心内科临床路径1doc.docx
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心内科临床路径1doc
急性左心功能衰竭临床路径
(2009年版)
一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:
)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编
着,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床
诊疗指南》
1.临床表现:
呼吸困难(端坐呼吸)。
2.体征:
肺部干湿性罗音。
3.辅助检查:
胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图
提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺
血的客观证据。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编
着,人民卫生出版社,2009年),《欧洲急性心力衰竭临床
诊疗指南》
1.一般治疗:
取坐位,吸氧,心电、血压和指端氧饱和
度监测。
2.急救措施:
根据病情使用吗啡。
3.消除肺淤血的治疗措施:
利尿剂和血管扩张剂的应用。
4.稳定血流动力学的措施:
若血压降低(收缩压≤
90mmHg),使用血管活性药物。
5.洋地黄制剂的应用:
无禁忌证、必要时可使用。
6.其他药物:
解痉平喘、糖皮质激素。
7.原发病的治疗:
治疗原发病和诱因。
8.非药物治疗措施:
必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼
吸、血液超滤等治疗。
(四)标准住院日为7-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
急性左心功能衰竭疾病编码。
2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处
理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径。
(六)必需的检查项目。
1.血常规、尿常规。
2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物(如
BNP或NT-ProBNP)、血清心肌损伤标志物(如TNT或
TNI、CK-MB)、凝血功能、D-二聚体、血气分析。
3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。
(七)出院标准。
1.症状缓解,可平卧。
2.生命体征稳定。
3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
4.原发病得到有效控制。
(八)变异及原因分析。
1.病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。
3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。
4.合并严重感染不易控制者。
5.等待外科手术。
二、急性左心功能衰竭临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10:
)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日住院日期:
年月日标准住院日7-14天
发病时间:
年月日时分到达急诊时间:
年月日时分
时间
到达急诊科
30分钟内
到达急诊科30-120
分钟
主
□完成病史采集与体格检查
□心内科专科医师会诊
□描记18导联心电图并对其作出评
□持续心电监测
要
价
□无创血压监测
诊
□生命体征监测,完善检查
□血氧饱和度监测
疗
□对急性左心衰作出初步诊断和病
□完善检查
工
情判断
□进一步抢救治疗
作
□向患者家属交待病情
□尽快收入监护病房住院治疗
长期医嘱:
长期医嘱:
□持续心电监测
□心力衰竭常规护理
□无创血压监测
□特级护理
□血氧饱和度监测
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱
临时医嘱:
和度监测等)
重
□描记18导联心电图
□吸氧
□血气、血常规、心肌损伤标志物、
□卧床
点
电解质、肝肾功能、血糖
□记24小时出入量
医
□静脉应用利尿剂
临时医嘱:
嘱
□调整血压药物
□快速房颤者纠正心律失常药物
□吗啡3-5mgiv
(酌情)
□拍床旁胸片
□做床旁超声心动图
□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱
主要
□协助患者或家属完成急诊挂号、交
□心衰护理常规
费
□特级护理
护理
□入院宣教
工作
□静脉取血
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师
签名
时
住院第1天
住院第2天
住院第
3-4天
间
主
□上级医师查房
□上级医师查房
□上级医师查房
要
□制订下一步诊疗
□完成上级医师查房记录
诊
方案
□根据病情调整诊疗方案
疗
□完成病历书写
□复查有关检查
活
□完成上级医师查
动
房记录
□进一步完善检查
□对各系统功能做
出评价
□密切观察生命体
征
长期医嘱:
长期医嘱:
□心力衰竭常规护
□心力衰竭常规护理
理
□特级护理
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和
□重症监护(持续
血氧饱和度监测等)
心电、血压和血
□吸氧
氧饱和度监测
□卧床
等)
□记录24小时出入量
□吸氧
临时医嘱:
□卧床
□复查床旁胸片(酌情)
重
□记录
24小时出
□复查电解质
点
入量
□用药同前
医
临时医嘱:
□完善有关检查如尿常规、大便
嘱
□利尿剂
常规、凝血功能、D-二聚体等
□扩血管药
□升压药(必要时)
□纠正水电解质和
酸碱平衡紊乱
□抗心律失常(必
要时)
□抗菌药物(必要
时)
□复查血气、电解
质
主
□心力衰竭常规护
□心力衰竭常规护理
要
理
□特级护理
护
□特级护理
理
□静脉取血
工
作
病
□无
□有,原
□无□有,原因:
情
因:
1.
变
1.
2.
异2.
□完成三级医师查房记录□根据病情调整诊疗方案□心衰常规治疗
□复查电解质
长期医嘱:
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□卧床
□记录24小时出入量
临时医嘱:
□复查床旁胸片(酌情)
□复查电解质
□用药同前,根据情况调
整
□心力衰竭常规护理
□特级护理
□无□有,原因:
1.
2.
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
时间
住院第5-6天
住院第6-13天
住院第7-14天
(出院日)
□上级医师查房
□上级医师查房,根据病情调整诊
□通知患者和家
□完成上级医师
疗方案,评估治疗效果,判断可
属
查房记录
否出院
□通知住院处
□根据病情调整
□完成上级医师查房记录
□向患者交待出
主
诊疗方案
□心衰竭常规治疗
院后注意事项,
要
□心衰竭常规治
预约复诊日期
诊
疗
□完成病历书写
疗
□病情稳定者可
□将出院记录副
工
转普通病房
本交给患者
作
□如果患者不能
出院,在病程记
录中说明原因
和继续治疗的
方案
长期医嘱:
长期医嘱:
出院医嘱:
□心力衰竭常规
□心力衰竭常规护理
□注意事项
护理
□二级护理
□出院带药
□一级或二级护
□卧床或床旁活动
□门诊随诊
理(转入普通
□普食
病房后)
□心衰常规治疗
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
重
□重症监护(持
□复查床旁胸片(酌情)
点
续心电、血压
医
和血氧饱和度
嘱
监测等)
□卧床
□记录24小时出
入量
临时医嘱:
□复查床旁胸片
(酌情)
□复查电解质
□利尿剂
□扩血管药(必
要时)
□升压药(必要
时)
□纠正水电解质
和酸碱平衡紊
乱
□心力衰竭常规
□心力衰竭常规护理
□出院宣教
护理
□二级护理
□协助办理出院
主要护理
□出院准备指导
手续
□一级护理
工作
□根据病情可转
入普通病房
□无□有,原
□无□有,原因:
□无□有,原
因:
1.
因:
病情变异记录
2.
1.
1.
2.
2.
护士签名
医师签名
病态窦房结综合征临床路径
(2009年版)
一、病态窦房结综合征临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为病态窦房结综合征(ICD-10:
)
行永久心脏起搏器置入术(ICD9-CM-3:
\\
)
(二)诊断依据。
根据《ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗
指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《临床技术操作规范-
心电生理和起搏分册》(中华医学会编着,人民军医出版社,
2009年)等国内外治疗指南
1.包括一系列心律失常:
窦性心动过缓、窦性停搏、窦
房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。
2.临床表现:
心悸、胸闷、气短、乏力、黑蒙、晕厥等。
3.心电图和动态心电图表现为:
(1)严重的窦性心动过缓(心率<50次/分);
(2)窦性停搏和/或窦房阻滞;
(3)慢快综合征:
阵发性心动过速(心房颤动、心房扑动、室上性心动过速)和心动过缓交替出现;
(4)持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律;
(5)持久、缓慢的房室交界性逸搏节律,部分患者可
合并房室阻滞和室内阻滞;
(6)活动后心率不提高或提高不足。
(三)治疗方案的选择。
根据《ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗
指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《临床技术操作规范-
心电生理和起搏分册》(中华医学会编着,人民军医出版社,
2009年)等国内外治疗指南
1.临时心脏起搏器置入术(必要时紧急使用)。
2.永久心脏起搏器置入术:
I类适应证:
(1)病态窦房结综合征表现为有相关症状的心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞;
(2)由于某些疾病必须使用特定药物,而此药物可能
引起或加重窦性心动过缓并产生相关症状者;
(3)因窦房结变时性不佳,运动时心率不能相应增快而引起症状者。
IIa类适应证:
(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下,心率<40次/
分。
有疑似心动过缓的症状,但未证实与所发生的心动过缓
有关;
(2)不明原因的晕厥,临床上发现或电生理检查诱发
窦房结功能障碍者。
IIb类适应证:
清醒状态下心率长期低于40次/分,而
无症状或症状轻微。
3.一般治疗:
提高心率(起搏器置入前),急救治疗,对
症治疗。
(四)标准住院日为5-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
病态窦房结综合征疾病编
码。
2.除外药物、电解质紊乱等可逆因素影响。
3.除外全身其他疾病,如甲状腺功能低下引起的心动过
缓、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心脏急性活动性病变,如急性心肌炎、心肌缺血
或心肌梗死。
5.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特
殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入
路径。
(六)术前准备(术前评估)1-3天。
必需的检查项目:
1.血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;
2.肝肾功能、电解质、心肌酶、血糖、凝血功能、感染
性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
3.心电图、胸片、超声心动图检查;
小时动态心电图(如近期已查,可不再重复检查)。
(七)选择用药。
1.根据基础疾病情况对症治疗。
2.使用抗凝药物(如华法林)者术前需停用3-4天,改
为低分子肝素皮下注射,术前12小时停用低分子肝素,控
制INR在以下。
3.停用抗血小板药物(如阿司匹林等)7天以上。
4.必要时术前使用预防性抗菌药物(参照《抗菌药物临
床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号)。
(八)手术日为入院第2-4日。
1.手术方式:
永久心脏起搏器置入术。
2.麻醉方式:
局麻。
3.手术内置物:
脉冲发生器、电极导线。
4.术中用药:
局麻、镇静药物等。
5.其他药物:
急救及治疗心血管疾病的相关药物。
(九)术后住院恢复4-7天。
1.术后复查项目:
心电图、胸片、起搏器测试+程控;
必要时复查24小时动态心电图、超声心动图。
2.术后用药:
(1)抗菌药物1-3天(参照《抗菌药物临床应用指导
原则》卫医发〔2004〕285号)。
(2)需抗凝的患者术后2-3天重新开始华法林抗凝,使用华法林患者在INR达标前,应联合应用低分子肝素皮下注射。
3.术后注意事项:
(1)术后平卧12小时,沙袋局部压迫止血6-8小时。
(2)密切观察切口,1-3天换药1次,术后第7天拆
线。
(3)持续心电监测1-2天,评估起搏器工作是否正常。
(4)已有临时起搏器置入者,置入永久起搏器术后,应及时撤除临时起搏导线,患肢制动,每日换药;术后酌情加用适量低分子肝素,预防长期卧床导致的深静脉血栓形成。
(十)出院标准。
1.起搏器工作正常。
2.生命体征稳定。
3.手术切口愈合良好。
(十一)变异及原因分析。
1.出现操作相关并发症,如血气胸、局部血肿、心脏压
塞、导线脱位等。
2.出现切口不愈合、感染等并发症。
3.并发症(如高血压病、快速性心律失常)控制不佳。
时间
主
要
诊
疗
工
作
重
点
医
嘱
主要
护理
工作
病情
变异
记录
护士
签名
医师
签名
二、病态窦房结综合征临床路径表单
适用对象:
第一诊断为病态窦房结综合征(
ICD-10:
)
行永久心脏起搏器置入术(
)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年
月日出院日期:
年月
日标准住院日:
5-10天
到达急诊
住院第
1-2天
住院第1-3天
(适用于急诊临时起搏)
(术前日)
□描记心电图
□上级医师查房
□上级医师查房
□持续心电监测
□确定诊疗方案
□确定治疗方案
□病史询问、体格检查
□明确适应证
□心律失常“常规治疗”
□血流动力学评估
□心律失常“常规治疗”
□起搏器置入术前准备
□请心血管专科医师会诊
□评价全身及心脏情况
□向患者及家属交待病情和治
□制订治疗方案
□调整水电酸碱平衡
疗措施、签署“知情同意书”、
□向患者家属交待病情和治疗措
□改善心功能
“自费协议书”
施,签署“临时起搏器置入术”
□选择适当的起搏装置
知情同意书
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
□预防应用抗菌药物(酌情)
□心律失常护理常规
□心律失常护理常规
□持续心电监测
□二级护理
□二级护理
临时医嘱:
□普食
□普食
□心电图
□预防应用抗菌药物
□预防应用抗菌药物
□血常规
□持续心电监测
□持续心电监测
□凝血功能
临时医嘱:
临时医嘱:
□感染性疾病筛查
□心电图,Holter
□心电图
□拟局麻下临时起搏器置入术
□血常规+血型、尿常规、大
□拟明日局麻下行起搏器置入
□备皮
便常规+潜血
术
□建立静脉通路
□凝血功能、肝肾功能、电
□备皮
解质、心肌酶、血糖
□建立静脉通路
□感染性疾病筛查
□胸片
□超声心动图
□协助患者或家属完成挂号、交
□协助患者或家属完成“入
□宣教
费手续
院手续”
□心理和生活护理
□静脉取血
□静脉取血
□协助医师评估实验室检查
□建立静脉通路
□备皮
□备皮
□建立静脉通路、输液
□无□有,原因:
□无
□有,原因:
□无□有,原因:
1.
1.
1.
2.
2.
2.
时间
住院第2-4天
住院第5-6天
住院第7-10天
(手术日)
(术后1-2天)
(术后3-6天,出院日)
□置入永久起搏器
□上级医师查房
□拆线或预约拆线时间
□监测生命体征
□诊疗评估
□观察切口情况
主
□预防感染
□完成上级医师查房记录
□通知出院处
要
□监测起搏器工作情况
□起搏器术后治疗
□通知患者及家属出院
诊
□观察切口情况
□预防手术并发症
□向患者交待出院后注意事项
疗
□预防并发症
□预约复诊日期
工
□将“出院记录”副本交予患者
作
□如患者不能如期出院,在病程记
录中说明原因和继续治疗的方
案
长期医嘱:
长期医嘱:
出院医嘱:
□今日局麻下行起搏器置入术
□心律失常护理常规
□出院带药
□心律失常护理常规
□二级护理
□门诊随诊
□二级护理
□普食
□拆线或预约拆线时间
重
□普食
□预防性应用抗菌药物
□出院前心电图
□预防性应用抗菌药物
□持续心电监测
点
□持续心电监测
临时医嘱:
医
临时医嘱:
□心电图
嘱
□术前禁食
□24小时动态心电图
□心电图
□超声心动图
□换药
□胸片
□起搏器测试+程控
□宣教
□宣教
□帮助患者或家属办理离院手续
主要
□沙袋局部加压6-8小时
□心理和生活护理
□出院指导
□术后平卧12-24小时
□切口护理
护理
□心理和生活护理
□指导术后活动
工作
□切口护理
□预防教育
□出院准备指导
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医师
签名
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