护理质控细则.docx

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护理质控细则

中卫市人民医院护理质量管理考核细则

亠、护理管理考核标准（100分）

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

指令性工作

认真完成医院及护理部下达的各项任务。

3

不执行不得分，执行不到位每次扣.05—2

分

人力资源管理

科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青结合；职责明确；无溥弱环节；自主排版申请人性化、有内谷。

3

1项不合理扣0.5分

护理文书

各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。

10

无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每

份扣0.5分

护理三级质控

及重点环节

科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进行持续改进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；

10

无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分

不良事件

不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：

有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价

8

隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，

1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每

份扣0.5分

规培及继续

教育

规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位

6

无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每

份扣0.5分

护理教学管理

实习带教资料完整。

计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实

5

无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每

份扣0.5分

核心制度执行

100%

护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录

14

未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分

常规、流程及

预案

专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，洛实到位有记录，护士长有督导检查记录

10

未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣0.5分

投诉、纠纷

积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件

10

每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣

0.5分

纠错能力

发生问题及时纠正，不重复出现

6

问题第二次出现未及时纠正者，每个问题扣

0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。

科学研究

科至开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐

全

5

无课题不得分；有目标但未按进度推进者每

月扣0.2分

病区管理

病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护；探视人员少

10

1项不合格扣0.5分

亠、护理人员规范化服务考核标准（100分）

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

仪容仪表

1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务

5

日常常规检查及定期检查相结合。

检查护士长、护士、护生仪表、仪容。

每项不符合扣1-2分。

2、头发清洁无异味、不染异彩发

5

3、头发前不过眉，后不过肩

2

4、工作服清洁、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）

5

5、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的

3

6、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低

3

7、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚

3

8着白色护士鞋、保持清洁无污垢

3

9、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色

3

10、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所

5

仪态

2站姿挺拔、忌双手叉腰。

抱胸或插入口袋

3、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿

4、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹

5、蹲姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀

6、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范

7、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬

8工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口

9、遇见来访者时，要主动行礼致意

1主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式

3

3

3

3

4

3

日常常规检查及定期检查相结合。

观察在岗

护士长、护士仪态。

每项不符合扣1-2分。

语言行为

2、对患者热情相待，语调亲切和谐、自然

3、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人

4、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言

5、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑

6、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌

7、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰

8不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私

9、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解

10、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术

语和相关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事

3

3

4

4

4

4

2

日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。

每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。

亠、患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室管理考核标准（100分）

任务目标

质量标准

分值

扣分标准

患者安全管理

有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施洛实有效。

5

查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。

危重患者导管妥善固定，标识正确。

4

查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5

分，无标识扣1分。

咼危患者出科检查必须由护士陪同。

1

护士未陪同者扣1分。

口服药发药服药到口率100%发药后患者及护士签字。

5

发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。

严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱打印及时齐全，查对后签全名。

5

抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。

低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。

5

监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。

消毒隔离

严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。

5

掌握或执行不准确扣1分。

酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。

一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间W1周。

5

一处不符合要求扣1分。

手消毒液开启后注明开启时间，使用时间W1月。

5

不符合要求扣1分

护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。

5

手卫生未执仃次扣2分，执行不规范后1分；其他一处不符合要求扣1分

各室紫外线、臭氧消毒、空气消毒机使用记录及时规范，符合要求；床单位终末消毒符合要求。

3

一处不符合要求扣1分

医疗垃圾分类正确，毁形及时。

一次性用物用后及时毁形处理符合要求：

包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。

2

一处不符合要求扣1分

药品管理

急救器材管理：

1.急救器材做到五固定两及时：

疋物、疋量、疋位、疋专人保管、疋时检查，完好率100%及时检查维修，及时请领无过期。

2•保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。

13

物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。

毒麻急救药品管理：

1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。

2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。

7

药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣

1分。

药品变质、过期每项扣2分。

高危药品管理：

1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。

2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。

5

一项不符合扣1分。

药品变质、过期每项扣2分。

三房七室管理

病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁，物品摆放有序.

2

一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。

治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。

治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

5

一处不符合要求扣1分。

处置间整洁，物品摆放有序不杂乱

2

一处不符合要求扣1分。

各班操作前后用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。

2

不符合要求扣1分。

治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。

2

不符合要求扣1分。

库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。

一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。

一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放，无破损及过期现象。

物品不得在地面堆放。

9

一处不符合要求扣1分。

水电安全及病房设施完好。

3

上一班出现问题护士长不知道不得分

四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

体温单

（20分）

1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、外出等按要求填写。

2

每项不符合扣0.1分

2、在体温单40-42°C之间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡时间。

2

3、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。

不发热者：

新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后，每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。

发热者：

体温在37.5-38.9C者，每日测量四次；体温在39C以上，每4小时测量一次；体温恢复正常（37.5C以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。

6

4、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。

3

5、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R'表示并在危重患者护理记录单上记录。

2

6、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在

35r以下注明“外出”等。

2

7、血压、身咼、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按要求规范填写。

8大小便次数：

无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；灌肠后无大便，则以“0/E”表示；若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“11/E”表示；大小便失禁用“※”表示；不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。

3

护理评估

（20）

1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。

5

每项不符合扣0.2分

2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估，与医疗保持一致。

5

3、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。

5

4、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。

5

护理记录

（50分）

1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。

5

每项不符合扣0.1分

2、准确记录生命体征。

3

3、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。

5

4、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括护理措施与治疗效果，记录体现专科特点；健康教育、专科指导有针对性。

5

5、手术当日有记录，术后患者记录返回病房的时间、麻醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情况、引流情况等，术后前3日每天至少记录一次。

5

7、各种管道护理正确，至少每班记录各种引流管是否通畅，描述引流物的颜色、性状、引流量等，拔管有记录。

5

8准确记录出入量。

小夜班（19:

00）小结12小时出入量，大夜班（7:

00）总结24小时出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数计算。

5

9、健康教育计划体现阶段性宣教、评价。

5

10、因抢救原因，未能及时书写危重患者护理记录，应在抢救结束后6

小时内（本班）尽快据实完整补记，并加以注明。

5

3

6、动态记录压疮及易患压疮患者的皮肤状况，卧位和翻身情况

11、遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，总体书写质量好。

4

1、护士审核医嘱的合法性、正确性后，按要求规范执行（立即、临时、

每项不符合扣0.2分

医嘱执行长期）医嘱，无遗漏,先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓

（10分）

2、医嘱执行后，护士据实、及时签字。

五、基础护理、分级护理、整体护理质量考核标准（100分）

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

整体护理质量（参昭

八、、

附表

规范化服务

及沟通

（5分）

1仪表、行为符合要求

2

1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者

2、沟通时：

面部表情、语速、语调、用词、肢体语言合理，自然、大方，符合职业要求

3

基础

护理

（25

分）

参照附表

2

特级

护理

1床单位清洁、平整、无异味、血迹、尿迹、污迹

9

1、现场查看患者2、查看护理记录3、访谈患者

一项不符合要求扣0.5-1分

2、皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹

3、头发清洁、面部清洁，胡须短

4、口腔清洁、口唇无干裂，无异味

5、会阴、肛门周围清洁、无异味

6、指趾甲短，清洁无污垢

7、体位舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求

8按时协助患者进餐、服药

9、根据患者病情，有安全防护措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（评估为难免压疮者除外），合

10、做好压疮预防护理，护理措施妥当，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

一级

护理

除以上内容外，对不能自立的患者有安全防范措施

7

二级

11—7内容同上

6

1）

护理

2、无烫伤、坠床、压疮等护理并发症

3、

做好入院介绍：

介绍病区环境、主管医生及责任护士、住院患者须知及医院制度，应急通道、各种

4、

做好出院指导：

说明用药、饮食、活动、休息的注意事项，复诊时间、地点等

三级

1、

床单位清洁、平整、无多余用物

3

护理

2、

督促患者做好日常生活护理；入院介绍及出院指导同二级护理

1、

一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确；护理级别、诊断、饮食与医嘱相符

特级

2、

严格执行床旁交接班，包括：

病情、治疗、皮肤、护理、心理等

护理

3、

严密观察生命体征及病情变化，发现问题及时报告并处理

6

4、

责任护士熟练掌握患者信息

5、

护理记录客观、准确、及时、完整，根据医嘱准确记录出入量

1、现场查看

病情

1、

一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符

2、提问护士掌

握情况

观察

一级

2、

危、重症及手术后患者床旁交接班，包括：

病情、治疗、皮肤、护理等

6

（20

护理

3、

每小时巡视，严密观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理

分）

4、

同特级4、5项

一项不符合要

1、

一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符

求扣0.5-2分

二级

护理

2、

特殊治疗患者床旁交接班，包括：

病情、治疗、皮肤、护理等

3、

每2小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理

5

4、

责任护士熟练掌握患者信息

5、

护理记录客观、准确、及时、完整

三级

护理

1、一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符

3

2、每3小时巡视，观察生命体征、心理及病情变化，发现问题及时处理

3、

责任护士掌握患者信息

特级

1、

输液通畅，用药及时准确，滴速与医嘱或病情相符

护理

2、

按时给患者服药，讲解药物的相关知识

6

1、现场查看

3、

各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理执行准确及时

整

治疗

一级

1、

根据医嘱按时发药，指导患者正确服药，讲解药物的相关知识，患者能了解药物的不良反应

6

2、访谈患者

（20

护理

2、

同特级1、3项

体

分）

二级

护理

同一级

5

一项不符合要

求扣0.5-2分

护

三级

1、

指导患者按时、正确服药，讲解药物的相关知识，患者能掌握药物的不良反应

3

理

护理

2、

同特级1、3项

1、

根据患者病情备齐急救药品、器材

1、现场查看

质

2、

掌握科室仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作流程，识别故障并能及时处理

2、提问护士掌

专科

特级

3、

管道有标识，记录留置时间，按要求更换并记录更换时间

12

量

护理

护理

4、

管道护理：

正确使用、妥善固定、管道通畅，观察引流物颜色、性质及量的变化，护士知晓

握情况

（30

5、

掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

3、访谈患者

分）

6、

健康教育指导准确，及时，介绍药物、饮食注意事项，疾病知识及康复指导，告知手术或检查注意

一级

同特级1—6项

12

一项不符合要

求扣0.5-分，

护理

患者不满意扣

1分

二级

护理

同特级3、4、5、6项

4

三级

护理

同特级3、5、6项

2

附表1:

整体护理质控项目细则

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

整

1、入/住院评估全面，护士掌握病人“十知道”即姓名、床号、年龄、文化层次、诊断（医学诊断、护

对

护理

现场提问并查

理诊断）、主要病情、用药情况、饮食、心理、护理措施

体

昭

看

八、、

程序

2、护理诊断/问题准确规范，与病人需求符合

护

3、护理措施切实可行，并认真贯彻落实

上

每项不符合扣

理

运用

4、护理记录真实，及时、准确、全面

0.5-1分

5、护理效果评价客观、及时

表

质

1、床位一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，护理级别、诊断、饮食与医嘱相符

分级

对

1、现场查看

2、按正确方法识别患者身份

量

3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录

质

护理

4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情

昭

八、、

2、访谈患者

5、

责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等

控

6、

认真做好入院介绍

上

每项不符合扣

内

1、

病房整洁、安静，床头柜物品摆放整齐•

对

2、

床单位、病人衣裤整洁、清洁

现场查看

容

基础

3、

病人头发、口腔、皮肤、手足、会阴清洁，无异味，符合“六洁”标准

昭

八、、

护理

4、

有预防“四无”（无压疮、无烫伤、无坠床及无其它护理并发症的发生

每项不符合扣

5、

病人卧位舒适，符合治疗护理的需求，

上

0.5-1分

6、

各种管道通畅，标识清楚，固定正确

7、

病人佩戴腕带正确，监护、危重病人穿病员服

表

1、

有专科健康教育资料，为病人开展健康指导。

对

1、现场查看

健康

2、

病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项

3、

病人知道检查的目的、配合方法及注意事项

昭

八、、

2、提冋责任护

教育

4、

知道疾病相关知识，康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项

士掌握情况

5、

知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法

上

每项不符合扣

a亠八

6、

•做好出院指导及特殊护理指导（出院时病人及家属掌握回家后照顾病人的注意事项）

附表2:

基础护理质控项目细则

表

0.5-2分

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

基础护理质控内容细则

分

级

护

理

生

活

护

1床单位清洁、平整、无异味、无血迹、尿迹、污迹

2、床头柜清洁、床下无杂物，物品摆放有序

3、每周更换床单位，必要时随时更换

4、手术患者术前更换床单位，按要求准备

5、出院患者按要求做好床单位，物品终末消毒处理

1皮肤清洁、干燥，无血、尿、便、胶布痕迹

2头发清洁，胡须短

3、口腔清洁、无异味，口唇无干裂，

4、会阴、肛门周围清洁、无异味

5、指趾甲短，清洁无污垢

1一览表、床头牌填写齐全、清楚、正确，级别护理、诊断、饮食与医嘱相符

2按正确方法识别患者身份，按要求佩戴腕带

3、按护理级别要求巡视病房，病情变化及时记录

4、及时、准确执行医嘱，各项护理措施落实及时到位，准确有效；按时监测生命体征，密切观察病情

5、责任护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容、疾病护理常规等

6、认真做好入院介绍、健康宣教及出院指导

1体位（卧位）舒适，保持肢体功能位，符合病情及治疗要求

2、落实饮食护理，指导及协助生活不能自理患者进餐、入厕、洗漱等

3、根据医嘱给口服药，送药到手：

特殊药品，见病人吞服到口

4、协助活动受限患者翻身拍背，做好压疮预见性护理，杜绝压疮发生

六、中卫市人民医院专科及特殊护理单元考核标准

对1、现场查看

昭

八、、

上

2、提问责任护

士掌握情况

对1、现场查看

昭

八、、

上

2、提问责任护

士掌握情况

对1、现场查看

昭

八、、

上

2、提问责任护

士掌握情况

每项不符合扣

1现场查看

昭

八、、

上

2、提问责任护

士掌握情况

目标任务

质量标准

分值

扣分标准

1.

坚守岗位，仪表、行为符合要求；进入特殊环境人员着装整齐，符合岗位要求

2.

按需设岗、弹性排班

现场查看

规范化服

3.

为患者治疗、护理期间不打私人电