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执业医师考试心血管重点
执业医师考试心血管重点
第二篇心血管系统
第一章心力衰竭
〖HTH〗【心力衰竭精华考点】〖HTK〗
1.慢性充血性心力衰竭的诱发因素中,最为常见的是感染;
2.高血压引起左心室符合过重;
3.肺动脉高压右室压力负荷过重;
4.贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右室容量负荷加重;
5.判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常;
6.左心衰竭的最早出现的症状是劳力性呼吸困难;
7.左心衰竭的临床表现主要是肺淤血、肺水肿所致;
8.左心衰竭时肺部啰音常见于两肺底,并随体位变化而改变;
9.右心衰竭时较早出现的临床表现是颈静脉充盈和怒张;
10.重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物;
11.血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是降低心脏前、后负荷;
12.长时间大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是氰化物中毒;
13.诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰;
14.左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点位坐起时能够缓解呼吸困难;
15.心力衰竭时减轻心脏负荷的治疗措施有:
根据病情适当安排生活,劳动和休息;控制钠盐摄入;合理应用利尿剂,合理应用血管扩张剂;
16.老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的剂量应减少;
17.急性左心衰竭,高度呼吸困难,烦躁不安时立即给予吗啡皮下注射;
18.治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速,宜首选利多卡因;
19.治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速,最有效的是苯妥英钠和钾盐;
20.心力衰竭并发房扑时首选快速洋地黄制剂;
21.治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用阿托品。
心力衰竭目前较公认的定义是“心力衰竭是指由于心脏功能异常,而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。
”它是心血管疾病的终末状态,是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。
〖BT3〗第一节基本知识
【考纲要求】
(1)基本病因及诱因
(2)心力衰竭的类型
(3)病理生理
(4)心功能分级
〖BT4〗一、基本病因
1辈∫冠心病已成为心力衰竭患者的主要病因,居各种病因之首。
在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。
根据病理生理异常,基本病因可分为:
(一)原发性心肌损害
(1)缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一。
(2)心肌炎和心肌病各类型的心肌炎及心肌病都可导致心力衰竭,以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。
(3)心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见。
(二)心肌负荷过重
(1)后负荷增加:
高血压、主动脉瓣狭窄(左心室)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室)等。
(2)前负荷增加:
二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、动静脉瘘等)。
二、诱因
(1)感染:
呼吸道感染是最常见,最重要的诱因。
感染性心内膜炎亦是较重要的诱因。
(2)心律失常:
心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一,也是诱发心力衰竭最重要的因素。
其它各种类型的快速心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。
(3)治疗不当:
主要为洋地黄用量不当(过量或不足),以及合并使用了抑制心肌收缩力(异搏定,β阻滞剂)或导致水钠潴留(大剂量非甾体抗炎药)的药物。
(4)体力或精神负担过大。
(5)肺动脉栓塞。
(6)原有心脏病变加重或并发其它疾病。
合并代谢需求增加的疾病,如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。
感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因。
〖WTBX〗感染〖WTBZ〗、〖WTBX〗心律失常〖WTBZ〗和〖WTBX〗治疗不当〖WTBZ〗是心力衰竭最主要的诱因。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
1.慢性心功能不全病最常见的诱因是
A.肺动脉栓塞、心律失常
B.感染、心律失常、治疗不当
C.妊娠、感染
D.贫血、心律失常
E.输液过量、过快
〖BT4〗三、心力衰竭的病理生理
(一)代偿机制
1毙牧λソ叩拇偿心功能异常导致心力衰竭后,发生了一系列代偿反应:
(1)心脏局部:
心腔扩张、心肌肥厚和心率增加。
(2)全身:
多个神经内分泌系统被激活,其中较重要的有:
交感神经系统和肾素—血管紧张素系统,以及抗利尿因子的释放。
在心功能代偿过程中,Frank—Starling机制、心室重构和神经体液的激活发挥了重要作用。
2毙氖抑毓目前已明确,导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重构。
原发性心肌损害和心脏负荷过重使室壁应力增加,导致心室反应性肥大和扩张,心肌细胞和细胞外基质胶原网的组成均有变化,这就是心室重构过程。
当心肌肥厚不足以克服室壁压力时,左心室进行性扩大伴功能减退,最后发展至不可逆性心肌损害的终末阶段。
(二)心力衰竭时各种体液因子的改变
心钠肽和脑钠肽心力衰竭时,血浆中心钠肽和脑钠肽水平升高,其增高的程度和心衰的程度呈正相关。
血浆心钠肽和脑钠肽水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
2.对未经治疗的患者,以下检查项目,哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭
A.心电图
B.胸部X线检查
C.冠状动脉造影
D.血浆利纳肽水平
E.血浆肌钙蛋白水平
〖BT4〗四、心功能分级
1盞illip分级用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。
AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭,按Killip分级法可分为
I级:
尚无明显心力衰竭。
Ⅱ级:
肺部有啰音,但啰音的范围小于1/2肺野。
Ⅲ级:
肺部啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)。
Ⅳ级:
心源性休克,有不同程度或阶段的血流动力学变化。
心源性休克是泵衰竭的严重阶段。
但如兼有肺水肿和心源性休克则情况最严重。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
3盞illip分级,心功能II级指
A蔽次偶胺尾繂音和第三心音
B狈尾坑袉音,但啰音的范围小于1/2肺野
C狈尾坑袉音,且啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)
D狈尾靠晌偶吧⒃诘南鸣音
E毖压<70/40mmHg
〖HT〗
2迸υ夹脑嗖⌒会(NYHA)分级仅适用于
患者有心脏病,不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
是根据患者的自觉的活动能力划分为4级:
I级:
患者有心脏病,但体力活动不受限制。
一般体力活动不引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制。
休息时无症状,一般体力活动引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。
休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅳ级:
患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状,进行任何体力活动均使不适增加。
这种分级方案的优点是简便易行,但其缺点是仅凭患者的主观陈述,有时症状与客观检查有很大差距,同时患者个体之间的差异也较大。
3.6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验,用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。
若6分钟步行距离<150m,表明重度心功能不全;150~425m为中度;426~550m为轻度心功能不全。
本试验除用以评价心脏的储备功能外,常用以评价心衰治疗的疗效。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
(4~5题共用备选答案)
A盞illipI级
B盞illipII级
C盞illipIII级
D盢YHAII级
E盢YHAIV级
4奔毙孕募」K溃肺部有湿啰音,但啰音范围小于1/2肺野。
判断为
5狈缡性心脏病,休息时有心悸,呼吸困难或心绞痛,任何活动均可加重上述症状。
判断为
6.患者从事每天日常活动即出现心悸、气短症状,休息后即缓解。
其心功能分级应为
A.心功能1级
B.心功能2级
C.心功能3级
D.心功能4级
E.以上都不是
〖HT〗
〖BT4〗五、心力衰竭的类型
1弊笮乃ァ⒂倚乃ズ腿心衰。
2奔毙院吐性心衰。
3笔账跣院褪嬲判孕乃ァ*
【答案】
1.B2.D3.B4.B5.E6.B
〖BT3〗第二节慢性心力衰竭
【考纲要求】
(1)临床表现
(2)诊断与鉴别诊断
(3)治疗
(4)顽固性心力衰竭的定义及对策
〖BT4〗一、临床表现
1弊笮乃ソ擢
主要表现为肺淤血、肺水肿(这是最先引起的病变)和心排量降低。
(1)症状
①呼吸困难:
表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。
劳力性呼吸困难可为首发症状,随左心室功能不全的加重,诱发气促的劳动强度进行性下降。
其发生机制为运动使回心血量增加,左心房压增高,肺淤血加重。
端坐呼吸指卧位时出现呼吸困难,抬高头部或坐位可缓解的情况。
它是一个非特异性的症状,使肺活量下降的任何情况均可导致该情况。
与端坐呼吸不同,夜间阵发性呼吸困难发生于夜间睡眠时,患者因喘憋突然醒来,伴严重的焦虑和窒息感,需迅速坐起,通常伴有喘鸣音,故又称心源性肺水肿。
急性肺水肿是急性左心衰最严重的临床表现(见急性左心衰)。
②咳嗽和咯血。
③乏力、疲倦、头晕、心慌。
④少尿及肾功能损害症状。
(2)体征:
两肺,特别是两肺底常可闻及湿啰音和喘鸣音。
心脏听诊可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进、S3奔马律以及心脏扩大等原有心脏病的体征。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
1.单纯左心衰竭的典型体征是
A.颈静脉怒张
B.肝脏肿大
C.双下肢水肿
D.双肺底可闻及中小水泡音
E.移动性浊音阳性
2庇倚乃ソ擢
以体循环淤血的表现为主。
(1)症状:
腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。
继发于左心衰或单纯性的右心衰可有劳力性呼吸困难的症状。
(2)体征:
颈静脉充盈或怒张;肝颈静脉回流征阳性(该体征有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝大);肝大压痛;下垂性对称性水肿;胸水和腹水,腹水多发生在病程晚期,多半与心源性肝硬化有关;右心奔马律;发绀。
3比心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在,但夜间阵发性呼吸困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰竭时减轻。
慢性左右心衰鉴别
慢性左心衰慢性右心衰
临床表现以肺循环瘀血和心排量降低为主临床表现以体静脉淤血为主
①呼吸困难:
是左心衰较早出现的症状
劳动性呼吸困难——最早出现
夜间阵发性呼吸困难——积滞见下面例题
端坐呼吸、急性肺水肿——多见
胸水——1/4患者可有①体静脉淤血症状
胃肠道——恶心呕吐、腹胀、食欲不振
肝脏——瘀血性肿大、肝区痛、肝功能减退
肾脏——因瘀血而功能减退
胸水腹水——胸水多为双侧、以右侧较多
②咳嗽咳痰咯血——白色浆液性泡沫痰为其特点②呼吸困难和咳嗽咳痰——单纯右心衰不明显
③心脏——以左心室扩大为主
可合并二闭,心尖部可闻收缩期杂音③心脏——单纯右心衰多为右室/右房大
可合并三闭,三尖瓣区可闻收缩期杂音
④交替脉
⑤肺部——双肺湿罗音
⑥乏力、疲倦、头晕、心慌——心排量不足
⑦肾脏——少尿、血BUN、CR升高④奇脉
⑤肺部——单纯右心衰无异常,并左心衰可有
⑥颈静脉搏动增强、充盈、怒张
⑦肝经静脉反流征阳性——更具有特征性
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
2蹦校70岁,高血压病30年,夜间阵发性呼吸困难10年,间断双下肢水肿、少尿5年。
近1月上述症状加重,伴厌食和腹胀。
查体:
BP180/100mmHg,端坐位,心界向两侧扩大。
心率110次/分,心律绝对不齐。
双下肺可闻及中小水泡音。
肝肋下4cm,质软,有压痛,移动性浊音阳性。
肝颈静脉回流征阳性。
双下肢有可凹性水肿。
该患者最恰当的心功能评价为
A比心衰竭
B庇倚乃ソ撸失代偿
C毙墓δ躀I级(NYHA分级)
D毙墓δ躀II级(NYHA分级)
E毙墓δ躀V级(NYHA分级)
〖HT〗
4辈⒎⒅ⅹ
(1)心律失常。
(2)电解质紊乱;低钾较常见。
(3)肝淤血,严重者可发生心源性肝硬化。
(4)血栓栓塞:
可导致肺栓塞。
〖BT4〗二、诊断和鉴别诊断
1闭锒心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状及客观检查做出的。
首先应有明确的器质性心脏病的诊断。
左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难,右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
寻找心功能不全的客观证据对心力衰竭的诊断有重要的意义。
超声心动图是一种简单、安全的无创检查手段,应常规使用。
血浆脑利钠肽(BNP)测定有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。
心电图、胸部X线检查、运动试验和有创的血流动力学检查都能提供诊断信息。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
3背声心动图检查评价心脏收缩功能的主要指标是
A盓/A
B弊蠓看笮—
C弊笫掖笮—
D庇沂掖笮—
E弊笫疑溲分数
〖HT〗
2奔别诊断左心衰竭引起呼吸困难应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。
心源性哮喘有时难以与支气管哮喘相鉴别,但若患者咯粉红色泡沫痰,则可诊断为心源性哮喘。
右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。
支气管哮喘常见于青少年,有过敏史。
发作时双肺典型哮鸣音。
心包积液有奇脉。
超声心动图可协助鉴别。
肝硬化伴腹水、下肢水肿无颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻体征,有肝硬化相应体征。
腹部超声可协助鉴别。
〖BT4〗三、治疗
治疗目的:
①预防心力衰竭进行性加重,或防止由心功能不全进展为心力衰竭;②改善或保持患者的生活质量;③延长患者的寿命,提高存活率。
治疗原则为去除病因(基础病因的诱因)、改善心力衰竭状态。
1币话阒瘟篇
(1)去除病因:
针对基础心脏病进行治疗,如控制高血压,增加缺血心肌的血供,矫正瓣膜结构的异常等;同时注意消除心力衰竭的诱因,感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因,应注意识别和治疗。
(2)饮食:
适当的热量摄入,以防发生肥胖;控制水钠摄入,对严重心力衰竭患者24小时液体摄入量应小于1000~1500ml。
(3)休息:
避免体力过劳和精神刺激,但不宜长期卧床,应进行适量的活动。
(4)监测体重:
每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。
2币┪镏瘟慢性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物,即利尿剂、ACEI或(ARB)和β受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等,可联用地高辛。
醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。
(1)利尿剂的应用:
利尿剂选用原则
代表药物作用机理注意事项
噻嗪类DHCT抑制远曲小管对Na+的再吸收轻度心衰首选,副作用为高尿酸、低钾
绊利尿剂呋塞米促进髓绊升支排Na+排K+强利尿剂,副作用为低钾
保钾利尿剂安体舒通使远曲小管保K+排Na+强尿作用不强,与排钾利尿剂合用
氨苯蝶啶使远曲小管保K+排Na+强尿作用不强,与排钾利尿剂合用
阿米洛利使远曲小管保K+排Na+强尿作用较强,保K+作用较弱
利尿剂仍是治疗的主要药物,它能缓解心力衰竭的“充血”症状,疗效确切而迅速。
根据利尿剂作用部位的不同,分为3类:
1)作用于Henle袢的利尿剂:
这类药物主要有呋塞米(速尿),用法为20~40mg次,1~3次/天,或20~40mg/次静脉注射,有时用量可高达1000mg/天。
这类药物的利尿作用最强,即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿作用。
2)作用于远曲小管的利尿剂:
代表制剂有氢氯噻嗪,用法为25mg/次,1~3次/天;这类药物作用时间长,但利尿效果不如袢利尿剂,并且依赖于肾小球滤过率。
3)作用于集合管的利尿剂:
主要药物有螺内酯(安体舒通),用法为20~40mg/次,3~4次/天;氨苯蝶啶,用法50~100mg/次,1~3次/天。
这类药物作用相对较弱,但具有保钾(抑制H+-K+交换)作用,也有直接对抗醛固酮的作用,常与其他利尿药物联合使用。
持续大量利尿可导致严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调。
过度利尿还可引起血容量不足、低血压、循环衰竭和氮质血症等。
临床—定要注意合理应用利尿剂:
①间歇使用排钾利尿剂,以使机体电解质有恢复平衡的过程;而保钾利尿剂起效较慢,作用较弱,故宜持续应用;②排钾与保钾利尿剂作用时,一般可不必补充钾盐;保钾利尿剂不能与钾盐合用;③根据病情轻重选择利尿剂;④肾功能不全时应选择袢利尿剂,禁用保钾利尿剂;⑤根据治疗反应调整剂量;⑥注意水、电解质紊乱,特别是低钾、低镁和低钠血症;⑦注意药物的相互作用;⑧噻嗪类对脂质代谢,糖代谢均有不良影响,并可引起高尿酸血症。
(2)血管扩张剂:
类别药物作用
小动脉扩张剂肼苯哒嗪、硝苯吡啶、酚妥拉明、硫氮酮降低后负荷
小静脉扩张剂硝酸盐类(硝酸甘油、消心痛)降低前负荷
同扩小动脉、小静脉硝普钠、哌唑嗪、依那普利、雷米普利降低前、后负荷
扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。
20世纪70年代开始使用的酚妥拉明、硝普钠以及其后的硝酸甘油对改善血流动力学有明显的良好效应。
尤其是20世纪80年代中、后期血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)开始用于治疗慢性心衰更是治疗学上的一大进展,对减少心衰患者住院次数,改善生活质量和延长生存期作出了积极的贡献。
1)硝普钠:
同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。
主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。
用法为静脉滴注(静滴),起始剂量为03/μg/(kg•min),然后根据血压反应缓慢增加剂量,最大剂量不能超过10μg/(kg•min)。
最常见的副作用是低血压。
大剂量,特别是伴有肾功能不全时,易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。
2)硝酸酯类:
主要扩张静脉和肺小动脉。
口服制剂有硝酸甘油05mg含服;二硝酸异山梨酯20mg,2次/日;单硝酸异山梨酯20mg,2次/日,此药生物利用度高,作用持续时间长。
但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”,这样有可能避免硝酸酯类耐药。
硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴,初始滴速为10μg/min,可逐渐递增5~10μg/min,注意反射性心动过速及低血压。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
4.急性心肌梗死静脉滴注硝酸甘油的起始剂量是(μg/kgmin)
A.10~20
B.30~40
C.50~70
D.80~90
E.100~200
3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成,还可以抑制缓激肽的降解。
兼有扩张小动脉和静脉的作用。
能缓解消除症状,改善血流动力学变化与左心室功能,逆转左心室肥厚,提高运动耐力。
更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂,宜首先选用,但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的患者。
最主要的副作用是低血压,尤其是首剂低血压反应,故应注意监测血压、肾功能和血钾。
一般不与钾盐或保钾利尿剂合用,以免发生高钾血症。
另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。
常用制剂为卡托普利,初始用量625mg,最大剂量为50mg;依那普利,初始剂量25mg,最大剂量为10~20mg;蒙诺初始剂量为5~10mg,最大剂量为40mg。
ACEI的适应证:
所有慢性收缩性心力衰竭患者都必须使用ACEI,且需要终身使用,除非有禁忌证或不能耐受。
4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):
ARB在理论上可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的血管紧张素Ⅱ和血管紧张素Ⅱ1型受体(ATl)结合,从而阻断或改善因ATl过度兴奋导致的多种不良作用,如血管收缩、水钠潴留等。
ARB对缓激肽的代谢无影响,故一般不引起咳嗽。
ARB可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗,以降低死亡率和并发症发生率。
常用制剂有坎地沙坦,初始用量4~8mg,最大剂量为32mg;缬沙坦,初始用量20~40mg,最大剂量为160mg。
应用注意事项同ACEI,需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
5.不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是
A.急性左心功能不全
B.严重高血压性心脏病合并心功能不全
C.严重二尖瓣狭窄合并心功能不全
D.严重主动脉瓣关闭不全合并心功能不全
E.急性心肌梗死合并心功能不全
(3)洋地黄类药物
适应症慢性充血性心衰,尤其伴窦性心动过速、室上速、房颤者(快速心率这效果更好)
禁忌症①预激综合症伴房颤;②高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④肥厚性心肌病;⑤心包缩窄导致的心衰;⑥急性心梗24小时内;⑦肺心病心衰
易中毒心肌缺血缺氧急性期、低血钾、肾功能不全、药物(奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮)
毒性反应①胃肠症状——厌食是最早表现
②心律失常——室早二联率(最常见)、房早、房颤、房室传导阻滞
③心电图——快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现,此外有ST-T改变④中枢神经系统症状——视力模糊、黄视、倦怠(少见)
洋地黄中毒的处理①停用洋地黄;②快速性心律失常者,血钾不低用利多卡因或苯妥英钠,血钾低者行静脉补钾;③严禁使用电复率,因易导致心室颤动;④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器
洋地黄已有200多年的应用历史,但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。
常用洋地黄制剂及剂量:
地高辛片025mg/d,约经5个半衰期(5~7天)后可达稳态治疗血浓度。
毛花苷丙(西地兰)注射剂02~04mg/次,根据病情可重复使用多次,24小时总量10—16mg静注;毒毛花苷K注射剂025一05mg/次,静注。
适应证:
中、重度收缩性心力衰竭患者,对心室率快速的心房颤动患者特别有效。
不宜应用的情况:
①预激综合征合并心房颤动;②二度或高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征,特别是老年人;④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者;⑥急性心肌梗死,尤其在最初24小时内,除非合并心房颤动或(和)心腔扩大。
影响剂量的因素:
老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变(如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎)、重度心力衰竭、低钾血症或(和)低镁血症、肾功能减退等情况,对洋地黄类药物较敏感,应予减量应用。
与其他药物的相互作用;很多药物如奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时,后者血清浓度可升高70%~100%,宜将地高辛剂量减半应用。
治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用,宜分开服用。
洋地黄毒性反应:
临床表现有:
①胃肠道反应如食欲减退、恶心、呕吐等;②神经系统表现如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等;③心脏毒性,主要表现为各种类型的心律失常,室性期前收缩呈二联律、室性期前收缩呈三联律,交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速共约占2/3,亦可出现房室传导阻滞。
〖HTH〗【考题举例】〖HTK〗
6.洋地黄中毒所致的心律失常最常见的是
A.房性期前收缩
B.心房颤动
C.房室传导阻滞
D.室上性心动过速
E.室性期前收缩
7.女性,72岁,风湿性心脏瓣膜病40年,近1年服用地高辛(0.25mg/日)和速尿(40mg/日)。
近日出现恶心、呕吐、心悸、黄视,心电图示:
频发室性早搏,遂收入院。
本次入院的主要诊断是
A.左心衰竭
B.右心衰竭
C.洋地黄中毒
D.急性心肌梗死
E.心律失常
〖HT〗
洋地黄中毒的治疗措施:
包括立即停用洋地黄;出现快速性心律失常可应用苯妥英钠或利多卡因;异位快速性心律失常伴低钾血症时,可予钾盐静脉滴注,但伴房室传导阻滞者禁用;多种方法无效时,可考虑小能量直流电复律(一般属禁忌,因可致室颤)。
(4)其他正性肌力药物:
为
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