三级医院医务部督查内容.docx

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三级医院医务部督查内容

等级医院医务部督查内容

序号

条款

主要内容

负责人

人员

1

1．2．3．1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

2

1．3．4．1

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

3

2．4．3．1

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

4

2．4．4．1

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

5

2．6．1．1

患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

6

2．6．2．1

向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

7

2．6．3．1

对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

8

2．6．4．1

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

9

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

10

3．1．2．1

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

11

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

12

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

13

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

14

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

15

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

16

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

17

3．6．1．1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

18

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

19

4．2．1．2

有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

20

4．2．2．2

执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

21

4．2．2．3

有临床技术操作规范和临床诊疗指南。

22

4．2．4．1

有医疗风险管理方案。

23

4．2．4．2

落实患者安全目标。

24

4．3．1．1

依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

25

4．3．1．2

医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。

26

4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

27

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

28

4．3．3．2

有新技术准入与风险管理。

29

4．3．4．1

有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

30

4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

31

4．3．5．2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

32

4．4．1．1

有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

33

4．4．2．1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

34

4．4．3．1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

35

4．4．4．1

对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

36

4．4．5．1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

37

4．4．6．1

有单病种质量指标信息台账。

38

4．4．6．2

专人负责上报单病种质量信息。

39

4．5．1．1

由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

40

4．5．2．1

按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

41

4．5．2．4

规范使用与管理肠道外营养疗法.

42

4．5．2．5

遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

43

4．5．2．6

肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。

44

4．5．2．7

开展单病种过程质量管理。

45

4.5.2.8

对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

46

4．5．3．1

加强住院诊疗活动质量管理。

47

4．5．3．2

每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。

48

4．5．4．1

有院内会诊管理制度与流程。

49

4．5．4．2

有医师外出会诊管理制度与流程。

50

4．5．5．1

制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。

51

4．5．5．2

用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

52

4．5．6．1

医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

53

4．5．6．3

出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

54

4．5．7．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

55

4．5．7．3

根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

56

4．5．7．4

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

57

4．5．7．5

对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

58

4．5．8．1

新生儿病室符合规范。

59

4．6．1．1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

60

4．6．1．2

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

61

4．6．2．1

有患者病情评估与术前讨论制度。

62

4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

63

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意.

64

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度。

65

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

66

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

67

4．6．6．2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

68

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

69

4．6．7．2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

70

4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

71

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

72

4．8．1．3

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”

73

4．8．1．4

急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力

74

4．8．2．2

医院管理部门对急诊实施管理与协调

75

4．8．4．2

对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

76

4．8．4．3

有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

77

4．8．6．2

医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录

78

4．9．2．1

有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。

重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分“

79

4．9．3．2

执行核心制度，建立多学科协作机制

80

4．9．4．1

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行

80

4．9．5．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理

81

4．9．5．2

重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施

82

4．16．1．4

有新项目审批及实施流程

83

4．16．2．1

有实验室安全管理制度和流程

84

4．16．2．2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

85

4．16．2．6

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性

86

4．16．2．7

实验室废弃物、废水的处置符合要求

87

4．16．2．8

实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督

88

4．16．2．9

实验室建立化学危险品的管理制度

89

4．16．3．2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权

90

4．16．4．4

检验报告格式规范、统一

91

4．18．1．3

科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程

92

4．19．1．2

依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件

93

4．19．3．1

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血

94

4．19．4．1

落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续

95

4．19．5．1

有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

（★）

96

4．19．5．2

有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

（★）

97

4．19．5．4

有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。

（★）

98

4．19．6．1

有输血相容性检实验室的管理制度

99

4．19．6．3

建立紧急抢救配合性输血管理制度

100

4．21．1．1

介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求

101

4．21．1．2

有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员

102

4．21．2．1

执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。

103

4．21．2．2

医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格

104

4．21．3．1

有介入诊疗医师资质的授权管理

105

4．21．3．2

掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全

106

4．22．1．2

医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求

107

4．22．2．2

有血液透析患者登记及病历管理制度

108

4．22．7．2

建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标

109

4．27．1．2

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育

110

4．27．2．1

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录

111

4．27．2．2

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历

112

4．27．2．3

为每一位住院患者建立并保存病案

113

4．27．2．4

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称

114

4．27．3．1

医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案

115

4．27．7．2

由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录