院前急救科重点病种急危重症抢救规范及流程图.docx

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院前急救科重点病种急危重症抢救规范及流程图

重点病种急诊服务流程

为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间协作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“2012版三级医院审定标准”，结合我院实际情况制定重点病种急诊急救服务流程图。

我科根据科室特点对重点病种流程修订。

重点病种包括：

急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、急性中毒、心跳呼吸骤停救治等。

重点病种急诊服务流程图

急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）

↓进入

门诊

↓

门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具

↓送至

急诊科

↓急诊接诊

急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生

↓

医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。

（以上流程要求在10分钟内完成）

↓↓

经评估生命体征平稳患者

经评估患者危重

↓↓护送入

急诊绿色通道人员护送至

相关医技科室优先检查，

后补交费。

急诊抢救室或相关专科

抢救室抢救，护士电话

通知相关科室急诊会诊。

↓检查结果送至↓视病情送入

急诊首诊医生

手术室或ICU病房

↓

医生给予必要的处置后，根

据医院和患者具体情况决定

患者去向，做好记录、签字等。

↓↓↓

相关专科

住院治疗

急诊留

院观察

离院观察随时复诊

急救通则（FistAid）

急性创伤的救治流程与规范

（1）初步判断病情：

确定给予何种程度的抢救支持。

（2）呼吸通路的阶梯化管理：

建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。

（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：

建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。

休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。

（4）系统查体和检查：

按CRASHPLAN9（c：

心脏及循环系统；R：

胸部及呼吸系统；A：

腹部脏器；S：

脊柱脊髓；H;颅脑；P:

骨盆；L：

四肢;A:

动脉；N：

神经）进行系统查体，评估患者的危重程度。

对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。

（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。

液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。

当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。

一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。

可以这样认为，只要机体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或相对不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。

当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。

如果其持续在0.40-0.50达3-4天，在0.50-0.60持续24小时以上，﹥0.60的时间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机会增多。

因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过0.40。

（6）确定性救治手术：

对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。

创伤严重度分类方法：

①轻度：

患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。

②中度：

主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。

③重度：

单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。

通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：

（l～3分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。

④极重度：

单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4小时内即死亡，或濒死状。

呼吸衰竭急诊救治流程与规范

一、通道的建立

呼吸衰竭可直接危及生命。

必须采取及时而有效的抢救措施。

其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。

以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。

（一）在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。

痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出。

如上述处理效果不佳，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。

（二）一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮

导管，而同时测定并计算肺动脉压（PAP）、肺动脉毛细血管楔压（PCWP）、肺循环阻力、PV02、cvo2、Os／Qt及热稀法测定心输出量（CO）等血流动力学的监测。

不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是PEEP对循环功能影响亦为重要的监测指标。

（三）血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。

（四）鼻饲导管。

目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。

同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。

（五）尿道：

是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。

肾功能衰竭给抢救带来一定的困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70％以上。

二、救治措施

及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气，以纠正缺氧（PaO2维持8．0KPa以上）和酸碱平衡失调。

同时控制感染。

纠正电解质紊乱，处理心力衰竭及其它并发症。

（一）呼吸支持治疗

1．氧疗：

氧疗是治疗缺氧症的重要手段，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量。

但有三个基本概念须明确：

（1）氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引起副作用；

（2）氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应，以随时调整治疗；

（3）氧疗仅为综合治疗措施的一部分，病人的恢复最终取决于病因的治疗。

长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤（氧中毒），因此应在保持适当PaO2（≥8．0KPa）的前题下尽量降低Fi值，通常FiO2<60％时较为安全。

而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。

纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，大多数需要借助机械通气吸入氧气。

一般认为PaO2>0．6，PaO2仍<8KPa（60mmHg）时应对患者采用呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。

2．机械通气:

呼吸机与呼吸道的连接保持密闭性是呼吸机保证有效通气的关键。

近年来由于提高压力或流量传感器的灵敏度，鼻面罩的改进使其死腔变小，有效的密闭性能，从而提高了机械通气的同步性能，减少创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤性机械通气和提高抢救呼吸衰竭生存率刨造了条件。

机械通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。

机械通气适应症：

（1）急性呼吸衰竭；

（2）严重肺水肿和ARDS；（3）失代偿性慢性呼吸衰竭；（4）呼吸功能严重损害的肺部疾患；（5）外科手和术前后的辅助呼吸。

机械通气可给机体带来的益处主要有三方面：

（1）维持适当的通气；

（2）在一定程度上改善气体交换功能；（3）减少呼吸功的消耗。

使呼吸肌疲劳得到缓解。

需用高浓度氧的患者应早作鼻或口鼻面罩呼气末正压通气（PEEP），或持续气道内正压通气（CPAP），必要时进行经鼻气管插管或气管切开呼气末正压通气（PEEP）。

PEEP能使萎陷的小气道、肺扩张，促进肺间质和肺水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，改善通气／血流比例失调，降低肺内右至左的分流，降低氧耗量，从而提高PaO2，使Sa02>90％以上。

PEEP一般用0．49—1．47KPa（5-15cmH2O）为宜，以达到即不减少心输出量又可增PaO2和改善全身的运输量。

（二）维持适宜的血容量：

在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡（500至1000ml／d）。

（三）肾上腺皮质激素的应用：

保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成。

阻止前列腺素及血栓素A的生成；保护肺Ⅱ型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。

（四）纠正酸碱和电解质紊乱：

根据临床的化验指标,随时加以调整。

（五）抗感染治疗：

在保护呼吸道引流通畅的条件下，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。

（六）防治消化道出血：

防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。

严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。

（七）抗休克治疗：

引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调、电解质紊乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压。

（八）营养支持：

呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。

呼吸肌易疲劳及致衰竭，导致病程延长。

所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食。

三、护理与监护

随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者的营养状态。

正确掌握补液量（20-40ml／kg/d）及单位时间内的人量及出量，尽量给予晶体液，希望保持血容量于正常的低值。

须作血流动力学监测，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压（维持在0，667--1．33KPa即5—10mmHg），以避免发生肺水肿。

血容量不足影响呼吸机的应用和肾功能，应加以重视。

在机械通气治疗中应

（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。

（2）检查呼吸机运转情况：

根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。

（3）加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。

（4）加强和鼓励患者的被动和主动活动。

积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。

综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高的特点，及时加紧救治，采取果断措施，不失时机的应用机械通气，建立各种通道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。

急性呼吸衰竭抢救程序

A：

急性呼吸衰竭B：

慢性呼吸衰竭急性加重北京天坛医院呼吸内科郭伟

↓↓

建立通畅的气道

A：

迅速气管内插管、清除气道分泌物、气道湿化。

A&B：

支气管扩张剂

B：

鼓励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂、

雾化吸入、糖皮质激素

↓

氧疗

A：

短期内较高浓度FiO2=0.50

B：

持续低流量

FiO2=0.30～0.40

↓

增加通气量改善CO2潴留

B：

呼吸兴奋剂

（无效时）

A&B：

机械通气：

容量控制、同步指令、压力支持通气

A:

潮气量不宜大B：

潮气量稍大

频率稍快频率宜慢,I：

E=1：

2以上

↓

纠正酸碱失调和电解质紊乱

↓

控制感染

A：

有感染征象时B：

强效、广谱、联合、静脉使用

↓

A&B：

营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症

B：

抗心衰：

利尿、强心、降肺动脉压

创伤急救流程图

1．

2

3．

严重创伤抢救流程图

颅脑损伤急诊诊治程序

生命体征：

颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高

头部体征：

颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”

病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨折脑脊液耳漏

口角斜和听力障碍；颅后窝骨折主要

表现为耳后乳突区皮下瘀斑

神经体征：

瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征

头痛与呕吐：

频繁的呕吐，头痛性加重

辅助检查：

头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等

开放气道吸氧，气管切开，机械通气

颅建立静脉通道5%～10%葡萄糖注射液

脑20%甘露醇、地塞米松、呋塞米

损急救措施控制脑水肿，

伤降低颅内压

冰帽物理降温

控制出血清创缝合，应用止血药

手术术前准备：

备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿

预防感染TAT、抗生素

辅助检查头颅X线平片、CT

抗休克治疗输血、升压药

体位：

头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲

保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理

救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次

留置导尿

并发症的观察与护理

急性缺血性脑卒中急诊诊治流程

到达急诊前后：

遵守院内急救与院前急救流程

参照预检分诊流程及急诊分诊指南；

按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。

患方不同意的

急性中毒诊疗抢救流程图

急性药物中毒诊疗流程图

儿童无脉性心跳骤停抢救流程

大咯血的紧急处理抢救流程

三腔二囊管压迫止血术

适应症食管下端或胃底静脉曲张破裂出血。

操作步骤

①术前先检查气囊有否漏气，三腔管是否通畅，试测气囊的注气量及达到的压力，一般胃囊需注气300ml，食管囊需注气100ml～200ml，三根接头分别贴上标识记号。

②将胃囊及食管囊内气体抽尽，再用液体石蜡油抹三腔二囊管及病人鼻腔，使其润滑。

③病人取半卧位，自鼻腔内插入三腔二囊管，当达到65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部。

④用注射器向胃囊内注入空气250—300ML，接血压计测压（囊内压40—50mmHg，即5.33—6.67kPa），将开口部反折弯曲后，用血管钳夹住，向外牵拉三腔二囊管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力的情况下，用宽胶布固定于患者的面部。

⑤继用注射器向食管囊注入空气100—150ml（囊内压30—40mmHg，即4.0—5.33kPa），再用止血钳夹住管端，食管囊充气后，病人可能燥动不安或心律不齐，如实在不能耐受可不充气观察。

经胃管抽出全部血液后，将胃管连接于胃肠减压器，可从吸引瓶中了解压迫止血是否有效。

⑥将管外端结一绷带，用500g重沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架上持续牵引。

⑦定时测两囊压力，要保持胃囊内压5.33kpa～6.67kpa（40mmHg～50mmHg），食管囊内压4.00kpa～5.33kpa（30mmHg～40mmHg），如压力下降应适当充气维持.

注意事项

1插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊注气，然后再向食管气囊注气。

2胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因，如胃囊充气量不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心脏，甚至将胃囊拉至喉部，引起窒息。

3食管囊每12～24小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力，改善局部粘膜血循环，减压后定时抽取胃内容物观察有否再出血。

4气囊压迫一般为3～4天，如继续出血可适当延长，出血停止12～24小时后，放气再观察12～24小时，如无出血可拔管。

5拔管时尽量将两气囊内的气体抽出，先服石蜡油20ml～30ml，然后拔管。

（放最后）

10分钟内

急诊呼吸困难处理流程

淹溺院前抢救流程图