一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx
- 文档编号:11792168
- 上传时间:2023-04-01
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:30.44KB
一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx
《一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《一例过敏性紫癜患者的教学药历.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
一例过敏性紫癜患者的教学药历
大理市第一人民医院教学药历首页
建立日期:
2020年03月12日建立人:
杨伟君
姓名
XXX
性别
男
出生日期
XX年XX月XX日
住院号
XXX
住院时间:
2020年02月22日
出院时间:
2020年03月01日
籍贯:
XXX
民族:
汉族
工作单位:
XXX
家庭电话:
XXX
手机号:
XXX
联系地址:
XXX
身高(cm)
175
体重(kg)
61
体重指数
19.92(Kg/m2)
血型
未查
血压mmHg
110/70mmHg
体表面积
1.7(m2)
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
无
主诉和现病史:
主诉:
腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日。
现病史:
患者及家属述,患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状,为阵发性,同时双下肢皮肤出现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒,触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,后到当地医院就诊,考虑“过敏性紫癜”,给与“氯雷他定,复方甘草酸苷片”等对症支持治疗,患者腹痛症状缓解,双下肢皮疹较前消退。
2天前患者感腹痛症状加重,腹痛呈绞痛,时有恶心,乏力,休息后症状无
缓解。
为求进一步珍诊治,遂来我院急诊科就诊,门诊以“过敏性紫癜”收住我科。
病程中,患者无发热、畏寒,无咳嗽,咳痰及咯血,无腹泻,腹胀及便血,黑便,无头痛,头晕,无心悸,胸闷,胸痛,气促,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无昏迷,抽搐,晕厥,肢体活动障碍,精神,饮食,睡眠可,大小便正常。
体重变化具体不详。
入院查体:
:
T:
36.7℃,P:
60次/分,R:
18次/分,BP:
110/70mnHg,神清,步入病房,检查合作,对答切题。
急性痛苦面容,双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧瞳孔等大等到圆,直径约=3mm,对光反射存在。
口唇无发绀,口角无歪斜。
双侧扁桃本无肿大。
咽无充血,反射存在。
颈软,气管居中。
双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形,双恻呼吸动度一致,语颤等强,未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起,无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率:
60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。
肠呜音正常。
脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。
生理性反射存在,无亢进。
病理性反射未引出。
辅助检查:
暂缺。
既往病史:
患者平素体健,否认“肝炎,结核,伤寒”等传染病史;否认高血压,糖尿病,心脏病等慢性病史;对“青霉素”过敏,具体不详,否认食物过敏史;否认外伤,手术及输血史;预防接种史不详。
既往用药史:
氯雷他定、复方甘草酸苷片
家族史:
父亲已故,具体不详,母亲健在。
家族中无类似患者。
无高血压家族史,无糖尿病家族史,否认两系三代有“血友病,肿瘤,遗传性球形红细胞增多症”等家族性遗传性疾病病史。
伴发疾病与用药情况:
无
过敏史:
青霉素
药物不良反应及处置史:
不祥
入院诊断:
过敏性紫癜(混合型)
出院诊断:
1、过敏性紫癜性肾炎
2、过敏性紫癜(混合型)
3、肺部感染
4、靡烂性胃炎
5、胆汁反流
6、胃窦部黄斑瘤
7、十二指肠球炎
初始治疗方案分析:
药理作用
药物
剂量
给药途径
频次
时间
抑酸
注射用奥美拉唑钠(40mg)
40mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液(100ml)
100ml
促进胃动力
枸橼酸莫沙必利片
5mg
po
tid
2020.02.26—
2020.02.29
解痉
间苯三酚注射液(40mg)
80mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.23
5%葡萄糖注射液(250ml)
250ml
抗炎
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40mg)
40mg
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
5%葡萄糖注射液(100ml)
100ml
抗组胺、抗过敏
维生素C注射液(1g)
1g
Ivgtt
qd
2020.02.22—
2020.02.29
10%葡萄糖注射液(2g)
2g
5%葡萄糖注射液(100ml)
100ml
马来酸氯苯那敏片
4mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
复方甘草酸苷片
50mg
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
保护胃黏膜
硫糖铝混悬凝胶
1g
po
tid
2020.02.22—
2020.02.29
抗感染
注射用头孢他啶(0.5g)
1.5g
Ivgtt
bid
2020.02.22—
2020.02.29
0.9%氯化钠注射液(100ml)
100ml
分析:
1、诊断依据及病史特点
过敏性紫癜(混合型)
过敏性紫癜是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。
病因有感染、食物过敏、药物过敏、花粉、昆虫咬伤等所致的过敏等,但过敏原因往往难以确定。
儿童及青少年较多见,男性较女性多见,起病前1~3周往往有上呼吸道感染史。
(一)诊断依据:
①典型皮疹为棕红色斑丘疹,突出于皮表,压之不退色,单独或互相融合,对称性分布,以四肢伸侧及臀部多见,很少侵犯躯干,可伴有痒感或疼痛,成批出现,消退后可遗有色素沉着。
除紫癜外,还可并发荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑或溃疡坏死等。
②反复阵发性腹痛,位于脐周或下腹部,可伴呕吐、便血。
③大关节肿痛,活动受限,可单发或多发。
④病程中(多数在6个月内)出现血尿和(或)蛋白尿,可伴有高血压和水肿,诊断为紫癜性肾炎。
⑤约半数病人毛细血管脆性试验阳性,血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常,排除血小板减少性紫癜。
同时具体第①、⑤项可确诊此病。
(二)临床分型诊断:
①皮肤型(单纯型):
仅有上述诊断依据第①项。
②腹型:
有上述诊断依据第①、②项。
③关节型:
有上述诊断依据第①、③项。
④肾型:
有上述诊断依据第①、④项。
⑤混合型:
有上述诊断依据第①项,伴有第②、④项中的2项或2项以上。
患者十余日前无明显诱因出现上腹部疼痛症状,为阵发性,同时双下肢皮肤出现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒、触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛,中上腹部轻压痛,复合诊断依据中的①、②、③项,为过敏性紫癜(混合型),诊断成立。
二、初始治疗方案
1、抑酸、保护胃黏膜
腹型HSP存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血,质子泵抑制剂可减少胃酸分泌,保护胃肠黏膜,减轻黏膜水肿和出血,促进黏膜损伤愈合;注射用奥美拉唑钠为脂溶性PPI,能抑制胃酸分泌,静脉滴注:
一次40mg,每日1~2次,临用前将10ml专用溶液注入冻干粉小瓶内,禁止用其它溶剂溶解。
溶解后及时加入0.9%氯化钠注射液100ml或5%葡萄糖注射液100ml中稀释后进行静脉滴注;予患者注射用奥美拉唑钠40mg,ivgtt,qd抑制胃酸分泌保护胃黏膜选药合理,用法用量合理。
硫糖铝混悬凝胶为胃黏膜保护药。
在酸性环境下,可解离出硫酸蔗糖复合离子,复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体,与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合,形成一层保护膜,促进溃疡的愈合。
此外,本药还可吸附胃蛋白酶中和胃酸、胆汁酸,促进内源性前列腺素E的合成,吸附表皮生长因子,使之在溃疡或炎症处浓集,有利于黏膜再生。
一般用量:
每日两次,每次一袋(1g),晨起饭前1小时及晚间休息前空腹服用。
予患者硫糖铝混悬凝胶1g,po,tid保护胃黏膜选药合理,用药频次不合理,应为一天2次。
2、解痉
患者上腹部疼痛,腹痛呈绞痛,间苯三酚注射液直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌,为亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药,用于消化系统和胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛;静脉滴注:
每日剂量可达5支(200mg),稀释于5%或10%葡萄糖注射液中静脉滴注;予患者间苯三酚注射液80mg,ivgtt,qd解痉止痛远药合理,用法用量合理。
3、3、抗炎、抗组胺、抗过敏
根据《过敏性紫癜治疗指南》和《肾病药物治疗学》,过敏性紫癜的治疗原则有:
一般治疗:
服用维生素C及维生素P(芦丁)可改善毛细血管的脆性;对症治疗:
有荨麻疹或血管神经源性水肿时,应用抗组织胺药物和钙剂;常用药物如苯海拉明、氯苯那敏或赛庚啶等,均可使用。
10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,每日2次,连用7~10天;患者双下肢皮肤出现红色皮疹,以小腿为主,皮疹无瘙痒、触痛,偶伴四肢关节酸痛不适,查体双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛;维生素C可降低毛细血管通透性,加速血液凝固,刺激凝血功能,促使血脂下降,增强机体对感染的抵抗力,可用于紫癜的辅助治疗;葡萄糖酸钙为钙补充药,钙离子可改善细胞膜的通透性,增加毛细血管的致密性,使渗出减少,起抗过敏作用,注射剂可用于过敏性疾病;实验数据显示葡萄糖酸钙与维生素C在5%葡萄糖中理化可配;因此,予患者维生素C注射液联合10%葡萄糖酸钙注射液改善血管通透性、抗过敏选药合理,葡萄糖酸钙用法用量不合理,应为1g,一日两次。
马来酸氯苯那敏片为组胺H1受体拮抗药,能对抗过敏反应所致的毛细血管扩张,降低毛细血管的通透性,缓解支气管平滑肌收缩所致的喘息,抗组胺作用较持久;用于皮肤过敏症,一般用法,口服给药,一次4mg,一天3次;予患者马来酸氯苯那敏片口服一次4mg,一天3次抗过敏选药合理,用法用量合理。
甘草酸苷具有抗炎、抗过敏的作用,甘草酸苷具有抑制兔局部过敏坏死反应、抑制施瓦茨曼现象等抗过敏作用;口服给药一次50-75mg(以甘草酸苷计),一日3次,餐后服用;予患者口服甘草酸苷片50mg,一天3次抗炎、抗过敏选药合理,用法用量合理。
糖皮质激素可改善腹痛、关节症状及神经血管性水肿,采用糖皮质激素治疗可较快缓解急性HSP导致的胃肠道症状,缩短腹痛持续时间;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠为人工合成的糖皮质激素,可用于过敏性疾病的治疗,静脉滴注初始剂量为10-500mg。
根据患者的反应及临床需要,间隔一段时间后可给予下一剂;本药粉针剂临用时以灭菌注射用水、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液溶解;予患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg,ivgtt,qd抗炎选药合理,用法用量合理。
4、抗感染
感染因素是导致过敏性紫癜的一种原因,比较常见的是β溶血性链球菌,其次是肺炎球菌和伤寒杆菌等细菌感染。
患者体温正常,感染指针不明显,但过敏性紫癜可由感染因素诱发,先予患者经验性抗感染治疗,待检测结果汇报后调整用药方案;头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,具有杀菌活性,抗菌谱:
(1)革兰阴性菌:
枸橼酸杆菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、奇异变形杆菌、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌属。
(2)革兰阳性菌:
金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、无乳链球菌。
(3)厌氧菌:
拟杆菌属(多数拟杆菌株有耐药性)。
静脉给药一日1-6g,每8小时或12小时1次;予患者注射用头孢他啶1.5g,ivgtt,bid抗感染治疗选药合理,用法用量合理。
初始药物治疗监护计划:
1.疗效监护
(1)、密切观察患者各项生命体征,包括血压、脉搏、心率、体温等生命体征。
(2)、监测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等变化。
2.不良反应监护
(1)、奥美拉唑的不良反应有:
头痛、腹痛、恶心、腹泻、呕吐、胃肠胀气、反酸、上呼吸道感染、便秘、头晕、皮疹、乏力、背痛和咳嗽等副作用。
(2)、间苯三酚注射液的不良反应有:
过敏反应(如皮疹、荨麻疹)。
(3)、维生素C的不良反应有:
心悸、呼吸困难、过敏性休克、过敏样反应、抽搐、麻木、瘙痒、皮疹、静脉炎等。
(4)、10%葡萄糖酸钙的不良反正应有:
快速静脉注射可导致血管舒张、血压降低、心律失常(包括心动过缓)、晕厥、心脏停搏。
便秘、血清淀粉酶升高;皮肤钙化、发热等。
(5)、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反应有:
用药后可能出现感染、内分泌系统异常(如类库欣综合征)、代谢和营养障碍(如代谢性酸中毒、液体潴留、食欲增加)、精神异常(如情绪不稳定、自杀意念、失眠)、神经系统异常(如惊厥、健忘、头晕、头痛)、眼部异常(如视网膜病变视物模糊)、心脏异常(如心律失常、心力衰竭)、血管异常(如高血压、低血压、血栓)、胃肠系统异常(如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐)、皮肤异常(如多毛、瘀斑、皮疹、多汗)、肌肉骨骼异常(如生长迟缓、骨质疏松)、愈合能力下降、水肿、疲乏等副作用。
(6)、马来酸氯苯那敏的不良反应有:
可能出现嗜睡、困倦、虚弱、口渴、尿多、咽喉痛、心悸、皮肤瘀斑、出血倾向等副作用。
(7)、复方甘草酸苷片的不良反应有:
可能出现腹痛、疼痛等副作用,用药后还可能引起严重副作用,如假性醛固酮症(表现为低血钾、血压升高、水肿、尿量减少、体重增加等)、横纹肌溶解症(表现为无力、肌肉痛、四肢痉挛、麻痹等)。
(8)、硫糖铝混悬凝胶的不良反应有:
用药后常见的副作用是便秘。
少见或偶见的有腰痛、腹泻、恶心、眩晕、嗜睡、口干、消化不良、疲劳、皮疹、瘙痒、背痛及胃痉挛。
2020.02.22(D1)
患者因“腹痛伴双下肢皮肤红疹十余日”入院,入院诊断:
过敏性紫癜(混合型)。
治疗方案:
1、予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、维生素C注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、马来酸氯苯那敏片、复方甘草酸苷片抗炎、抗过敏;注射用奥美拉唑钠、硫糖铝混悬凝胶抑酸、保护胃黏膜;注射用头孢他啶抗感染、间苯三酚注射液解痉治疗。
2、进一步完善检测血常规、血生化、凝血功能、电解质、肝肾功、C反应蛋白、降钙素原、心肌酶、尿常规、粪便常规、痰培养、胸部CT、腹部CT、内窥镜、心电图等检查协助诊治。
3、根据病情变化调整治疗方案。
药学监护:
开始实施初始治疗监测计划。
记录人:
杨伟君
2020.02.23(D2)
患者诉腹痛症状较前缓解,无新发皮疹,精神,饮食、睡眠好转,小便正常,大便未解。
查体:
T:
36.6℃,P:
58次/分,R:
18次/分,BP:
115/72mmHg,神清,检查合作,对答切题。
双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮彦略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧瞳孔等大等到圆,直径约=3mm,对光反射存在。
口唇无发绀,口角无歪斜。
双侧扁桃体无肿大。
咽无充血,反射存在。
颈软,气管居中。
双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤等强,未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音。
心前区无隆起,无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率:
58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。
叩诊呈鼓音,移动性浊音性,肝,肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查:
血常规结果:
白细胞(12.62*10⁹/L);中性粒细胞百分比(82.9%);中性粒细胞绝对值(10.47*10⁹/L),淋巴细胞百分比(10.5%);血红蛋白浓度(161g/L);血小板数(319*10⁹/L);
凝血检查结果:
纤维蛋白原(4.21g/L);D一二聚体(5.19ug/ml);纤维蛋白/纤维蛋白降解物(11.6ug/ml);
血生化结果:
尿酸(急)(186umol/l);葡萄糖(急)(6.40mmol/L);肌C一反应蛋白(急)(12.53mg/L);降钙素原(0.062mg/L);
CT:
1.右肺下叶后基底段斑片影,多考虑炎症,请结合临床必要时完善相关病原学检查,建议治疗后复查。
2、阑尾粪石;盆腔少量积液。
请结合临床、建议随诊。
3、肝胆胰脾双肾膀胱前列腺cT平扫未见明显异常,建议结合临床,必要时完善增强扫描。
此报告为初始报告,以最终审核报告为准。
辅助检查分析:
1、患者胸部CT示:
右肺下叶后基底段斑片影,多考虑炎症;血常规白细胞、中性粒细胞身升高,C反应蛋白升高,提示细菌感染,根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》,需入院治疗、但不必收住ICU的无基础疾病青壮年的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒,初始经验抗感染药物可选择:
⑴、青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物;⑵、二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类;⑶、上述药物联合多西环素/米诺环素或大环内酯类;⑷、呼吸喹诺酮类;⑸、大环内酯类;头孢菌素为第三代头孢菌素,对革兰氏阳性菌、阴性菌均有抗菌活性,可继续头孢他啶抗感染治疗。
补充诊断:
肺部感染。
药学监护:
1、疗效监护:
患者诉腹痛症状较前缓解,无新发皮疹,精神,饮食、睡眠好转,继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。
2、不良反应监护:
患者未诉关于用药的不良反应
记录人:
杨伟君
2020.02.24(D3)
患者诉腹痛症状较前明显减轻,但进饮食后仍感隐痛个适,无新发皮疹,精神,饮食,睡眠好转,小便正常,大便干结,为褐色。
查体:
T:
36.2℃,P:
61次/分,R:
18次/分,BP:
120/75mnHg,神清,检查合作,对答切题。
双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛。
皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双测瞳孔等大等到圆,直径约=3mm,对光反射存在。
门唇无发绀,口角无歪斜。
双侧扁桃体无肿大。
咽无充血,反射存在。
颈软,气管居中。
双恻甲状腺未触及肿大。
胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤等强,未触及胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清,未闻及干,湿啰音;心前区无隆起,无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常。
叩诊心界不大。
心率:
61次/分,律齐,瓣膜听谚区未闻及杂音。
腹软,中上腹部轻压痛。
无反跳痛,肝,脾未触及。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。
肠呜音正常。
辅助检查:
尿常规正常;
HIV、乙肝、丙肝、梅毒:
阴性;
粪便:
白细胞:
0-1/HPF,细菌:
++,隐血:
弱阳性;
抗核提取物抗体:
阴性。
辅助检查分析:
患者过敏性紫癜为复合型,有出现消化道出血,胃肠穿孔等风险,危及患者生命,粪便隐血:
弱阳性,且给予患者完善胃镜检查,排除胃部其他病变,待检查结果回报后请消化科会诊,进一步指导治疗。
遵嘱执行,严密监测患者生命体征及大小便情况。
药学监护:
1、疗效监护:
患者诉腹痛症状较前明显减轻,但进饮食后仍感隐痛个适,无新发皮疹精神,饮食,睡眠好转,小便正常,大便干结,为褐色。
继续当前抗感染、抑酸、护胃、解痉、抗炎、抗过敏治疗。
待胃镜结果回报后进一步调整用药方案。
2、不良反应监护:
患者未诉与用药相关的不良反应。
记录人:
杨伟君
2020.02.25(D4)
患者诉腹痛症状较前明显减轻,皮疹较前消退,精神、饮食,睡眠好,小便正常,大便干结,为褐色。
查体:
T:
36.5℃,P:
58次/分,R:
18次/分,BP:
118/720mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢踝关节皮肤可见散在分布的暗红色斑丘疹,皮疹略高出皮肤表面,压之不褪色,无触痛,较前消退.皮肤粘膜无黄染.全身浅表淋巴结未触及肿大.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干湿哕音.心前区无隆起,无震颤及抬举感.心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:
58次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
辅助检查:
胃镜:
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑瘤;3、十二指肠球部炎症。
痰培养:
正常菌群生长。
辅助检查分析:
胃镜结果:
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑瘤;3、十二指肠球部炎症;建议:
1、清淡饮食,注意观察大便情况,必要时行结肠镜检查;2、继续抑酸、给予“硫糖铝混悬凝胶”保护胃黏膜,“莫沙必利”改善胃肠动力。
补充诊断:
1、糜烂性胃炎伴胆汁反流;2、胃多发黄斑瘤;3、十二指肠球炎。
治疗方案变化:
加用:
枸橼酸莫沙必利片5mgpotid
治疗方案分析:
根据《中国慢性胃炎共识意见(2017年)》推荐伴胆汁反流的慢性胃炎可应用促动力药;枸橼酸莫沙必利片为选择性5-羟色胺4(5-HT₄)受体激动药,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元日3次,餐前或餐后服用;患者胃镜结果显示糜烂性胃炎伴胆汁反流,予患者枸橼酸莫沙必利片5mg,po,tid改善消化道功能选药合理,用法用量合理。
药学监护:
1、疗效监护:
患者诉腹痛症状较前明显减轻,皮疹较前消退,精神、饮食,睡眠好,小便正常,大便干结,继续抗感染、抑酸、护胃、解痉、促胃动力、抗炎、抗过敏治疗。
2、不良反应监护:
用药后可能引起腹泻、腹痛、口干、皮疹、疲倦、头晕等副作用。
。
3、用药教育:
枸橼酸莫沙必利具有促进胃肠蠕动的作用。
主要用于消化不良或胃炎引起的打嗝、胃灼热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状,也可以用于胃食管反流、胃轻瘫或胃部分切除病人的胃功能障碍。
口服、一天3次,一次1片,饭前饭后都可以;用药还可能引起严重副作用,如肝功能障碍(可表现为乏力、嗜睡、厌食、恶心、呕吐、右上腹疼痛、瘙痒、黄疸等)。
如果出现以上症状,请立即就诊。
持续用药2周后,如果症状未见缓解,请立即就诊。
记录人:
杨伟君
2020.02.28(D7)
患者述腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常。
查体:
T:
36.0℃,P:
63次/分,R:
18次/分,BP:
112/70mnHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮诊消退.皮肤粘膜无黄染。
双肺叩诊呈清音。
双肺呼吸音清,未闻及干,湿哕音.心前区无隆起,无震颤及抬举感.心尖搏动位置止常叩该心界不大.心率:
63饮/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,中上腹部轻压痛,无反跳痛,肝,脾未触及。
叩谚呈鼓音,移动性浊音阴性,肝,肾区无叩击痛.肠鸣音正常。
辅助检查:
粪便:
细菌:
++;隐血:
阴性。
胸部CT:
右肺下叶后基段炎症,较前(2020-02-22)片明显吸收、消散,请结合临床建议择期复查。
药学监护:
1、疗效监护:
腹痛症状消失,皮疹消退,精神,饮食,睡眠好转,大小便止常;粪便隐血:
阴性;胸部CT示:
炎症较前明显吸收、消散、治疗有效,继续当前治疗。
2、不良反应监护:
患者未诉用药相关的不良反应。
记录人:
杨伟君
2020.03.01(D9)
患者述无特殊不适,精神,饮食,睡眠好转,大小便正常。
查体:
T:
36.5℃,P:
60次/分,R:
18次/分,BP:
118/72mmHg,神清,检查合作,对答切题.双下肢皮肤皮疹消退。
皮肤粘膜无黄染.双肺叩诊呈清音.双肺呼吸音清,未闻及干,湿罗音.心前区无隆起,无震颤及抬举感。
心尖搏动位置正常.叩诊心界不大.心率:
60次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软,腹部无压痛,无反跳痛,肝,脾未触及.叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝、肾区无叩击痛.肠鸣音正常。
辅助检查:
(2020.02.29)血常规:
白细胞数:
10.33×10⁹/L,中性粒细胞百分比:
73.0%,嗜酸性粒细胞百分比:
0.2%,嗜酸性粒细胞绝对值:
0.02×10⁹/L,血小板数:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 过敏性紫癜 患者 教学
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)