病历书写规范.docx

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病历书写规范

四、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论时间、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

讨论目的的必须明确，具体内容包括：

1、对本病例的诊断、治疗。

2、目前存在的问题，针对存在的问题所采取的措施。

3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。

五、交接班记录

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

六、转科记录

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。

包括转出记录和转入记录。

转出记录由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室接诊医师于患者转入后24小时内完成。

转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

转入、转出时间应一致，可紧接病程记录书写，不必另起页。

七、阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

八、抢救记录

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

具体要求如下：

1、凡为危重症抢救的病历都需要认真、详细记录病情变化，抢救措施，并记录上级医师在抢救过程中的指示及参加抢救人员的职称。

2、凡属抢救病历，在首页中都要认真填写抢救次数及成功次数。

3、按抢救次数，在临时医嘱上要有响应的抢救医嘱。

4、抢救过程中，如有患者或其法定代理人不同意医务人员采取的抢救措施或放弃抢救的，病程中应详细记录，并有患者或其法定代理人签字证明。

5、抢救过程中，需其他科室参加时，应立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师在场时，科内最高职称医师应参加抢救，并在病程中记录：

xx科xx职称医师参加抢救。

6、凡为抢救患者，医师在病程中必须按规范书写抢救记录。

7、指导抢救的上级医师应签名。

8、抢救成功次数的计算：

⑴抢救成功：

指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。

生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。

⑵经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

⑶如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救记为抢救成功，最后一次记为抢救失败。

⑷慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。

九、有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。

应当在操作完成后由操作者即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

凡在麻醉下实施的有创操作，除上述内容外还应包括操作时采取的体位、麻醉方式、麻醉操作过程及结果。

十、会诊记录

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中详细记录会诊意见执行情况。

十一、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及履行患者告知等内容。

具体要求如下：

1、手术指征：

写出符合实施手术所具备的条件依据，明确无手术禁忌症，如：

可以通过手术方式去除病灶、手术止血，挽救生命等。

2、手术者术前查看患者相关情况：

依手术方式、疾病种类及其特点而相应进行的手术前准备工作。

如原发性甲状腺机能亢进手术前口服碘剂。

肠道手术前的胃肠道准备等，并需详细记录具体方法及用药剂量。

3、注意事项：

⑴术前准备：

包括常规化验检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量；皮肤过敏试验；术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；与患者或直系家属或受托人的谈话内容记录。

⑵术中注意：

术中依手术解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴随疾病对手术的影响或手术对某种伴随疾病的影响。

如：

甲状腺次全切除术中应注意喉上神经、喉返神经的保护、甲状旁腺的保护以及肿瘤手术的基本操作原则。

又如：

糖尿病患者术后易造成伤口愈合延迟。

⑶术后处理：

术后可能出现的并发症和伴随疾病的相应处理，生命体征的观察和各种引流的观察。

十二、术前讨论记录

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

具体要求如下：

1、凡属新开展的手术或患者病情较重、手术难度较大的手术，必须有术前讨论记录，各个科室的术前讨论病种应在医务科（处）备案。

2、发言者的主要观点，包括对患者的病情分析，是否耐受手术、麻醉，有无禁忌症，对手术方案的建议和方法，对麻醉的选择，术前、术中、术后的注意事项及术中、术后合并症的预防措施。

3、主持人意见应具体，包括对手术方案和麻醉方式的选择，术中可能出现的困难和危险，如术中发现的情况与术前讨论有所偏差而需要临时改变的手术方案，知情告知中的情况，患者费用来源情况以及术中出现意外情况的应急措施等。

讨论中杜绝出现“同意上述意见”等词句。

4、记录者签名并注明职称，须有对本例手术负责的上级医师签名。

十三、麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

具体要求如下：

1、详细复习全部住院病史记录，有目的地追寻与麻醉有关的病史，如有无吸服麻醉毒品成瘾史，长期使用安眠药史和曾做过何种手术，用过何种麻醉药物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有关情况。

2、认真查体，针对与麻醉实施密切相关的器官或部位进行重点检查。

同时了解化验及辅助检查结果，必要时须进一步进行有关的实验室检查或特殊功能测定。

3、了解手术的方式、方法及步骤，对麻醉管理的影响及要求等。

4、根据有关访视结果，全面了解手术病人的全身状况和明确某些特殊病症的危险所在，麻醉前尚须做哪些积极处理，手术中可能出现的并发症及其防治措施;对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行评价，以麻醉分级填写在麻醉术前访视记录单中。

5、根据麻醉前访视和拟实施手术及麻醉方法的要求和特点，向患者或法定代理人或授权人详细说明麻醉可能出现的风险及并发症，能够理解并同意麻醉者在麻醉同意书上签字。

十四、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

十五、手术记录 

手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

具体要求如下：

1、各种手术严格按照手术分级管理办法实施。

手术分级管理办法各医院医务科（处）备案。

2、手术记录是由术者在手术后24小时内完成的记录手术全过程的医疗文书，同时具备法律效力性和法律责任性，个别术者确实因故不能及时书写可由其委托第一助手书写、签字，并有术者审核后签字确认，以示负责。

3、手术经过：

手术记录内容根据手术者的年资及手术例数，在书写繁简上有所不同。

记录内容包括：

何种麻醉及是否成功、手术部位消毒方法、患者手术体位、手术切口、解剖部位、手术中探查脏器的顺序、手术中所见病灶的解剖位置及外观（积血、脓、水/量等）、切除病灶的步骤、切除后标本大小、外观及其去向，关腹（胸、颅、盆）腔前，清点纱布、器械数量是否核实准确。

必须详细准确记录术中出血量、术中输血量、术中用药（抗生素使用等）、术中出现意外事件等，包括切除器官及抢救过程，病人是否要回病房、监护室或麻醉恢复室。

4、手术结果：

标本肉眼所见，记录切除标本的肉眼观察记录，手术中标本是否送病理科及标本件数。

记录麻醉效果是否满意。

5、手术医师签字：

如为第一助手书写，应有术者签字；第二助手不能书写手术记录。

6、如改变原手术计划、术中更改手术方式，需增加手术内容或扩大手术范围时，手术记录中要阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。

7、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

8、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。

十六、手术安全核查记录

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

具体要求如下：

1、麻醉实施前:

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容

2、手术开始前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3、患者离开手术室前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。

4、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5、、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。

6、、术中用药、输血的核查:

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7、植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）的条形码应粘贴在病历中。

十七、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

具体要求如下：

1、术后首次病程记录应由手术者或第一助手书写。

2、顶格书写记录时间，正中书写“术后首次病程记录”，另起一行书写应记录的内容。

3、术后应特别观察的内容有：

血压、脉搏、呼吸、切口等的情况，引流管内容物及颜色、引流量，及可能出现的并发症的症状和体征，特殊情况应注明。

十八、麻醉术后访视记录

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

根据手术疑难、复杂程度，麻醉医师于术后72小时内进行访视。

如果是危重、疑难、复杂病例，术后72小时至少访视三次，每天一次。

十九、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例进行尸体解剖时要签“尸体解剖告知书”。

死亡记录应另页书写。

二十、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

具体要求如下：

1、凡死亡病例必须进行死亡病例讨论。

2、讨论目的应明确，内容包括：

⑴对死亡原因的判定。

⑵评价诊断、治疗及其他相关行为。

⑶可总结的经验及应该吸取的教训，制定提高和改进措施。

二十一、手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

要求经治医师和术者双签字。

二十二、麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

二十三、特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。

二十四、病危病（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份归病历中保存，另一份上报医务科（处）。

病情危（重）病例，虽诊断明确，但病情变化较快，治疗效果不明显，难以预测结果时，需进行危（重）病例讨论。