采气厂典型事故案例.docx

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采气厂典型事故案例

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目录

“4.29”物体打击事故1

“3.19”车辆伤害事故4

“7.17”起重伤害事故7

“3.20”机械伤害事故11

“6.28”物体打击事故14

“12.7”火灾事故17

“11.3”闪爆事故20

“6.4”火灾事故23

“3.11”高处坠落事故29

“2.1”触电事故32

“1.21”天然气泄漏事故37

“1.5”脱水橇翻塔事故40

“2.2”爆炸事故42

“1.26”天然气泄漏事故45

“4.29”物体打击事故

2010年4月29日，作业七区南24站发生一起物体打击事故，事故造成1人轻伤。

一、事故经过

2010年4月28日，作业七区安排技术员赵某对南32-南24支线进行清管作业，10时30分，从南32站发出Ф219双向清管器一个，根据计算，预计收球时间为4月28日18时左右。

18时，技术员赵某根据气量参数变化，判断清管器遇阻串气，无法按时完成清管作业。

4月29日10时，技术员于某采取放空引球措施后清管器在管线中正常运行。

17时45分，南24站员工李某某向作业区汇报清管器进入收球筒，准备收球，值班技术员付某要求按照收球程序进行收球作业，同时安排视频员对作业进行监控。

17时49分南24站员工李某将收球流程导通，打开球筒放空阀缓慢进行泄压。

17时53分收球筒压力降至0.4Mpa，南24站李某某关闭放空阀，缓慢打开收球筒排污阀进行排污。

17时57分收球筒压力表落零。

17时58分李某在现场放置一个灭火器后开始打开盲板。

17时59分李某站在盲板侧面，用手电筒观察清管器位置，此时收球筒喷出一股污物，连同清管器将员工李某击倒在地。

二、事故原因

（一）直接原因

清管器在球筒前的管线内遇卡，球筒卸压完后，清管器上游管线内仍留有余压，同时由于主球阀内漏，余压逐步升高，当升至一定程度时，将清管器顶出击中李某。

（二）间接原因

1、生产组织、协调工作不到位。

当清管器未能按照预计时间到达时，作业区虽然进行了分析，并安排了相关技术员到南32站落实发球情况，沿途监测清管器的运行情况，但是，当清管器到达集气站后，作业区未按要求安排技术干部对收球作业现场监护。

2、员工现场执行措施不到位。

按照《清管收球操作卡》的要求，规定的部分操作程序不规范。

一是员工未利用监测仪器对清管器的位置进行定位。

二是现场收球时规定的工器具不齐全，收球时现场只有一具灭火器、一把扳手、一把管钳、一个污水桶和一个验漏壶。

三是排污后未测量污水管液位，排完污水后，未关闭排污闸门。

四是未进行向收球筒注水或清水浇湿作业。

三、防范措施

1、加强风险辨识管理，开展一次全员参与的大讨论活动，讨论结合每位员工的日常作业程序、日常作业指导卡的执行，全面细致的分析讨论本次事故形成的原因和危害，并对身边的所有作业进行辨识，让每一位员工从身边血的事故中真正的吸取教训，从思想上深知安全的重要性。

2、加强隐患排查整治，开展一次全面的安全生产大检查，重点放在设备的运行、隐患排查、应急措施的执行、操作指导卡的执行，以及员工对区部工作要求的落实上，要真正的将隐患消除在萌芽当中；

3、加大操作培训力度，结合本次事故，要加大员工风险识别能力和日常操作规范的培训，重点将培训结果真正落实到现场的执行力上；

4、加强员工责任心教育，尤其要加大对技术干部的业务素质培训，要让他们自觉、严格的履行好自己的职责，要从工作责任心、工作执行力、现场应急处置能力进行监督和引导，切实发挥出技术干部的作用。

“3.19”车辆伤害事故

2007年3月19日，测试中心宁A38690号车辆发生一起车辆伤害事故，事故造成1人重伤。

一、事故经过

2007年3月19日12时05分，测试中心驾驶员索某驾驶宁A38690北汽路霸越野车执行统18井试采任务返回乌审旗途中，车辆行驶至榆乌线54KM+725M一弯道处，遇榆林市马合镇村民燕某驾驶陕KB2174号钻豹牌摩托车相向驶来，索某发现燕某驾驶的摩托车占道行驶，立即向左方向避让，同时，燕某发现车辆后也紧急采取驶回自己车道的措施，在双方避让的同时，两车发生碰撞，致使摩托车驾驶员燕某左腿断裂、左眼受伤、小肠破裂、胸包积液。

二、事故原因

（一）直接原因

摩托车驾驶员燕某违章超速、占道驾驶。

（二）间接原因

1、天气及道路不良。

事发当天天气状况恶劣，特别是由统18井驶出接近柏油路时，降雪由小雪转为中到大雪，能见度约为50米，因天气较暖，半圆型向左转弯道路虽无积雪，但十分湿滑。

2、测试中心驾驶人员违反厂《道路交通安全规定》关于“遇有雨雪、泥泞道路，行驶速度不得高于每小时20公里”的要求，超速行驶。

3、采取了错误的避让措施。

驾驶员见对方占我方道路行驶，本能的去占对方道路避让，对对方可能驶回自己路线没有丝毫准备，而采取的错误措施为此次事故责任的划分造成极为不利的影响，从现场勘查看，事故的接触点我方越过中线发生碰撞；从事故现场的直接印象看，我方车辆已完全越过中心线，车头部分已接近对方右侧路基，因此，在对方车辆严重违章行驶、我方躲避的实际情况下，我方承担了此次事故的主要责任且付出了巨大的代价。

四、防范措施

1、加强员工的安全教育，切实使每个员工从内心感到安全生产是每个人的第一需要，从而自觉养成遵章守规的良好习惯。

2、加强检查督查，严肃处理各种违章。

加大现场督查力度，对查出的违章一律按事故处理，对所在班组严格考核。

对交通管理，在继续加强各项制度落实情况检查的基础上，安排专人通过GPS监控平台检查车辆行驶路线、行驶速度，使车辆检查制度化。

3、细化安全管理责任，形成安全管理锁链。

在明确特车司机为作业现场的安全监护人的同时，对技术干部、作业带班人明确在交通安全中的监护职责，细化责任及义务，在处理驾驶员超速行驶、强超抢道、开车接打手机、车辆乱停乱放等违章的同时，追究监护人的监护责任，使驾驶员与乘车人之间形成“双人双锁”的交通安全锁链。

4、加强特殊天气管理，及时采取应对措施。

遇有大风、扬尘、雨雪，调度室调整生产安排，尽量停止外出施工，在作业过程或作业结束后，遇到天气恶劣变化，班组应及时向中心反馈，值班领导、调度室根据车辆所在位置的天气状况、道路状况应及时作出反馈意见，返回风险较大时安排就地待命或根据条件安排就近食宿，如具备返回条件，对驾驶员及交通安全监护人员交代注意事项和安全措施，并保持通讯联络、做好记录。

“7.17”起重伤害事故

2007年7月17日第二净化厂发生一起起重伤害事故，事故造成1人轻伤。

一、事故经过

2008年7月17日，第二净化厂新建甲醇回收装置配电柜材料到货。

15时30分，物资采办站库房管理员通知第二净化厂协助卸料，第二净化厂保障车间安排大班员工王某开叉车卸料，另安排当班员工郭某、张某、黄某配合卸料作业。

三人用叉车将第一个配电柜从货车上卸下后，配电柜连包装盒直立斜靠在叉车上，包装盒顶部距地面高度约2260mm,未绑定。

在卸货至运送到1#材料库门口过程中，黄某站在叉车右侧，郭某站在叉车左侧，进入1#材料库门口时，黄某、郭某担心铁门关闭影响操作，在库房大门两边按住铁门。

此时，王某靠铁门右侧驶入，刚驶过库房门口小斜坡，遇地面裂缝发生颠簸，配电柜向右侧翻，倒在门口立柱上后向黄某倒去。

黄某本能的去扶配电柜，在感觉自己无法扶正的情况下转身躲开，在此过程中，配电柜翻落并碰上黄某的后背，导致黄某的后背受伤。

二、事故原因

（一）直接原因

叉车遇地面裂缝发生颠簸，导致配电柜发生侧翻。

（二）间接原因

1、风险识别不到位，安全管理制度不细，是导致本次事故发生的间接原因。

在机动车辆管理中，我厂制定了机动车辆管理制度，编写了操作规程，同时实行作业票审批制度，但在操作规程和作业票内，对机动车辆作业过程中存在的风险识别不到位，没有对叉车作业过程中的“装载货物必须均衡平稳，捆扎牢固”的规定，以及叉车安全驾驶操作规程关于“叉车在载物起步时，驾驶员应先确认所载货物平稳可靠”及“在搬运庞大物件时，物件挡住驾驶员的视线，此时应倒开叉车”的有关规定进行细化，疏忽了对厂内驾驶人员的安全培训工作，导致本次事故的发生。

2、安全管理思想有所放松，监督管理不到位，是导致此次事故的又一间接原因。

本次卸车作业，由于配电柜比较高，作业过程中安全风险比较大，在卸车作业过程中，由当班副班长带领卸车作业，现场作业监督力量比较薄弱，作业前没有对存在的作业风险进行有效识别，通过此次事故，需要重新修订和完善机动车辆管理制度和操作规程，并进行风险识别，将一些风险比较高的机动车辆作业，纳入机动车辆特殊作业管理，明确作业负责人职责，降低作业风险。

3、保障车间在安排叉车搬运工作任务时，没有对作业存在的风险进行识别和告知，安排卸车时由一名副班长负责，现场操作经验太少，不能有效地识别作业风险，同时对厂内驾驶员培训工作不够，对作业过程缺乏有效的监督，对本次事故负有一定的管理责任。

4、员工安全防范意识不强，在事故发生时，配合卸车的员工距离装载物品太近，站位不合理，出现险情后不能及时采取正确的防范措施，本次事故也暴露出我厂在安全培训工作方面存在的不足，年度安全培训工作忽视了对事故案例教育培训。

其次部分员工的安全防范意识和自我保护能力比较薄弱，出现异常情况时，不能够正确有效的采取保护措施，是导致本次事故的次要原因。

三、防范措施

1、对生产场所和危险作业工作程序进行规范，利用制度和量化检查表的形式，将特种作业管理规范起来，同时发挥各级监督、检查的力量，对日常生产管理和特种作业进行风险识别和监督检查，查找日常生产管理活动中潜在的安全隐患和风险，及时进行削减和控制。

2、重新修订机动车辆管理制度和操作规程，将机动车辆作业风险比较高的作业，纳入到机动车辆特殊作业许可管理，指定作业安全负责人，明确作业过程中安全注意事项并进行风险辨识，采取有效的安全措施；同时修订机动车辆操作规程，修改作业票，加强叉车驾驶人员及配合作业人员安全技能培训，加强员工应急防范能力培训，进一步提升员工安全操作技能。

3.制定特种作业管理程序，加强特种作业监管力度，由安全员对全厂特种作业安全措施的落实情况进行监督、检查，确保各项安全措施的有效落实。

“3.20”机械伤害事故

2009年3月20日维修抢险大队发生一起机械伤害事故，事故造成1人轻伤。

一、事故经过

2009年3月20日，维修抢险大队机修班某员工进行35KW发电机组组装工作，14时30分在完成了组装工作，及润滑油、冷却液的加注工作，并进行了现场清理和检查，在进行起动试机过程中，发电机组运行正常。

15时30分该员工在做正常的巡检过程中，发现机组前端有漏油迹象，底座上有一小片油污，便拿来一团棉纱准备将油污擦拭干净后进一步确认漏油部位。

就在准备擦拭油底壳上的油污时，手中的棉纱被高速旋转的风扇形成的气流带入风扇叶片中，造成风扇叶片被打断、水箱被打漏、风扇护罩被打坏，飞出的一小块护罩碎片打在该员工的头部，造成头部受轻伤。

二、原因分析

（一）直接原因

员工违章操作，在未停机的情况下擦拭高速运转设备。

（二）间接原因

1、岗位风险识别和危害辨识能力差，在工作开展前，未对擦拭运行中的设备的危害进行辨识，在设备高速运转过程中，严禁用棉絮擦拭设备。

2、基层单位安全教育和岗位操作规程学习力度不够。

三、防范措施

1、加强岗位操作规程和标准作业程序的培训和检查、落实。

认真执行油田公司反违章禁令，提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。

2、加强岗位风险识别和危害辨识，在工作前认真进行岗位风险的识别和危害辨识，做好安全确认工作，严禁在设备运转的情况下靠近转动部分进行擦拭、清扫等保养工作。

3、加强员工安全思想教育，开展全员事故反思活动，举一反三，注重针对性，加强实效性，安全教育讲个性，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全常识和技能人人理解，人人掌握，以提高员工自我保护能力，纠正习惯性违章，制止“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”现象，杜绝类似事故的发生。

4、巡检工作实行“双锁”制度，互相监护，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”消除事故隐患。

“6.28”物体打击事故

2007年6月28日，作业六区南12站发生一起物体打击事故，事故1人轻伤。

一、事故经过

2007年6月28日，作业六区技术员余某组织进行南12站－高湾阀室支线清管作业，13时30分，余某到南12站组织集气站员工刘某和左某学习清管作业计划书，并交待支线降压清管流程倒换操作相关要求，交待完毕后，13时50分，余某带领两名大班员工离开南12站去高湾阀室。

14时30分，在倒通高湾阀室收球流程并将支线压力降至3.00MPa后，余某电话通知左某发球作业。

接到通知后刘某、左某两人开始进行清管发球作业，刘某关闭清管阀，打开清管阀排污阀门（该阀门为DN15mm球阀）对清管阀腔室进行泄压，约2分钟后，排污阀没有气流声音。

之后刘某站于清管阀快开盲板右侧，扳动快开盲板顶丝摇把准备卸松顶丝，扳了两下未能扳动，遂退居右侧，左某便从左侧猛力一扳顶丝摇把，结果盲板突然飞出，击中刘某腿部后落地并滚向左后方5米处。

二、事故原因

（一）直接原因

在打开清管阀排污球阀放空过程中，清管阀底部脏物随气流逐渐在排污球阀入口积聚，直至堵死球阀，致使清管阀腔室内余气未能排尽，造成清管阀腔体内压力泄完的假像（据调查，当日事发后，左越峰用铁丝捅排污球阀时，发现球阀内有脏物堵塞），两人在转动快开盲板时，盲板随顶丝同时转动，并从卡槽中脱出，致使盲板飞出。

（二）间接原因

1、作业区在编制清管作业计划书时，对清管阀底部的排污阀门可能被脏物堵塞而造成压力不能完全泄完的风险未能充分辨识，对潜在的危害因素未能对操作员工做出详细告知，风险辨识及风险管理方面存在薄弱环节。

2、在进行清管发球作业时，对清管阀腔室泄压只能通过排污球阀进行放空，而排污球阀设在清管阀底部，致使排污球阀被管线内脏物堵塞后，现场操作人员无法正确判断阀内余气是否放尽，造成操作人员带压拆卸盲板，导致事故发生。

3、清管阀本身存在设计缺陷，清管阀快开盲板无固定锁销，松顶丝时盲板随顶丝一同转动，造成盲板脱出卡槽，带压飞出。

放空球位于阀底部的，阀被脏物堵塞的机率非常大。

4、员工安全意识不全，操作盲板时站位不正确。

三、防范措施

1、对清管阀进行改造，增加顶部放空阀及腔室压力表。

2、重新修订完善清管操作规程，要求在清管阀放空泄压完成后，应用“L”型（将铁丝弯成90度）铁丝疏通放空阀，确认放空阀无杂物堵塞，腔室无压力后，方可进行快开盲板的拆卸，修改后操作规程下发各班站并组织全体员工学习。

3、结合当前作业区开展的检修、技改、防汛等重点工作，及流量计清洗，磁浮子液位计检查，呼吸阀清洗等日常工作，举一反三，深入开展作业前的风险辨识活动，对作业过程中可能发生的风险进行全面分析，并向作业人员告知，采取相应的防范措施，有效削减风险，防止事故的发生。

“12.7”火灾事故

2000年12月7日，作业六区G34-1井发生一起火灾事故，事故未造成人员伤亡。

一、事故经过

2000年12月7日上午，油建一大队安排一个施工小组9名施工人员在负责人带领下，连接G34-1井口管线。

至井场后，部分人员在距采气井口六米左右开始预配。

2名配合民工在卸9号和11号闸阀连接处的法兰螺栓，卸掉4条后，其余4条卸不动，但法兰已松动。

此时法兰处起火，现场工人用铁锨撒土把火灭掉，然后改卸5号闸法外侧法兰螺栓。

卸掉此处的螺栓后，又返回卸9号与11号闸法第一次没有卸掉的4条螺栓，但仍然卸不动，约12时05油建管工就让氧气工用氧气切割螺母，井口再次起火，此时油建施工人员仍然认为是管线内的余气在着火，继续切割螺母，在切割到第二个螺母时，法兰间隙突然增大，火势猛增，井口工作人员开始撤离。

二、事故原因

（一）直接原因

1、长庆油建一大队在未通知采气厂的情况下，违反油田公司《工业动火管理规定》，在监护人未到现场的情况下，擅自动火作业。

2、长庆油建一大队在动火过程中，不落实动火措施，不检查井口阀门的开关状态，在动火点上游阀门未关、气源未卸的情况下，带压拆卸法兰螺栓，致使天然气泄漏、着火。

（二）间接原因

1、隐患排查不到位，长庆油建一大队在在第一次着起小火后，不认真查找起火原因，继续违章作业，致使井口天然气大量泄漏，火势扩大。

2、应急管理不到位，长庆油建一大队不按动火要求配备测爆仪、消防器材、防爆工具，致使天然气泄漏无法及时检测，火灾在初期未得到有效的控制。

3、井口安全设施管理不到位，采气厂在井口未安装井口房的情况下，为了防止当地老乡乱动阀门和偷盗阀门手轮，取下井口阀门手轮，给灭火工作带来不便。

三、防范措施

1、必须加强外来施工承包商队伍管理，尤其是要加强施工人员对规章制度的学习，如果这次施工过程中，施工人员只要任何一个人发现后及时关闭上游阀门，就不会造成这种严重后果。

2、必须加强生产单位和施工单位的施工信息沟通，严格特种作业管理，确保施工现场监护到位，安全措施落实无误。

3、严格按照厂相关制度、操作规程进行工作管理和生产操作，绝不忽落制度中任何一项规定要求，避免给生产工作造成安全隐患。

4、加强应急器材管理，确保应急器材在事故状态下的随时启用。

在日常管理中应建立严格的维护保养制度，明确专门管理人员。

5、要加强危害识别和风险管理，提前落实防范措施。

如果这次接井在卸手轮前，提前关闭井口所有阀门并卸压，也就不会给事故的损失造成较大的后果。

“11.3”闪爆事故

2010年11月3日，作业四区北13站采暖间下水道发生一起闪爆事故，事故未造成人员伤亡。

一、事故经过

2010年11月2日，作业四区北13站技改完成，按照投产作业标准程序进行投产作业，并于18时启运采暖炉，采暖间各法兰及管线连接处完好无渗漏。

11月3日19时15分，北13站员工听到采暖间有异响，同时见厨房外至生活污水池地板砖被掀开。

二、事故原因

（一）直接原因

采暖间至生活污水池下水道内积聚可燃气体，并达到爆炸极限，可燃气体遇采暖炉燃烧明火发生闪爆。

（二）间接原因

1、采暖间外自用气总管至采暖间三通焊缝处有砂眼，投运采暖炉时，存在天然气泄漏。

2、采暖间外地面用混凝土处理，采暖炉底部地沟为虚土，并存在部分已经枯死的树根，致使泄漏的天然气向采暖炉底部地沟内聚集。

3、焊口外防腐层脱落，引起管线腐蚀穿孔，产生砂眼，从而引起天然气泄漏。

4、规章制度不健全，没有建立定期对排污生活污水井、地沟进行可燃气体浓度检测制度。

三、防范措施

1、对腐蚀管线进行更换，并对焊缝做好防腐处理。

2、建立地沟、生活污水阀井可燃气体浓度定期检测制度，及时削减安全隐患。

3、加强隐蔽工程的质量监督和日常检查，利用技改、改扩建、隐患治理等有利时机，对开挖管线防腐和壁厚进行检测并建立档案。

4、采暖间通风设备完好，通风口畅通，采暖运行时打开窗户和换气扇。

“6.4”火灾事故

2003年6月4日，作业一区中2站发生一起火灾事故，事故造成两名施工人员轻度烧伤，一名缺氧窒息，直接经济损失22.5789万元。

一、事故经过

作业一区中2站是采气一厂产能建设项目组2003年23亿立方米产能建设工程安排的一座扩建站，主要增建1具DN150的收球筒，由长庆建工二分公司负责建设。

2003年5月27日施工队伍进入现场开始施工，6月1日22时施工结束。

2003年6月4日气田产建项目组检查验收时发现11处问题，随即通知长庆建工二分公司尽快组织整改。

2003年6月4日14时10分，长庆建工二分公司施工人员进站施工。

作业一区技术员、中2站现场负责人给施工人员交底后，施工人员按要求卡开中9～中2站收球筒与站内相连的五个阀门上游法兰，并用石棉板隔离。

15时作业一区技术员对动火点可燃气体浓度进行检测，合格后允许施工单位开始动火。

19时20分左右，作业一区技术员、中2站现场负责人离开中2站。

19时31分，中2站站长走向施工区域，准备检查施工情况。

当将要走到脱水撬前时，由于施工人员踩踏到了中9～中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9～中2站收球筒处着火。

中2站站长随即给作业一区区部打电话报警，同时组织人员关闭外电电源，（切电源）切断了脱水撬重沸器气源，（关气源）并冲入火场抢关中9～中2收球筒生产阀门。

由于火势增大，随即撤出站外。

19时34分，厂应急抢险办公室接到电话报警后，厂长李安琪紧急启动了厂应急抢险状态令，决定采取截断气源降压措施进行抢险。

命令关闭中12站内北干线截断阀，关闭第一净化厂北干线来气，从中12站、第一净化厂同时进行放空，22时57分将大火扑灭。

6月5日0时43分，确认站内无天然气泄漏且设备、管线、围墙温度正常后，厂长李安琪下达了紧急状态解除令。

二、事故原因

（一）直接原因

动火作业过程中，由于施工人员踩踏到了中9～中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9～中2站收球筒处着火造成火灾。

（二）间接原因

1、中2站改扩建工程动火作业计划书有效期截止到6月1日22时。

6月4日长庆建工二分公司在第一采气厂项目部检查验收后，在未按程序重新办理有效动火手续的情况下违章动火进行问题整改。

2、采气一厂作业一区现场技术员、中2站员工，安全意识不强，未按厂区相关要求，落实施工队伍动火相关手续。

3、在动火作业未完时，作业一区现场技术员、安全员提前离开动火作业现场。

4、作业现场风险辨识不够，未进行双阀控制，重点要害阀门未悬挂“禁止操作”标语，重点要害阀门未上锁。

三、事故处理

“6.4”中2站火灾事故经榆林市消防局认定并划定责任如下：

1、长庆建设工程总公司第二分公司在未按程序办理有效动火手续的情况下违章动火，负此次事故的直接责任；

2、长庆油田第一采气厂作业一区现场技术员、中2集气站员工，未按程序核实施工队伍进站动火作业的相关手续，未按要求进行全程的作业监护，负此次事故的间接责任；

3、长庆建设工程总公司第二分公司未监管好下属单位，导致违章作业，负此次事故的直接领导责任；

4、采气一厂作业一区疏于管理，负有领导责任。

事故发生后按事故责任追究管理办法对油建相关人员分别给予警告、记过等行政处理；对作业一区主要领导、主管领导给予警告处分；对现场技术员、集气站站长给予记过处分；站员给予警告处分。

四、防范措施

2003年中2站“6.4”火灾事故的发生，结束了采气一厂连续几年安全平稳运行的良好势头，在全厂员工中造成了很大的震动。

采气一厂通过认真分析，总结出以下几方面的事故经验教训：

1、要正确处理生产与安全的关系。

2003年采气一厂生产建设任务重，供气压力大，导致部分站场边改扩建边生产的交叉作业局面，增大了安全风险。

为保证下游用户供气，部分关键节点改扩建过程中只能边生产、边施工，同样增加了安全风险。

因此，在以后的施工过程中，应该尽可能避免边生产、边施工的局面。

2、要加大员工的培训力度。

从本次事故中暴露出部分员工有章不循，违章作业，说明部分员工安全意识不强。

为此，要加大员工培训力度，尤其是加强员工对规章制度的理解、现场实际操作技能及紧急情况下的应急抢险能力的培训力度。

3、要加强危害辨识和风险评价，提前制定防范措施。

在本次事故中，新增快开球阀手柄长，施工人员在球阀附近作业时，存在潜在风险，说明我们在风险辨识方面做得还不够。

为此，需要开展全厂员工参与、自下而上的风险辨识和评价，对所有作业过程、设备、岗位过程中可能出现的危害均进行注册，对重大风险制定管理方案并积极进行削减。

4、加大监督力度，尤其是加强危险作业管理的监督力度。

发生事故以后，采气一厂组织人力，对所有动火作业现场实行厂、基层单位、基层班