医疗质量管理与持续改进记录本.docx

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医疗质量管理与持续改进记录本

医疗质量管理与持续改进记录本

科室：

___________

年度：

___________

医疗质量管理与持续改进记录本使用说明

一、科室成立以科室主任为组长、护士长和质控医师为副组长、科室各级医师为成员的医疗质量控制小组，并设专职质控医师。

二、本记录本由各科室主任负责，由质控医师填写。

三、根据医院年度医疗质量管理与持续改进计划，制订本科室的年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

四、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

内容包括：

1、每周进行运行病历质控并填写《科室运行病历质量管理与持续改进记录表》；要求检查当周运行病历的70%；重点为新入院病人及手术病人。

2、每月进行科室医疗质量控制，填写《科室医疗质量控制与持续改进自查表》。

五、每月填写《科室医疗指标统计表》、《科室科研教学统计表》、《科室继续教育记录表》、《科室重点病种统计表》、《科室重点手术统计表》。

六、每半年及每年底对科室医疗质量控制、医疗指标、科研教学、继续教育、重点病种情况进行总结。

七、每月十日前将记录本交医务科审查。

科室医疗质量管理小组职责及名单

一、科室医疗质量管理小组职责

1、科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人。

2、负责建立本科室医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。

3、负责制定科室每月质量控制重点。

4、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、每月统计填写本科室医疗指标、科研教学情况、继续教育、重点病种、重点手术情况。

6、负责完成半年及年度医疗质量控制工作总结。

二、科室医疗质量管理小组名单

姓名

职务

职责

组长

科主任

全面负责科室医疗质量、行政管理工作。

副组长

护士长

协助科主任做好工作。

质控医师

协助科主任做好医疗质量控制工作。

组员

严格执行各项规章制度、诊疗规范；做好医疗工作。

科室年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案

科室医疗质量管理与持续改进工作

半年总结

科室医疗质量管理与持续改进工作

年度总结

每月医疗质量控制重点

月份

工作重点

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1月份科室医疗质量管理与持续改进记录

一、运行病历

检查日期

检查人员

检查病历数量

份

住院号

责任医生

存在问题

改进措施

科主任签字

年月日

医务科签字

年月日

二、科室医疗质量控制与持续改进自查表

项目

内容

存在问题

改进措施

诊疗操作关键环节

按专业收治病人（本专业病人收治率≥90%）。

及时收住转科病人无推诿。

医嘱是否规范、合理。

常规检查及时性、完备性。

特殊检查必要性、适用性。

患者知情同意签字情况（病情告知书、输血同意书、特殊检查治疗用药、高值耗材使用告知等）。

围手术期管理（手术指征、手术同意书、手术记录）

手术或有创操作的并发症和处理情况。

各项规章制度

值班交接班制度：

不脱岗，交接班记录及时、内容齐全、格式规范。

三级医师查房制度落实情况。

会诊制度：

常规会诊、急诊会诊、院外会诊、会诊记录。

讨论制度：

术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、危重病人抢救登记、纠纷分析讨论。

新技术项目、重大手术审批执行情况。

患者安全目标执行情况。

临床路径。

病种数量、入组率、完成率符合要求。

检验检查互认执行情况。

科主任签名：

日期：

注：

1、本表每月填写一次。

2、发现的问题应记录病案号、责任医生。

3、如某一项内容较多，可在本记录本后另行记录。

临床科室医疗指标统计表

科别

指标分类

指标项目

指标要求

去年同期

本月

增幅

非手术科室

工作数量

收治人数

≥上年同期90%

工作效率

病床使用率

≥90%

病床周转次数

不低于上年同期

平均住院日

工作质量

入出院诊断符合率

≥95%

危重患者抢救成功率

≥80%

死亡病例数

手术科室

工作数量

收治人数

≥上年同期90%

手术量

≥上年同期

工作效率

病床使用率

≥85%

病床周转次数

不低于上年同期

平均住院日

工作质量

入出院诊断符合率

≥95%

手术前后诊断符合率

≥95%

病理诊断符合率

主要诊断病理符合率≥60%

危重患者抢救成功率

≥80%

死亡病例数

择期手术术前平均住院日

填表说明：

1、每月统计一次。

2、工作数量、工作效率数据可向统计部门索取。

3、工作质量数据由质控医师统计后填写。

科室科研教学统计表

科研项目

项目名称

负责人

开展例数

效果评价

成果鉴定

填表说明：

1、本表每月填写一次。

2、开展例数指项目立项后当月所治疗的病人数。

论文发表

论文题目

作者

刊物名称

刊物级别

填表说明：

1、本表每月填写一次。

2、刊物级别指省级、国家级、核心期刊。

教学情况

人员类别

姓名、学校或单位

带教人数

带教内容

成绩

轮转医生

实习生

进修医生

填表说明：

1、本表每月填写一次。

2、轮转医生填写姓名，实习生填写学校，进修医生填写单位。

3、成绩填写优秀、良好、合格、不合格。

科室三基培训（业务学习）统计表

时间

主讲人

内容

参加人员

填表说明：

1、科室三基培训（业务学习）每周一次，并由主讲人出考试题，参加人员答题，并留存试卷（另行保存）。

2、参加人员不得由他人代签名。

3、本表与院内业务讲座签到表、考试试卷做为授予科室医师继续教育院内学分的依据。

科室重点疾病统计表

疾病名称

本月例数

去年同期

填表说明：

重点疾病包括：

1、本科室收治病种前三名的疾病。

2、医院等级评审中要求的18种重点疾病。

3、卫办医管发[2010]191号文件要求的8种肿瘤。

科室重点手术统计表

手术名称

本月例数

去年同期

填表说明：

重点手术包括：

1、科室本月开展前三名的手术。

2、医院等级评审中要求的7类重点手术。

3、卫办医管发[2010]100号文件所列的《外科10个病种县医院版临床路径》。