三级医院药剂工作制度.docx

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三级医院药剂工作制度

第二章药学部

药事管理与药物治疗学委员会

药事管理与药物治疗学委员会人员名单

主任委员：

副主任委员：

委员：

秘书：

药事管理与药物治疗学委员会职责

一、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。

二、制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。

三、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施、监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。

四、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。

五、建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。

六、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。

七、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

药事管理与药物治疗学委员会工作制度

一、认真贯彻执行《药品管理法》，《医疗机构药事管理规定》等国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事管理工作的有关规定。

制定适合医院实际的有关药事管理工作的规章制度，并监督实施。

二、制订和修改医院的基本用药目录和药品处方集。

三、制定本机构药品遴选制度，负责对新药引进的评审工作。

四、负责药品经营企业资质的审查、备案。

负责审查药品采购计划及实际执行情况。

五、定期分析医院药物使用情况，指导、监督临床各科合理用药，对不合理用药提出干预和改进措施，研究提出防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药，组织（专家）评价医院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。

六、定期组织检查医院各部门药品使用和管理情况，及时处理重大用药问题。

督查麻醉药品、精神药品、高危药品等特殊药品的采购、保管、使用等情况，发现问题及时纠正。

七、建立药品不良反应监测、上报制度，并监督实施。

八、组织对医务人员进行了有关药事法规、合理用药知识等药学教育与培训工作。

九、监督对过期失效、变质、淘汰药品的审核销毁工作。

十、编辑出版本机构药品信息通讯，指导临床合理用药，每季至少召开一次药事会议，做好有关精神的传达及会议记录。

抗菌药物临床应用管理工作组成员

组长：

副组长：

组员：

秘书：

抗菌药物临床应用管理工作组职责

一、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施。

二、审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

三、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

四、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

抗菌药物管理工作组职责

一、贯彻执行抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。

制定我院抗菌药物管理制度，并监督实施。

二、制定我院抗菌药物供应目录、抗菌药物临床应用相关文件并组织实施。

三、对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据，提出干预和改进措施。

四、对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。

分述如下：

（一）组长（主管副院长）：

负责医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组的日常管理工作，制定全院抗菌药物临床管理工作方案，领导各部门具体落实和组织、实施，对全院抗菌药物临床应用管理负主要领导责任。

（二）副组长（医务科科长）：

在院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定及落实，按要求对临床各科室培训、抗菌药物分级管理指标落实等具体工作组织、实施，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负主要责任。

（三）副组长（药学部主任）：

在院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对全院人员进行抗菌药物培训，按照卫生部要求严格落实抗菌药物品种及分级管理目录的实施等工作，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（四）成员（院感科主任）：

在院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定及落实，按要求对临床各科室培训、抗菌药物分级管理指标落实等具体工作。

针对院感工作检测全院细菌耐药情况，提出抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（五）成员（门诊部主任）：

在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对临床各科室培训、抗菌药物分级管理指标落实等具体工作。

针对院门诊办监测全院抗菌药物使用及指标落实情况，提出门诊抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（六）成员（护理部主任）：

在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对全院临床各科室护理人员进行定期培训，落实抗菌药物分级管理医嘱等具体工作。

针对全院抗菌药物使用及指标落实情况，提出护理部门抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（七）成员（检验科主任）：

在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院细菌耐药监测，协助全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对全院临床医师进行细菌耐药定期公布。

针对全院各专业科室抗菌药物使用及指标落实情况，提出抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（八）成员（医保办主任）:

在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对全院各科室临床医师进行定期培训，落实抗菌药物分级管理指标等具体细则。

针对全院各专业科室抗菌药物使用及指标落实情况，提出公费医疗、省、市、企业各医保及农合、社区等抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（九）成员（信息科科长）：

在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的信息化系统建立，按要求协助全院各科室临床医师落实抗菌药物分级管理指标等具体细则。

针对全院各专业科室抗菌药物使用及指标落实情况，提出抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（十）其他成员职责：

作为各临床科室主任，在院药事管理与治疗学委员会抗菌药物管理工作组领导下，负责全院抗菌药物临床应用管理工作方案的制定与落实，按要求对全院各科室临床医师进行培训，落实抗菌药物分级管理指标等具体细则。

针对全院各专业科室抗菌药物使用及指标落实情况，提出抗菌药物临床应用管理意见，协助组长对全院抗菌药物临床应用管理负一定责任。

（十一）秘书：

协助组长具体督导落实以上各人员职责及全院抗菌药物临床应用管理的具体工作。

五、各部门职责

（一）医务科

1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊与监督管理工作。

2、组织对全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核。

3、组织检查和评估临床抗菌药物的使用情况。

（二）药学部

1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。

2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。

3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。

4、设置两个以上抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。

5、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：

（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；

（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；

（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析。

（三）检验科

1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务科、医院感染管理科、药学部。

2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：

革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单细胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务科、医院感染管理科。

（四）医院感染管理科

1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。

2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。

（五）临床科室

各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。

临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务科备案。

麻醉药品、精神药品管理小组

为加强和规范我院麻醉药品、第一类精神药品使用管理，保证临床合理需求，根据《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，我院药事管理与药物治疗学委员会决定成立麻醉、精神药品管理小组。

组长：

副组长：

成员：

办公地点：

麻醉药品、精神药品管理小组职责

麻醉药品、精神药品管理小组成员要熟悉并掌握与麻醉药品、精神药品管理相关的法律、法规和政策。

熟悉所主管部门麻醉药品、精神药品使用各环节安全管理工作，具体工作职责如下：

一、组长：

在药事管理与药物治疗委员会的领导下，全面负责《麻醉药品和精神药品管理规定》的贯彻实施。

准确、及时、有效地进行麻醉药品、精神药品的管理工作。

二、副组长：

在组长的领导下，具体负责检查麻醉药品、精神药品的管理，在组织机构、人员、职责、管理制度等方面贯彻实施《麻醉药品和精神药品管理规定》的执行情况。

组织、协调各成员认真做好麻醉药品、精神药品的管理工作。

副组长（医务科科长）：

具体负责麻醉药品、精神药品临床使用和管理工作；保障麻醉、精神药品处方开具符合要求；负责《麻醉药品》专项卡使用管理；负责使用麻醉药品、精神药品注射剂的患者的随诊制度落实，并定期检查、监督制度的执行情况；积极推进规范化癌痛和慢性非癌痛治疗原则；提倡无创给药，保证麻醉药品、精神药品的使用观念正确、用药结构合理、规范、使之符合《麻醉药品和精神药品管理规定》；组织对具有执业医师资质的医师及初级以上药师进行麻醉药品使用、管理规范化培训，并颁发培训合格证书。

副组长（药学部主任）：

具体负责麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用和管理的日常工作；具体负责建立、健全麻醉药品、精神药品管理各环节的管理制度以及各级药学人员职责；和其他成员一起，定期组织对麻醉药品、精神药品各个环节管理情况的检查；组织对具有执业医师资质的医师及初级以上药师进行麻醉药品使用、管理规范化培训。

三、成员（肿瘤、麻醉科主任）：

负责麻醉药品、精神药品临床合理使用的具体工作；麻醉、精神药品处方开具符合要求；积极推进规范化癌痛和慢性非癌痛治疗原则；提倡无创给药，保证麻醉药品、精神药品的使用观念正确、用药结构合理、规范，使之符合《麻醉药品和精神药品管理规定》。

四、成员（护理部主任）：

具体负责各病区麻醉、精神药品的储存、保管、使用等各环节的管理，定期组织对各病区麻醉、精神药品各个环节管理情况的检查。

五、成员（门诊部主任）：

具体负责门诊医师麻醉药品、精神药