山东职业健康检查机构资质.docx

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山东职业健康检查机构资质

申请编号：

菏卫职申字（）第号

申请日期：

年月日

菏泽市职业健康检查机构资质

申请表

申请机构名称：

  （公章）

填表日期：

年月日

山东省卫生厅制

填表说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。

五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

六、科室名称：

职业健康检查专门科室的名称。

七、申请项目：

按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表拟申请项目旁打“√”。

八、本申请表一式两份，交菏泽市政务审批中心（卫生窗口）受理。

九、呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）法人资格证明材料（复印件）；

（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）；

（3）申请单位简介（初申请）；

（4）职业健康检查工作总结（续展）；

（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；

（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；

（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）；

（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；

（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）

（10）职业卫生技术服务承诺书。

十、申报材料要求：

（1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

（2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。

（3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。

（4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。

申请机构名称

申请机构地址

单位性质

邮政编码

法定代表人

职务

科室名称

科室人数

负责人

E-mail

固定及手机

传真

申请类别

初次申请□

续展□

证书编号：

有效期：

年月日至年月日

申请

项目

清单

（按职业健康检查项目分类表详细填写）

需附资料清单

□

（1）法人资格证明材料（复印件）；

□

（2）《医疗机构执业许可证》复印件；

□（3）申请单位简介（初申请）；

□（4）职业健康检查工作总结（续展）；

□（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）；

□（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料；

□（7）完成的职业健康检查报告2份（续展）

□（8）初申请需提供在申请职业卫生服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的材料（包括与有资质的单位联合开展的工作报告或模拟报告）；

□（9）《职业健康检查资质证书》原件（续展）；

□（10）职业卫生技术服务承诺书。

 申请理由：

申请单位：

法定代表人（签字）：

（公章）

年月日

市卫生行政部门：

（公章）

年月日

经办人（委托代理人）证明

委托人：

经办人（被委托人）：

联系电话（手机）：

（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字：

年月日

职业健康检查机构技术人员基本情况一览表

岗位

姓名

职称

科室

专业

专业工作年限

证书编号＊

健康检查

负责人

质量控制

负责人

其

他

技

术

人

员

 ＊：

卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号

职业健康检查机构仪器、设备清单

序号

仪器设备名称

型号

计量鉴定编号

生产厂家

用途

购买

时间

状态

注：

请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。

职业健康检查项目分类表

危害因素或作业

危害因素或作业

危害因素或作业

一、粉尘类

汽油

其他

二、放射性物质类（电离辐射）

二氯乙烷

外照射

四氯化碳

（九）相关诊断标准涉及的化学物质

内照射

甲醇

GBZ59-2002（中毒性肝病）

三、化学物质类

其他

GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）

（一）金属及类金属

GBZ74-2002（中毒性心脏病）

铅及其化合物

（五）高分子化合物

GBZ75-2002（中毒性血液病）

汞及其化合物

有机氟聚合物单体及其热裂解物

GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）

锰及其化合物

氯乙烯

GBZ79-2002（中毒性肾病）

镉及其化合物

三氯乙烯

GBZ94-2002（职业肿瘤）

铍及其化合物

氯丙烯

四、物理因素

铊及其化合物

氯丁二烯

高温

钒及其化合物

其他

高气压

砷及其化合物（不包括砷化氢）

局部振动

其他

（六）苯的氨基及硝基化合物

其他

苯胺

（二）刺激性气体

硝基苯

五、生物因素

氯气

三硝基甲苯

炭疽杆菌

二氧化硫

其他

森林脑炎病毒

光气

布氏杆菌

氨

（七）其他化学物质

其他

氮氧化合物

酚

甲醛

砷化氢

六、导致职业性皮肤病的危害因素

硫酸二甲酯

五氯酚

七、导致职业性眼病的危害因素

其他

丙烯酰胺

八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素

磷化氢

导致噪声聋的危害因素

（三）窒息性气体

氟及其化合物

导致铬鼻病的危害因素

一氧化碳

四乙基铅

导致牙酸蚀病的危害因素

硫化氢

有机锡

九、职业性肿瘤的职业病危害因素

氰及腈类化合物（氰化氢）

羰基镍

十、其他职业病危害因素

其他

磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）

微波

（八）农药

视频作业

（四）有机溶剂

有机磷农药

电工作业

二硫化碳

氨基甲酸酯类农药

压力容器作业

苯

杀虫脒

高处作业

甲苯、二甲苯

拟除虫菊酯类

机动车驾驶作业

正己烷

溴甲烷、磷化锌、磷化铅

其他

职业健康检查检验项目登记

类别

项目名称

是否

开展

是否有作业

指导书、编号

使用仪器及型号

操作人

临床一般检验

验血红蛋白测定（Hb）

红细胞计数（RBC）

白细胞计数（WBC）

白细胞分类计数（DC）

血小板计数

血细胞分析

出血时间

凝血时间

血沉

ABO红细胞定型

血嗜酸细胞计数

尿液分析

尿蛋白定量

尿游离血红蛋白

网织红细胞计数

凝血酶原时间

β-2微球蛋白测定

鱼精蛋白复凝固时间

复钙时间

临床生物化学检验

葡萄糖测定

血清总胆固醇测定

血清甘油三酯测定

血清蛋白电泳

血清丙氨酸氨基转移酶测定

血清γ-谷氨酰基转移酶测定

血清碱性磷酸酶测定

血清肌酸激酶

乳酸脱氢酶测定

临床生物化学检验

尿素测定

肌酐测定

淀粉酶测定

血气分析

全血胆碱酯酶活性测定

尿蛋白电泳

临床免疫学检查

免疫球蛋白总量测定

乙型肝炎表面抗原测定

乙型肝炎表面抗体测定

乙型肝炎e抗原测定

乙型肝炎e抗体测定

乙型肝炎核心抗体测定

布鲁氏菌补体结合试验

布鲁氏菌凝集试验

森林脑炎病毒IgM测定

癌胚抗原测定

甲胎蛋白测定

类风湿因子测定

结核菌素试验

微生物学检查

炭疽细菌学检查

森林脑炎病毒分离

布氏杆菌培养

病理学检查

痰细胞检查

尿脱落细胞检查

毒物化学检查

尿铅

血铅

尿锰

发锰

尿镉

毒物化学检查

血镉

尿铊

尿砷

尿氟

尿δ-氨基乙酰丙酸

红细胞锌原卟啉

尿粪卟啉

赫恩氏小体

血碳氧血红蛋白

高铁血红蛋白定量

血铜兰蛋白测定

尿硫氰酸盐

尿对氨基酚测定

血尿甲醇测定

血尿甲酸测定

尿酚测定

尿五氯酚测定

尿三氯乙酸测定

Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定

特殊化验检查

骨髓穿刺检查

骨髓涂片细胞学检验

骨髓巨核细胞计数

淋巴细胞DNA损伤检查

淋巴细胞微核试验

外周血淋巴细胞染色体畸变试验

淋巴细胞姐妹染色体互换试验

放射性核素测定

冷水复温试验

非特异性支气管激发试验

临床功能检查

普通透视

胸部X线摄片

胸部高仟伏X线摄片（固定）

胸部高仟伏X线摄片（移动）

常规心电图检查

B超常规检查

神经传导速度测定

神经电图

肌电图

肺通气功能测定

脑血流图

脑电图

特殊功能检查

腰椎X射线摄片

骨盆X射线摄片

肩X射线摄片

髋X射线摄片

膝关节X射线摄片

股骨、胫骨X射线摄片

骨密度测定

动态心电图

头颅CT

眼耳鼻口腔检查

普通视力检查

验光视野检查

眼底检查

视觉诱发电位

镜片检测

三棱镜检查

色觉检查

眼压检查

上睑下垂检查

眼耳鼻口腔检查

裂隙灯检查

裂隙灯下眼底检查

裂隙灯下房角镜检查

角膜荧光素染色检查

角膜厚度检查

纯音听力测试

鼻内镜检查

前鼻镜检查

嗅觉功能检测

间接鼻咽镜检查

间接喉镜检查

全口腔牙病系统检查

下颌骨X射线左右侧位片