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医案记录范文
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
朱峰性别:
男出生日期:
1969、7
就诊日期:
2015-01-13初诊发病节气:
小寒
主诉:
咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周
现病史:
患者平素饮食不节,1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解,咳嗽,咳痰日渐加重,咳痰粘稠,黄白相兼,粘稠难咯,伴胸闷气喘,气息粗促,胸部胀满而痛,口渴,神疲,无头晕、头痛、心慌,纳眠可,二便调。
舌红,苔黄,脉滑数。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T38.5°P94次/分,R19次/分BP135/80mmHg
患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:
2015-1-12胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为15×109/L,中性85%。
痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。
中医诊断:
咳嗽
证候诊断:
痰热郁肺
西医诊断:
大叶性肺炎
治法:
清热肃肺,化痰止咳
处方:
清金化痰汤
药物:
黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g
复诊:
2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,为5.2×109/L,中性65%。
嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:
方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去则痰 自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰,宽胸开结;麦冬、知母养阴清热,润 肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补土而和中。
故全方有化痰止咳,清热润肺之功。
适用于痰浊不化,蕴而化热之证。
签名:
于立波
2015年1月21日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
董慧性别:
女出生日期:
1969、2
就诊日期:
2015-01-25初诊发病节气:
大寒
主诉:
颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。
现病史:
患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木,颈项左转可,右侧转欠利,右上肢上举时麻木减轻,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.5°P84次/分,R19次/分BP131/90mmHg
患者中年女性,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。
心率P84次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:
2015-1-25颈椎CT:
C4/5椎间盘突出。
颈椎X片:
颈椎退行性变。
中医诊断:
项痹病
证候诊断:
气滞血瘀证
西医诊断:
神经根型颈椎病
治法:
活血化瘀,行气止痛。
处方:
桃红四物汤加减。
桃仁10g 红花10g 当归15g 地龙5g 川芎15g 甘草10g 香附15g 牛膝20g 秦艽15g 羌活15g 葛根20g 桂枝10g 五灵脂15g 威灵仙10g 煎服法:
水煎服,每日一剂,分两次服用。
配合针灸治疗:
曲池(右)大椎后溪(右)申脉(右)C3-7夹脊穴风池(右)天宗(右)肩井(右)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:
2015-02-1610:
00
患者神清,精神可。
述颈项部级右上肢麻木明显减轻,颈项转侧利,右上肢平举与平时感觉无大碍,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
查体:
击顶实验(+-),颈椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验双侧(-),右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛(+-),霍夫曼氏征均(-),双手握力均正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。
心得体会:
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后,在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛,平时可适当做颈部保健操(米子),避免长期低头、高枕、受凉。
签名:
于立波
2015年02月17日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
王海峰性别:
男出生日期:
1956、8
就诊日期:
2015-02-18初诊发病节气:
立春
主诉:
全身浮肿,发烧,小便不利1年,加重10天
现病史:
素体脾胃虚弱,胃脘不适,纳差,四肢欠温,倦怠乏力。
1年前因冒雨后,全身浮肿,发烧,小便不利,经治疗后浮肿基本消退,症情缓解,但晨起仍有眼睑浮肿,乏力身困等症。
10天前,又因受湿,病情加重,现症见:
全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷不易恢复。
脘腹胀闷,纳减便溏,食少面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌淡苔白腻,脉沉缓。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T38.6°P90次/分,R23次/分BP145/85mmHg患者老年男性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤水肿明显。
辅助检查:
2015-02-18血常规及肝功、肾功、离子均示正常。
心电图正常。
中医诊断:
水肿--阴水
证候诊断:
脾阳虚衰
西医诊断:
大叶性肺炎
治法:
温阳健脾,化气行水
处方:
实脾饮加味
药物:
干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。
7副,水煎服,日一剂。
复诊:
2015-2-17患者自觉全身浮肿,下肢肿明显减轻,食欲进步,二便正常。
嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:
患者在浮肿前有脾胃虚弱之症,1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。
患者素体脾胃虚弱,中阳不振,运化失司,又复感湿邪,引动内湿,内外合邪水湿内停,致水液潴留,泛滥于肌肤故全身浮肿,小便短少;阳气不足,湿浊沉着,故下肢肿甚,按之凹陷;脾虚运化无力,故脘腹胀闷,纳少便溏,脾虚则面色不华;阳不温煦故神倦肢冷;舌淡苔白腻,脉沉缓是脾阳虚哀,水湿内聚之征。
签名:
于立波
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
李舒颜性别:
女出生日期:
1976、8
就诊日期:
2015-02-26初诊发病节气:
立春
主诉:
腰部疼痛伴左下肢麻痛7天。
现病史:
患者自述7天前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木,转侧欠利、行走、劳累时症状加重,平卧休息症状减轻,夜寐差,纳食可,二便调。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.7°P78次/分,R18次/分BP124/60mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。
心率P84次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛(++),棘上韧带触痛(+),L3、4L4、5L5、s1触痛(+)、叩击痛(+)、放射至左腘窝部,双下肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:
2015-2-21腰椎CT:
L4/5椎间盘突出。
腰椎X片:
腰椎退行性变。
中医诊断:
腰痛病
证候诊断:
血瘀气滞证
西医诊断:
腰椎间盘突出症
治法:
活血化瘀,行气止痛。
处方:
身痛逐瘀汤加减。
常用药 :
当归15g、川芎18g、桃仁12g、红花12g、香附9g、没药6g、五灵脂6g、地龙12g、牛膝12g。
7副,水煎服,日一剂。
配合针灸治疗:
L3-S12华佗夹脊穴肾腧(左)大肠腧(左)腰阳关秩边(左)委中阿是穴(左)留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:
2014-03-12患者神清,精神可。
述腰部刺痛及左下肢麻木症状明显好转,转侧可,行走\弯腰劳累时症稍感明显,平卧时症状减轻,睡眠可,纳食可,二便调。
查:
屈颈试验(-),双侧腰方肌、多裂肌、回旋肌、触痛(++),棘上韧带触痛(+),L3、4L4、5L5、s1触痛(+)、叩击痛(+)、放射至左腘窝部,直腿抬高试验左70°(-)右80°(-)双下肢肌力均正常;4字实验左(-)右(-);舌质淡红、苔薄白,脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸
心得体会:
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。
内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。
腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤,基本病机为筋脉痹阻,腰府失养。
内伤多责之禀赋不足,肾亏腰府失养;外感为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉,或劳力扭伤,气滞血瘀,经脉不通而致腰痛。
经脉以通为常,跌仆挫扭,影响腰部气血运行,以致气滞血瘀,壅滞经络,凝涩血脉,不通而痛。
诚如《景岳全书.杂证谟·腰痛》说:
跌扑伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞也” 能够正确、熟练地运用推拿手法疏通腰部肌肉,缓解腰部疼痛症状,并配合自创拉压摇晃手法,使患者更快的减轻痛苦,减少花费,平时注意休息,避免劳累,预防腰痛病的发生。
签名:
于立波
年月日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
夏丁玲性别:
女出生日期:
1976、8
就诊日期:
2015-03-09初诊发病节气:
惊蛰
主诉:
头痛3日。
现病史:
患者自述3日前因感受风寒而引起头痛,呈紧束感,痛连项背,遇寒加重,得温症状减轻,伴有怕风和身体寒冷,纳食可,二便调。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.5°P84次/分,R19次/分BP142/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。
心率P84次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
双手握力正常,双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均(-)。
双上肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:
暂缺
中医诊断:
头痛
证候诊断:
外感风邪
西医诊断:
伤风感冒
治法:
疏风散寒止痛
处方:
1、中药川芎茶调散加减,以疏风散寒止痛,整理如下:
川芎15g荆芥12g白芷12g羌活12g细辛3g防风12g薄荷15g当归9g黄芪15g干姜9g7副水煎服,日一剂
2、配合针灸治疗。
取百会四神通后顶风池(双)后溪(左)申脉(左)风府(左)列缺(左)留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
心得体会:
外感头痛的发生常与感受风邪有关,导致头部经络功能失常,气血失调,脉络不通,故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。
嘱风寒、防外感,饮食清淡。
签名:
2015年04月15日
指导老师评语:
签名:
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
张春雨性别:
女出生日期:
1959、7
就诊日期:
2015-03-25初诊发病节气:
春分
主诉:
颈项部刺痛伴伴头晕25天。
现病史:
患者自述半年前无诱因引起颈项部刺痛伴双上肢麻木,颈项转可,低头、劳累、受凉、活动时症状加重,在外外敷膏药治疗,效果不减轻,于今日来我科就诊,症状从前,查:
击顶实验(+)、椎间孔挤压试验(+)、臂丛神经牵拉实验双侧(-),双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛(++)。
无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.5°P87次/分,R21次/分BP156/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。
心率87次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
查:
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
击顶实验(+)、椎间孔挤压试验(+)、臂丛神经牵拉实验双侧(-),双侧横突、前中后斜角肌、斜方肌、冈上肌、肩胛提肌触痛(++)。
肛门直肠外生殖区未查,脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:
1、2014-03-15颈椎CT:
C4/5C5/6椎间盘突出。
颈椎X片:
颈椎退行性变。
2、经颅多普勒:
1、颈动脉硬化2、大脑左右两侧中动脉、前动脉示供血不平衡,左前动脉血管痉挛。
中医诊断:
项痹病
证候诊断:
气滞血瘀证
西医诊断:
神经根型颈椎病
治法:
活血化瘀,行气止痛。
处方:
中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛,药方中当归以活血和血,使祛瘀而不伤正,为君药;川芎以活血行气止痛,赤芍清热凉血,散瘀止痛为臣药;红花、桃仁、牛膝活血祛瘀,通络止痛,共为佐药;党参补元气,使气行则血行;透骨草、细辛、肉桂以舒筋活络为使药。
整理如下:
透骨草10g红花6g桃仁10g当归10g赤芍15g党参10g细辛3g牛膝10g熟地黄15g川芎12g肉桂12g
配合针灸治疗:
C3-7夹脊穴风池(双)天宗(双)肩井(双)曲池(右)大椎肩外俞(双)肩中俞(双)后溪(右)申脉(右)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:
2015-04-16患者神清,精神可。
述颈项部刺痛消失,时感右上肢麻木,颈项转侧利,右上肢平举与平时感觉无大碍,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
查体:
击顶实验(+-),颈椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验双侧(-),双侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛(+-),霍夫曼氏征均(-),双手握力均正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。
加中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛。
心得体会:
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后,在急性期治疗中对症给与治疗继续给与针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。
加中药五虎丹加减以活血化瘀,通络止痛。
平时可适当做颈部保健操(米子),避免长期低头、高枕、受凉。
签名:
于立波
2015年04月19日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
胡清河性别:
男出生日期:
1962、7
就诊日期:
2015-04-13初诊发病节气:
谷雨
主诉:
半身不遂,口舌歪斜1月
现病史:
1月前因精神紧张后突发昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼歪斜。
在某医院诊断为脑出血,经用中西医治疗患者神志清醒,血压恢复正常。
但仍有半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,伴面色苍白,气短乏力,口角流涎,自汗,手足肿胀,舌质淡紫,脉沉细弱。
既往史:
患者有三十余年高血压病史,自服降压药维持血压,但血压时高时低,无重大疾病史。
否认糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.5°P94次/分,R19次/分BP165/110mmHg
患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌左偏,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,左侧肢体肌张力高,肌力2级,巴氏征阳性。
辅助检查:
2015-3-12脑CT示右侧基底节区脑出血。
中医诊断:
中风--中经络
证候诊断:
气虚血瘀
西医诊断:
脑出血后遗症,高血压
治法:
益气活血,扶正祛邪
处方:
补阳还五汤
药物:
黄芪240g当归6g赤芍6g川芎6g桃仁6g红花6g地龙6g7副,水煎服,日一剂。
复诊:
2015-4-29患者言语较前清楚,左侧肢体肌张力仍较高,肌力恢复到4级。
嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:
患者素体气虚,无力推动血液运行,则瘀血痹阻脑脉,清窍被蒙,故突然昏仆,不省人事;痹阻经脉,故伴半身不遂,口眼歪斜。
面色苍白,气短乏力,口角流涎,自汗,心悸,手足肿胀,舌质淡紫,脉沉细弱均为气虚之象。
配伍特点---大量补气药与少量活血药相配,气旺则血行,活血而又不伤正,共奏补气活血通络之功。
运用1.本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。
常用于中风后的治疗。
以半身不遂,口眼歪斜,苔白脉缓或脉细无力为证治要点。
2.常用于脑血管意外后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。
加减:
初得半身不遂,依本方加防风3克,服四五剂后去之;如已病三两个月,前医遵古方用寒凉药过多,加附子12~15克;如用散风药过多,加党参10~15克。
使用注意1)本方证是由于气虚血瘀所致,以正气亏虚为主,原书称为‘因虚致瘀’,故生黄芪用量宜重(可从30~60g开始,效果不显,再逐渐增加),祛瘀药宜轻。
2)使用时,以病人清醒,体温正常,出血停止,脉缓弱者为宜。
3)使用本方,需久服缓治,疗效方显。
愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。
4)高血压患者可用,但正气未虚者慎用,阴虚阳亢,或阴虚血热,或风,火,痰,湿等余邪未尽者,均忌用。
签名:
于立波
年月日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
刘冬梅性别:
女出生日期:
1973、12就诊日期:
2015-04-28初诊发病节气:
谷雨
主诉:
双膝关节交替疼痛4月
现病史:
患者于4月前无明显诱因出现双膝关节交替疼痛,上下楼梯痛,下蹲痛,行走打软腿,休息后疼痛稍有缓解,劳累后加重,为求系统诊治,遂来我院就诊,门诊以“双侧髌骨软化症”之诊断收住我科。
患病以来,患者无头晕头痛、无心慌气短、无发冷发热,无潮热盗汗,无恶心呕吐,饮食可,二便正常。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.9°P68次/分,R19次/分BP125/70mmHg
患者中年男性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌左偏,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。
心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。
肛门直肠外生殖区未查。
脊柱四肢无畸形,双膝关节轻度肿胀,皮肤正常,髌骨周缘压痛,髌骨研磨试验(+),浮髌实验(+-),抽屉试验(-),侧方挤压实验(-),研磨试验(-),患肢运动及感觉正常。
辅助检查:
2015-4-28X线检查:
双膝髌骨与股骨髁部间隙变窄,髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。
。
中医诊断:
痹症病
证候诊断:
血瘀气滞证
西医诊断:
髌骨软化症
治法:
活血化瘀,行气止痛。
处方:
补阳还五汤
药物:
水蛭15g土鳖6g丹参6g骨碎补6g白及6g没药6g血竭6g牛膝12g7副,水煎服,日一剂。
复诊:
2015-05-29经服用本方治疗2周,配合局部推拿、理疗,指导患者主动锻炼股四头肌,症状明显减轻;治疗4周后痊愈,复查X线片,双侧髌骨骨小梁增加。
嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:
髌骨软化症常见于中年女性,因关节疼痛影响行走及生活,最苦恼的是每逢下蹲时膝关节疼痛,治疗方法较多,疗效不一。
本方活血化瘀、解痉止痛,可促进软骨的修复。
方中水蛭、丹参、土鳖虫活血化瘀为主,骨碎补补肾健骨,活血疗伤,白及含有白及胶,可促进修复生长,血竭、没药活血解痉止痛,牛膝活血化瘀,引药下行,补益肝肾,诸药合用,配合局部推拿、理疗及股四头肌训练,治疗髌骨软症疗效显著。
签名:
于立波
年月日
指导老师评语:
签名:
霍爱民
年月日
山东省五级中医药师承教育工作
医案记录(跟师□独立□)
患者姓名:
王淑芬性别:
女出生日期:
1969,8就诊日期:
2015-05-10初诊发病节气:
立夏
主诉:
腰部刺痛伴双臀部麻痛痛半月天。
现病史:
患者自述半月前因劳累引起腰部刺痛伴左下肢麻木,转侧欠利、行走、劳累时症状加重,平卧休息症状减轻,夜寐差,纳食可,二便调。
既往史:
既往体健,无重大疾病史。
否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;
过敏史:
否认药物及食物过敏史。
体格检查:
T36.0°P84次/分,R19次/分BP128/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,甲状腺无肿大,气管居中。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。
心率P84次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明
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