江苏省农村合作医疗条例.docx

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江苏省农村合作医疗条例

江苏省农村合作医疗条例

（征求意见稿）

第一章总　则

第一条　为了建立和完善农村合作医疗制度，保障农村居民享有基本医疗卫生服务，促进城乡经济社会协调发展，根据《中华人民共和国保险法》和《江苏省农村初级卫生保健条例》等法律法规，结合本省实际，制定本条例。

第二条　本条例所称农村合作医疗，是指由政府组织、引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的筹资方式，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民医疗互助共济制度。

第三条　农村合作医疗制度是城乡居民基本医疗保障体系的重要组成部分。

农村合作医疗遵循公平公正、便民利民、保障适度的原则，坚持民主管理、依法管理。

第四条　县级以上地方人民政府应当将农村合作医疗纳入当地国民经济和社会发展规划，加强对农村合作医疗工作的领导，建立健全工作协调机制。

第五条　县级以上地方人民政府卫生行政部门（以下简称卫生行政部门）主管本行政区域内的农村合作医疗工作。

发展改革、监察、民政、财政、人力资源社会保障、农业、审计等部门按照各自职责做好农村合作医疗工作。

第六条　乡镇人民政府、街道办事处、村（居）民委员会应当配合有关部门开展农村合作医疗的组织、筹资和宣传教育工作。

第七条　对在农村合作医疗工作中做出突出贡献的单位和个人，县级以上地方人民政府及其有关部门应当给予表彰奖励。

第二章参加对象

第八条　统筹地区的农村居民以户为单位参加户籍所在地或者长期居住地的农村合作医疗。

农村中小学生随其家庭参加农村合作医疗。

居住在乡镇的城镇居民参加农村合作医疗。

当年新出生婴儿，随其父母参加农村合作医疗，免缴费用。

第九条　回农村居住的大学毕业生、复员退伍军人和县级以上地方人民政府规定的其他人员，可以参加农村合作医疗。

居住在城镇的农村居民、人口较少地区的城镇居民，可以自愿选择参加农村合作医疗。

第十条　已经参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及在异地参加农村合作医疗的，不得重复参加当地的农村合作医疗。

第十一条　参加农村合作医疗人员按照规定缴费后，由农村合作医疗经办机构登记注册为参加人，发给农村合作医疗证件。

参加人凭农村合作医疗证件就诊，享受补偿待遇。

第十二条　参加人享有下列权利：

（一）按照规定享受医药费用补偿和其他医疗待遇；

（二）查询、核对自己缴费以及获得补偿情况；

（三）了解农村合作医疗基金的筹集与使用情况；

（四）参与农村合作医疗监督管理。

第十三条　参加人履行下列义务：

（一）遵守农村合作医疗政策规定和规章制度；

（二）以户为单位按时足额缴纳个人费用；

（三）在就诊和获得医药费用补偿时如实提供个人相关资料和信息；

（四）应当履行的其他相关义务。

第三章基金筹集与管理

第十四条　农村合作医疗基金以县级为单位统筹管理，需要提高统筹层次的，由省人民政府规定。

第十五条　农村合作医疗基金的来源包括：

（一）参加人个人缴费；

（二）农村医疗救助资助资金；

（三）集体扶持资金；

（四）财政补助资金；

（五）社会捐赠资金；

（六）利息收入；

（七）其他。

第十六条　农村合作医疗基金每年筹集一次，按照自然年度运行。

财政补助资金由各级财政补助组成。

统筹地区财政补助按照当地人民政府的规定安排，其他财政补助通过专项转移支付安排。

各级财政补助资金应当在规定时间内足额划拨。

个人缴费部分以户为单位，在规定时间内一次性缴清。

乡镇人民政府、街道办事处、村（居）民委员会应当做好动员工作，收缴参加人个人缴费，按照规定缴入统筹地区农村合作医疗基金财政专户。

第十七条　农村合作医疗财政补助和个人缴费标准原则上每两年调整一次。

县级以上地方人民政府建立与经济社会发展相协调、与农村居民基本医疗需求相适应的农村合作医疗筹资增长机制。

全省最低筹资标准和省级财政补助标准由省人民政府确定。

统筹地区财政补助标准由统筹地区人民政府确定。

农村合作医疗筹资标准不得低于上年度农村居民人均纯收入的百分之三。

统筹地区人民政府规定的筹资标准高于百分之三的，从其规定。

第十八条　个人缴费原则上不得高于当年筹资标准的百分之三十，财政补助原则上不得低于筹资标准的百分之七十。

农村五保户、最低生活保障对象等医疗救助对象参加农村合作医疗的个人缴费，由医疗救助基金给予资助。

第十九条　统筹地区人民政府应当建立农村合作医疗基金财政专户，管理和核算农村合作医疗基金。

农村合作医疗基金应当全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，专户储存、单独建账、专款专用。

第二十条　统筹地区人民政府卫生、财政部门应当执行农村合作医疗基金财务制度和会计制度，规范农村合作医疗基金的使用和管理，做好基金预决算、会计核算、财务分析、监督检查工作。

第四章基金使用

第二十一条　农村合作医疗基金的使用应当遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

筹资标准调整周期内的农村合作医疗统筹基金使用率第一年应当达到百分之八十五以上，第二年应当达到百分之九十以上。

结余的统筹基金转入下一年度，继续按照本条例的规定使用。

第二十二条　统筹地区人民政府卫生行政部门应当根据农村合作医疗基金筹集和使用情况，合理确定医疗服务待遇，为参加人提供基本医疗保障。

第二十三条　确定农村合作医疗补偿范围、补偿比例和最高支付限额等，应当有利于引导合理就医、方便就医。

统筹地区补偿方案应当逐步缩小门诊与住院的补偿差距。

统筹地区内住院费用补偿比例应当按照医疗机构等级由低到高逐级递减；确因病情需要经转诊到统筹地区外住院治疗的，应当根据医疗机构等级和实际发生医疗费用标准分别确定补偿数额，择高适用。

未经转诊到统筹地区以外医疗机构就医的，住院费用补偿比例应当明显低于经转诊到统筹地区以外医疗机构就医的补偿比例。

第二十四条　省卫生行政部门负责制定农村合作医疗统筹补偿方案基本原则，包括普通门诊补偿、住院补偿、特殊病种大额门诊补偿等项目。

设区的市卫生行政部门负责制定补偿指导意见，指导统筹地区根据当地实际，合理制定本地区统筹补偿方案。

第二十五条　省卫生行政部门在满足农村居民基本医疗需求的前提下，制定适应不同级别医疗机构情况的农村合作医疗基本药物目录、基本诊疗项目、高值耗材报销目录，规定补偿模式和补偿规则。

卫生行政部门可以适当提高对部分特殊重大疾病的补偿水平。

第二十六条　农村合作医疗最高支付限额不得低于当地农村居民上年人均纯收入的八倍。

第二十七条　农村合作医疗基金应当按照农村合作医疗经办机构初审，卫生行政部门审核，财政部门复核，及时向定点医疗机构结算垫付的医药费用和向参加人支付补偿费用的方式支出，实行封闭运行。

第二十八条　参加人在统筹地区定点医疗机构就诊或者转诊至其他定点医疗机构就诊的，应当即时结报。

除支付自付部分外，其余费用由定点医疗机构先行垫付，农村合作医疗经办机构定期予以结算。

农村合作医疗经办机构可以向定点医疗机构提供必要的预付金。

参加人在异地非定点医疗机构就医的，应当回当地农村合作医疗经办机构按照规定补偿报销。

补偿报销的程序由统筹地区人民政府卫生行政部门规定。

第二十九条　有下列情形之一的，农村合作医疗以参加人实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

（一）接受的医疗服务有政府专项资金补助的；

（二）接受的医疗服务有医疗机构减免费用的；

（三）参加人购买商业保险的。

第三十条　有下列情形之一的，医疗费用不予补偿：

（一）使用的药品或者诊疗项目未在农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录内的；

（二）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付或者依法应当由侵权人赔偿医疗费用的；

（三）违法犯罪或者因美容、整形、自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用；

（四）统筹地区人民政府或者农村合作医疗经办机构规定的其他情形。

第三十一条　医疗费用的报销范围、比例、条件和程序应当公布。

医疗费用和报销结果，除涉及个人隐私外，应当公开。

第五章定点医疗机构

第三十二条　卫生行政部门应当按照方便就医、布局合理、技术适宜、公平竞争的原则，确定农村合作医疗定点医疗机构。

第三十三条　农村合作医疗定点医疗机构应当具备以下条件：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》；

（二）自愿遵守并执行农村合作医疗规章制度，并提出申请；

（三）提供的医疗服务符合农村合作医疗要求；

（四）按照不高于非营利性医疗机构医疗服务价格收费；

（五）有与农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职工作人员以及用于结报医药费用的计算机设备。

第三十四条　医疗机构申请农村合作医疗定点的，由农村合作医疗经办机构自收到申请之日起二十个工作日内做出准予定点或者不予定点的决定。

对准予定点的医疗机构，应当予以公示；对不予定点的，应当书面告知理由。

农村合作医疗机构定点资格有效期为两年。

有效期届满后，定点医疗机构和农村合作医疗经办机构没有提出异议的，定点资格自动延续。

第三十五条　农村合作医疗经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，由定点医疗机构按照协议规定为参加人提供基本医疗服务。

定点医疗机构及其工作人员应当按照协议提供基本医疗服务，遵守法律法规、技术规范和职业道德，控制医药费用。

第三十六条　定点医疗机构应当在显著位置悬挂统一标识牌，设置宣传栏和公示栏，宣传农村合作医疗补偿政策，公布就诊以及补偿流程，公示农村合作医疗报销药物目录、诊疗项目报销目录及其价格等。

第三十七条　卫生行政部门、统筹地区农村合作医疗经办机构应当加强对定点医疗机构的监管，制定定点医疗机构考核评价标准，实施绩效考核评价，并将结果向社会公布。

第六章保障与监督

第三十八条　统筹地区人民政府应当建立农村合作医疗风险基金，加强对卫生、财政等部门，农村合作医疗经办机构，定点医疗机构行为的监督。

第三十九条　财政部门应当将农村合作医疗补助资金、农村合作医疗经办机构及其工作人员经费列入财政预算，保障资金及时足额到账，并加强对农村合作医疗基金的监督管理。

第四十条　人力资源社会保障部门应当将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与农村合作医疗相衔接，依法做好参保人员与农村合作医疗参加人医疗保险、合作医疗关系转移接续和信息互通共享工作。

第四十一条　民政部门应当建立和完善农村医疗救助制度，资助贫困农村居民参加农村合作医疗，对经农村合作医疗补偿后仍无能力承受就医费用的参加人予以救助。

第四十二条　审计部门应当建立农村合作医疗基金定期审计制度，及时向本级人民政府和上级审计机关提交审计报告，督促被审计单位及时整改和纠正审计中发现的问题。

第四十三条　地方各级人民政府及其卫生、财政等部门应当将农村合作医疗工作纳入年度工作目标，建立考核评价制度，定期进行检查、考核和评价。

第四十四条　地方各级人民政府应当加强农村合作医疗信息化建设，建立省、市、县（市、区）互联互通的农村合作医疗管理信息系统。

第四十五条　统筹地区农村合作医疗经办机构应当建立农村合作医疗信息公示告知制度，定期在村、乡、县等统筹覆盖层级公示农村合作医疗基金筹集、使用情况，接受社会和参加人的监督。

第七章法律责任

第四十六条　定点医疗机构及其工作人员应当遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规的规定，有违反规定行为的，由卫生行政部门依法查处。

第四十七条　定点医疗机构违反医疗定点政策和服务协议内容的，农村合作医疗经办机构应当责令其改正；情节严重或者逾期不改正的，应当依法解除协议，取消定点。

第四十八条　县级以上地方人民政府及其有关部门违反本条例规定，不履行法定职责的，由上级行政机关责令改正，并依法对主要负责人给予行政处分。

第四十九条　参加人，定点医疗机构、农村合作医疗经办机构及其工作人员有下列行为之一，套取农村合作医疗基金，尚不构成犯罪的，由卫生行政部门责令改正，依法追回被套取的基金，并给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造农村合作医疗证件；

（二）故意隐瞒本条例第三十条规定不予补偿的情形；

（三）编造未曾发生的医疗行为；

（四）故意提供虚假证明文件。

其他医疗机构故意提供虚假证明文件，为参加人或者定点医疗机构套取基金提供条件的，依照前款规定给予处罚。

第八章附　则

第五十条　本条例下列用语的含义：

农村居民是指居住在农村的公民。

农村合作医疗基金是指通过农村合作医疗参加人个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集，用于参加人医疗费用补偿的专项资金。

统筹地区是指农村合作医疗基金统筹的行政区域范围。

农村合作医疗风险基金是指经统筹的农村合作医疗基金中按照规定比例提取的部分基金，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时困难周转。

农村合作医疗经办机构是指负责农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等工作，隶属于同级卫生行政部门的全额拨款事业单位。

第五十一条　本条例自年月日起施行。