根本原因分析报告表.docx
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根本原因分析报告表.docx
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根本原因分析报告表
ROOTCAUSEANALYSISREPORTFORM1根本原因分析报告表一
AGENCY:
机构:
ReferenceNo.:
参考号码:
Program/Facility:
计划/设施:
Region区
STSSTS的
North北
South南
West西
ConsumerID:
消费者识别码:
Age:
年龄:
Gender:
MF性别:
男女
MRLevel:
议员级别:
NR上午十时十五分
ML毫升
MO莫
SV希沃特
PR公关
City/Town:
市/镇:
DateofEvent:
活动日期:
DateRCACompleted:
RCA的完成日期:
1.1。
THEEVENT–Describewhathappenedandanyharmthatresulted.事件-描述发生了什么,而导致的任何损害。
Identifytheproximatecause,ifknown.确定近因,如果知道的话。
RCATeamMembers:
RCA的团队成员:
TeamLeader:
组长:
2.2。
BACKGROUND&FACTORSSUMMARY–Answerthefollowingquestions(briefsummaryonly-attachsupportingdocuments).背景与因素的摘要,回答下列问题(摘要只,附上证明文件)。
2.12.1
Whatwasthesequenceofeventsthatwasexpectedtotakeplace?
什么是地方序列采取预期的事件呢?
Attachflowchartifavailable.如果有附加流程图。
Description:
说明:
2.22.2
Wasthereadeviationfromtheexpectedsequence?
是否有一个序列偏离预期?
☐Yes☐是
☐No☐无
IfYES,describethedeviation.如果是,请描述的偏差。
Attachflowchartifavailable.如果有附加流程图。
2.32.3
Wasanydeviationfromtheexpectedsequencelikelytohaveledtoorcontributedtotheadverseevent?
在任何序列偏离预期可能导致或促成了不良事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewithcausalstatement.如果是,请描述与因果发言。
2.42.4
Wastheexpectedsequencedescribedinpolicy,procedure,writtenguidelines,orincludedinstafftraining?
预期序列是在描述的过程政策,书面指引,或包括在员工培训?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,citesource.如果是,引用的来源。
2.52.5
Doestheexpectedsequenceorprocessmeetregulatoryrequirementsand/orpracticestandards?
是否预期的序列或过程符合要求和监管/或执业标准?
Citereferencesand/orliteraturereviewedbytheteam.引用参考文献和/或文献回顾了队伍。
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describedeviationfromrequirements/standards.如果没有,说明偏离标准要求/。
2.62.6
Didhumanactionorinactionappeartocontributetotheadverseevent?
难道人的行为或不出现不良事件做出贡献?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describetheactionsandhowtheycontributed.如果是,请描述他们的行动和如何作出了贡献。
2.72.7
Didadefect,malfunction,misuseof,orabsenceofequipmentappeartocontributetotheevent?
做了一个缺陷,故障滥用,或缺乏设备似乎有助于事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhatequipmentandhowitappearedtocontribute.如果有,请说明它是如何出现的设备和贡献。
2.82.8
Wastheprocedureoractivityinvolvedintheeventbeingcarriedoutintheusuallocation?
是程序或事件的活动参与了正在进行中的正常位置?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describewhereandwhyadifferentlocationwasutilized.如果没有,说明在哪里以及为什么不同的位置被利用。
2.92.9
Wastheprocedureoractivitybeingcarriedoutbyregularstafffamiliarwiththeconsumerandactivity?
是过程或活动是由经常开展活动和工作人员熟悉的消费者?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describewhowascarryingouttheactivityandwhyregularstaffwerenotinvolved.如果没有,说明谁是开展活动的正式工作人员,为什么没有参与。
2.102.10
Wereinvolvedstaffcredentialed/skilledtocarryoutthetasksexpectedofthem?
参与资格的人员/技术开展对他们的期望的任务是什么?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果没有,说明知觉不足。
2.112.11
Werestafftrainedtocarryouttheirrespectiveresponsibilities?
责任的工作人员进行培训,以履行各自的?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describetheperceivedinadequacy.如果没有,说明知觉不足。
2.122.12
Werestaffinglevelsconsideredtohavebeenadequateatthetimeoftheincident?
这一事件被认为具有人手已足够时间在?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfNO,describewhy.如否,说明原因。
2.132.13
Werethereotherstaffingfactorsidentifiedasresponsiblefororcontributingtotheadverseevent?
是否有其他工作人员的事件的不利因素确定为负责或作出贡献?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describethosefactors.如果是,请描述这些因素。
2.142.14
Didinaccurateorambiguousinformationcontributetoorcausetheadverseevent?
难道不准确或含糊不清的信息有助于或导致不良事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhatinformationandhowitcontributed.如果是,请描述什么样的信息以及如何作出了贡献。
2.152.15
Didalackofcommunicationorincompletecommunicationcontributetoorcausetheadverseevent?
做了沟通缺乏沟通或不完整的促进或导致不良事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhoandwhatandhowitcontributed.如果是,请描述谁和什么和如何作出了贡献。
2.162.16
Didanyenvironmentalfactorscontributetoorcausetheadverseevent?
没有任何环境因素导致或引起的不良事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是,哪些因素,以及如何描述他们的贡献。
2.172.17
Didanyorganizationalorleadershipfactorscontributetoorcausetheadverseevent.没有任何组织或领导的因素促成或导致不良事件。
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是,哪些因素,以及如何描述他们的贡献。
2.182.18
Didanyassessmentorplanningfactorscontributetoorcausetheadverseevent?
没有任何评估或规划因素促成或导致不良事件?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describewhatfactorsandhowtheycontributed.如果是,哪些因素,以及如何描述他们的贡献。
2.192.19
Whatotherfactorsareconsideredrelevanttotheadverseevent?
考虑什么其他因素有关的不良事件?
Describe:
说明:
2.202.20
Rankorderthefactorsconsideredresponsiblefortheadverseevent,beginningwiththeproximatecause,followedbythemostimportanttolessimportantcontributoryfactors.排名考虑的因素的不利事件负责,因为首先是近因,最重要其次是较少的重要成因。
AttachContributoryFactorsDiagram,ifavailable.附加成因图,如果有的话。
Wasarootcauseidentified?
是一个根本原因确定了吗?
☐Yes☐是
☐No☐无
☐NK☐NK细胞
IfYES,describetherootcause.如果是,请描述的根本原因。
3.3。
RISKREDUCTIONACTIONSTAKEN–Listtheactionsthathavealreadybeentakentoreducetheriskofafutureoccurrenceoftheeventunderconsideration.采取减少风险行动-列出行动的代价已经采取了降低风险的下一个未来事件的发生。
Notethedateofimplementation.注意实施日期。
ActionTaken-Description采取的行动-描述
DateImplemented之日起施行
4.4。
PREVENTIONSTRATEGIES–Listfromhighestprioritytolowestprioritytherecommendedactionsdesignedtopreventafutureoccurrenceoftheadverseevent.防治策略-列出从最高到最低优先级优先不良事件的发生而设计的行动建议,以防止未来的。
Beginwitharankof1(highest).首先1级(最高)。
Foreachstrategyoractionprovideanestimatedcost,ifknown,andanyadditionalconsiderationsorrecommendationsforimplementingthestrategy(eg,phase-in,immediateneed,triagebyrisk).对于每个策略或采取行动所提供的成本估计,如果知道,和任何其他考虑或实施战略的建议(例如,逐步实施的,迫切需要,风险分流的)。
Rank秩
Strategy战略
EstimatedCost估计费用
SpecialConsiderations特别注意事项
1一
22
3三
44
55
66
77
55
INCIDENTALFINDINGS–Listanddescribeanyincidentalfindingsthatshouldbecarefullyreviewedforcorrectiveaction.偶然发现-列出和介绍任何纠正行动偶然发现,应予以认真审查。
6.6。
APPROVAL–Afterreviewofthissummaryreport,allteammembersshouldnotifytheteamleaderofeithertheirapprovalorrecommendationsforrevision.批准-在本摘要报告的审查,所有团队成员应通知的任何修订小组的领导人或他们的建议批准。
Followingallrevisionsthereportshouldbesignedbytheteamleaderpriortosubmission.以下所有的修订的报告,需经领队之前提交。
SignatureofTeamLeader:
领队:
DateSigned:
签署日期:
Theinformationcontainedinthisreportisconfidentialandisintendedsolelytopromotesafetyandreduceconsumerrisk.本报告中包含的信息是保密的,是唯一目的是促进安全和减少消费者的风险。
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- 根本原因 分析 报告