳虚衰:
主症:
身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不易恢复,皖腹胀闷。
次症:
纳减便澹,面色不华,怯寒肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
2、肾阳衰微:
主症:
面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸气促,腰部酸重。
次症:
尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色口或灰滞,舌质淡胖,苔口,脉沉细或沉迟无力。
3、脾肾两虚:
主症:
面浮身肿,腰以下尤其,按之凹陷不起,乏力,腰酸重,皖腹胀满,心悸。
次症:
纳呆,尿少,尿中泡沫多,畏寒,便澹,舌质淡胖,苔白腻,边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。
4、瘀水互结证
主症:
水肿迁延不愈,按之凹陷不起,腰痛固定或呈刺痛;皮肤瘀斑,或伴有血尿,面色礬黑或晦暗,舌色紫暗或有瘀点、瘀斑。
次症:
周身乏力,尿少,尿中泡沫多,纳差,肌肤屮错或肢体麻木,脉象细涩。
西医诊断标准(参照1985年南京第二届全国肾脏病学术会议讨论修正)
1.24小时尿蛋白定量〉3.5g;
2•血浆白蛋白v30g/L;
3•水肿;
4.咼脂血症:
注:
其中1、2条为诊断所必须。
【类证鉴别】
水肿与鼓胀鉴别:
鼓胀是先以单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,甚者四肢肿,可见瘦削。
而水肿则头面或下肢先肿,继及全身,腹壁亦无青筋暴露。
鼓胀病位在肝、脾、肾;水肿病位在肺、脾、肾。
【辨证治疗常规】
一、中药汤剂治疗
(一)阳水:
1、风水泛滥:
主症:
眼睑浮肿,继及四肢或全身肿,来势迅速,多有恶寒、发热,肢节酸楚,小便不利等
症。
偏于风热者伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。
偏于风寒者兼恶寒,咳嗽,舌苔薄口,
脉浮滑或浮紧,如肿势较甚可见脉沉。
治则:
散风清热,宣肺行水。
方药:
越婢加术汤加减。
2、水湿浸淫:
主症:
全身浮肿,按之没指,小便短少;全身困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,
起病缓慢,病程较长。
治则:
健脾化湿,通阳利水。
方药:
五皮饮合胃苓汤化裁。
3、湿热壅盛:
主症:
遍身浮肿,皮肤绷急光亮,胸皖满闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红苔黄
腻,脉沉数或濡数。
治则:
分利湿热。
(二)阴水
1、脾阳虚衰:
主症:
身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不易恢复,腕腹胀闷,纳减便漓,面色不华,怯寒肢冷,小便短少,舌质淡,苔口腻或口滑,脉沉缓或沉弱。
治则:
温运脾阳,以利水湿。
方药:
实脾饮加减。
2、肾阳衰微:
主症:
面浮身肿,腰以下尤其,按之凹陷不起,心悸气促,腰部酸重,尿量减少,四肢厥冷,怯寒神疲,面色口或灰滞,舌质淡胖,苔口,脉沉细或沉迟无力。
治则:
温肾助阳,化气行水。
方药:
济生肾气丸合真武汤加减。
3、脾肾两虚:
主症:
面浮身肿,腰以下尤其,按之凹陷不起,乏力,腰酸重,皖腹胀满,心悸,纳呆,尿
少,尿中泡沫多,畏寒,便澹,舌质淡胖,苔白膩,边有齿痕,脉沉细或沉迟无力。
治则:
补肾健脾,活血利水。
方药:
分消饮子(利水方)
4、瘀水互结:
主症:
水肿迁延不愈,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,皮肤瘀斑,或伴有血尿,周身乏力,尿少,尿中泡沫多,纳差,舌质紫暗,苔白,脉沉细涩。
治则:
活血祛瘀、化气行水
方药:
桃红四物汤合五苓散
二、中成药治疗:
湿热壅盛:
加黃葵胶粪5粒日三次口服。
水湿浸淫:
肾炎消肿片5片日三次口服。
脾肾两虚:
肾炎康复片5片,人工虫草胶粪2-6粒,各日三次口服。
三、中药针剂的应用
1>阴水正虚者:
应用参茂扶正液250mlB一次静点。
2、阴水脾肾两虚者:
参麦注射液40-60ml加入生理盐水或葡萄糖注射液100-250ml,日一次静点。
2、瘀水互结者:
5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液,丹红注射液30mlB一次静滴,或舒血宁静点。
四、中药外治疗法:
1•中药熏洗沐足:
黄罠30g、茯苓20g、白术20g、泽泻15g、大腹皮20g、桑皮15g、口茅根20g、陈皮20g、丹参20g、牛膝15g、兔丝子15g、山萸肉15g、姜皮20g,加水煎煮至1000〜2000ml,倒入沐足按摩器内,浸泡温度为41°C左右,时间30分钟,沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位,每日i次,3周为1疗程。
2•灸法:
选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减,可使用艾灸箱,每次约20〜30分钟,每日1次。
3•穴位贴敷:
中药贴敷于气海、关元、三阴交等穴位,4〜6小时后取下即可
禁忌症:
心、肺功能衰竭、严重高血压、严重贫血者、急性中风、急性感染期、恶性肿瘤、高热、醉酒人员、孕妇、中药过敬者。
【常规检查】:
血尿便常规,出凝血时,24小时尿蛋白定量,尿蛋口电泳,肝功肾功血脂免疫功能检查,乙丙戊肝炎系列,系统性风湿病基本检查口,ANCA,双肾膀胱超声检查,肺CT,心脏彩超,双下肢动静脉彩超,心电图,随机血糖,符合肾活检者建议行肾穿活检病理检查。
【西医治疗】
(-)一般治疗:
1、休息:
严重水肿、浆膜腔积液应卧床休息,水肿及浆膜腔积液消失且一般情况好转后可起床活动。
2、饮食:
正常量(1.0g/kg/d)的优质蛋白(富含必须氨基酸的动物蛋白质)饮食,低脂肪饮食,热量要充分(30-35kcal/kg/d),水肿者低盐饮食(<3g/d)。
3、控制入水量:
每日入水量=前一天尿量+500ml
4、限盐:
每日食盐摄入量2-3go
(二)西药治疗:
根据患者病情酌情应用糖皮质激素和/或细胞毒类药物。
1、糖皮质激素:
强地松img/kg/d,服8J2周减量。
或甲强龙0.8mg/kg/d,服8J2周减量。
辅用钙剂、胃粘膜保护剂。
2、细胞毒类药:
环磷酰胺:
200mg隔日静推或600mg周一次静点或l.Og月一次静点,总
量6—8g。
或来氟米特片50mgB一次连服三天后改为20mg日一次口服。
辅用保肝药。
3、免疫抑制剂:
雷公藤多昔片20-30mg,日三次口服。
4、对症治疗:
(1)提高血浆胶体渗透压:
静脉补充口蛋口(血浆白蛋口小于20g)。
(2)利尿消肿:
利尿剂:
速尿20-120mg口服或静注,安体舒通20-60mg口服。
重度水肿经利尿效果不显者可应用血液透析或血液滤过治疗。
(3)纠正高脂血症:
口服降脂药。
高胆固醇症:
以他汀类降脂药为主,如:
立普妥10-20mg31次口服。
高甘油三酯症:
应用贝特类,如力平脂200mg0一次口服。
5、防治并发症:
(1)合并感染:
选用无肾毒性抗生素。
(2)血栓及栓塞:
高凝状态时应用活血化瘀药外,应用低分子肝素皮下注射。
(3)急性肾功不全:
肾康拴:
1枚,每日1一2次,戴上一次性指套,用食指将栓剂纳入肛门内2厘米以上给药。
8周为一疗程。
【护理常规】
因肺脾肾对水液宣化输布功能失调,使体内水液储留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、
腹部甚至全身浮肿为主要表现。
病位其本在肾,其标在肺,其制在脾,涉及膀胱、三焦。
一、一般护理
1、按中医内科一般护理常规进行。
2、重症患者绝对卧床休息,高度水肿而致胸闷憋气者,可取半卧位,下肢水肿重者,适当抬
高患肢。
3、重症患者做好口腔及皮肤护理,对长期卧床的患者,预防压疮的发生。
4、饮水量视尿量而定,一般以总入量等于前[日总出量加500ml为宜,高热、呕吐、泄泻
者则可适、勺增加入量。
5、水肿严重者,经常变换体位:
眼睑及面部水肿时,可垫高枕;阴囊水肿者,用提睾带托起。
6、准确纪录24小时出入量。
定时测量体重、血压。
有腹水者定时测量腹围。
二、特殊护理
1、观察水肿的部位、程度、消长规律、尿量及颜色,体温、血压、舌脉等变化。
2、24小时尿量少于500ml或尿闭时,报告医师,并配合处理。
3、表情淡漠、恶心呕吐、腹胀、疲乏无力、呼吸深长、胸满气急时,报告医师,并配合处理。
4、出现吐口色泡沫、面白唇紫、冷汗肢厥、烦躁心悸时,报告医师并配合处理。
5、临证(症)施护:
(1)风水相博,浮肿尿少时,遵医嘱给予中药煎水代茶饮。
(2)有呕吐、发热时,宜食清热利水之品。
(3)胸闷、气促、口唇紫纟甘者,遵医嘱吸氧。
(4)湿毒上泛,恶心呕吐不止者,可服热姜糖水,或遵医嘱用止吐药。
三、健康教育
1、注意调摄,起居有常,随气候变化增减衣服。
2、适当参加体育锻炼,严防感冒。
3、劳逸适度,尤应节制房事,戒怒,以保护元气。
【入院标准】
1・少尿或无尿,并发心衰、高血压脑病。
2.血尿、蛋白尿、低蛋白血症程度严重。
3.氮质血症或尿毒症。
4.有感染或高凝状态。
【出院标准】
L、水肿减轻或消失,血浆蛋白回升或恢复正常。
2、蛋口尿减少或消失。
3、24小时尿蛋白定量V3.5g,血压正常或接近正常。
4、肾功能恢复或有改善。
【疗效判定】(参照1993年中药新药临床研究指导原则)
分级判定:
(1)部分缓解:
尿蛋口0.31g〜2.0g/日,连续3天,肾病综合征表现完全消除,肾功能好转。
(2)无效:
尿蛋白2・0g/日以上,肾病综合征表现未消除,肾功能无好转。
(3)恶化:
主要指肾功能损伤加重,如肌酊清除率下降或血肌酊上升达治疗前50%以上。
2、根据每日尿蛋白排出量、肌酊清除率和(或)血肌酊治疗前、后的绝对值对比以判断疗效。
但以上数值均应取连续3次的平均值为妥。
3、对于皮质激素依赖型的治疗效果可以采用撤下该药的例数或治疗前、后复发次数的比较。
【预后】
肾病综合征预后的个体差异很大,主要取决于其病理类型、临床因素、反复感染及血栓栓塞并发症等因素。
该病易迁延难愈,治疗中可出现反复感染或重度感染,易引起菌血症、败血症;且该患者血液拓凝,可出现血栓形成及栓塞(脑梗塞、心肌梗塞、肺梗塞及四肢动静脉梗塞、肠系膜梗塞等);或急性肾功能衰竭,免疫力低下,重者可危及生命。
应用激素、细胞毒药物治疗过程中可出现消化道溃疡、出血、骨质疏松、股骨头坏死,易感染结核菌、神智出现异常、病毒性肝炎爆发、骨備异常改变、肝功损害等。
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