原赤脚医生身份和服务年限认定材料式样剖析.docx
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原赤脚医生身份和服务年限认定材料式样剖析
附件
编号:
原“赤脚医生”身份及服务年限
申
报
认
疋
材
料
姓名:
现住址:
卷内目录
1、原赤脚医生”服务年限补助申请表
2、原赤脚医生”身份和服务年限认定工作承诺书
3、身份证复印件、户口本复印件
4、原始物证复印件
5、原服务村、乡镇提供的证明材料
6、本人提供并经乡镇专项工作领导小组核实的证明材料
7、证人证词
&调查笔录
9、原赤脚医生”身份和服务年限认定工作公示表
10、原赤脚医生”身份和服务年限认定工作申报材料登记表
11、原赤脚医生”身份和服务年限认定表
12、原赤脚医生”身份和服务年限补助审批表
13、原赤脚医生”身份和服务年限补助发放汇总表
14、其他有关材料
原“赤脚医生”服务年限补助申请表
姓名
性别
出生年月
户口所在地
近期小二寸彩色照片
户籍类型
联系方式
新农保号
现住址
离岗时间原因
离岗后是否被企事业单位录用
从医经历
服务起始时间(年月)
服务截止时间
(年月)
服务年限
时任村主任
时任院长
证明人及相关信息
姓名
性别
住址
联系电话
本人签字:
(手印)年月日
填表说明
1.服务经历应按时间段填写,每一时间段必须填写3个以上证明人,证明人必须为被证明人服务地卫生院院长或其他领导、同行,身份为在
职(离退)公职人员(亲属除外)。
2.本表赤脚医生”经历部分可续接。
表二
原“赤脚医生”身份和服务年限
认定工作承诺书
姓名
性别出生年月
原服务
地地址
认定单位
个人
承诺
本人所提交的原“赤脚医生”身份及服务年限认定的所有材料,均真实可靠,无虚假行为,愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。
申请人签名(按手印):
年月日
乡镇认
定小组
承诺
经审核,该同志所提交的身份及服务年限认定材料内容均真实有效。
乡镇认定工作领导小组组长签名:
(盖公章)年月日
说
明
1、凡申请参加认定的人员均应对本人所提供的各种证件及证明材料的真实性做出承诺,否则不予认定。
2、必须由申请人及各级组织负责人亲自签名,不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为,取消认定资格,并按照有关规疋进行处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
表二
身份证复印件粘贴处
户口本复印件粘贴处
注:
A4纸复印不用粘贝占
表四
原始物证复印件粘贴处
表五
兹我村村民,男(女)年月
日至年月日,曾在任“赤脚医
生”,服务期间,遵纪守法,没有因刑事犯罪或违反国家政策、规定被开除或清退。
离开“赤脚医生”岗位后再没有被企事业单位录用。
特此证明
乡(镇、工业园区)村委会(加盖公章)
村委会主任(签字):
年月日
村委会主任现住址:
联系电话:
注:
此证明为现居住地开
表六
证明
兹证明,男(女),系)村人,
该同志年月日至年月日,曾在
任“赤脚医生”。
当时我与该同志为关
系。
所证明情况属实,如提供虚假证明,本人愿承担相关责任。
特此证明
证明人签字(按手印):
年月日
证明人,系单位正式工作人员,现居住于
地,联系电话。
单位(公章):
年月日
说明:
1.证明人必须为被证明人原服务地乡镇卫生院院长或其他领导、同行,身份为在职(离
退)公职人员(亲属除外)。
2.证明人对所证明的内容承担法律责任,协助被证明人弄虚作假的,除按党政纪有关规定处理外,还应承担相应责任。
表七
原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作
证人证词
出证人基本情况:
姓名,性别_,身份证号码,
职业,工作单位及职务,联系电
话,现住址。
证明内容:
我与被证明人系关系。
我证明被证明
人于年月至年月,在村从事赤脚
医生”工作。
证明情况属实,如提供虚假证明,本人愿承担相关责任。
特此证明
证明人签字(按手印):
年月日
出证人,系我单位在职(离退休)正式工作人员,
现居住于,我单位联系电话。
出证人单位(公章):
年月日
说明:
1.证明人必须为被证明人原服务地卫生院或其他领导、同行等在该时段与本人有过工
作接触的在职(离退)公职人员(本人亲属除外)。
2.证明人对所证明的内容承担法律责任,协助被证明人弄虚作假的,除按相应党政纪有关规定处理外,还应承担相应经济方面的连带责任。
证明人身份证复印件附后面
表八
原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作
调查笔录
调查时间:
年月日
地点:
调查人:
记录人:
被调查人:
调查内容记录:
被调查人签字:
(手印)调查人签字:
乡镇认定工作领导小组组长签字:
(盖公章)
年月
表九
原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作公示表
公示时间:
公示范围:
监督举报电话:
公示结果:
乡(镇)专项工作领导小组负责人签字:
(公章)
序号
申请人
服务村
户籍
离岗后是否被企事业单位录用
身份
服务起止时间
离岗原因
服务年限
表十
原“赤脚医生”身份和服务年限认定工作
申报材料登记表
乡(镇)认定工作领导小组(盖章)申请人签字:
姓名
性别出生年月
备注
材
料
类
型
身份证
户口本
县档案部门证明材料
卫生局证明材料
服务地村、乡(镇)证明材料
本人提供并经乡(镇)认定工作领导小组核实的证明材料
证人证词及调查笔录
表十
原“赤脚医生”身份和服务年限认定表
姓名
性别
出生年月
照片
“赤脚医生”
起始时间
离岗时
间
总年限
家庭住址
乡(镇)村
联系电话
身份证号
是否农村户口
是口否口
服务详细经历
乡镇认定小组初审意见
服务时间
服务村
证明人
年月曰至年月」
年月曰至年月日
年月曰至年—月」
年月曰至年—月—日
年月曰至年月日
年月曰至年—月—日
本人签字:
盖章:
盖章:
县专项工作领导小组意见
备注:
请在□内打“V”
表十二
原“赤脚医生”身份和服务年限补助审批表
姓名
性别
出生年月
“赤脚医生”
起止时间
离岗时间
总年限
家庭住址
乡(镇)村
联系电话
身份证号
是否农村户口
是口否口
社保号码
服务年限
月补助金额
补助发放时间
本人
意
见
签字:
县专项工作领导小组意
见
盖章:
表十二
市县(市、区)原“赤脚医生”汇总表
乡镇名称
行政村名称
姓名
性别
出生年月日
身份证号码
联系电话
服务起
始年份
至
服
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