医院病历格式.docx
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医院病历格式.docx
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医院病历格式
保定恒兴中西医结合医院
科别:
神经外科
入院记录
区
床
病案号
姓名
职业
性另U
入院日期
年龄
记录日期
民族
发病节气
婚姻情况
病史陈述者
岀生地
月经史及婚育史:
家族史:
体格检查
T:
°CP:
次/分R:
次/分BP:
/mmHg
浅昏迷状态,不能言语,发育正常,营养中等,查体不合作,平车推入病房。
全身皮肤粘膜无苍白、黄染及岀血
点;周身浅表淋巴结无肿大及触痛;头颅查体详见专科查体;颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张;胸廓无畸形,呼吸平稳,双肺呼吸运动对称,呼吸动度一致,触觉语颤正常,叩清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,无震颤,心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音;腹部平坦,无胃肠型及蠕动
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
波,无腹壁静脉曲张,腹壁柔软,无腹肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾无叩痛,无移动性浊音,肠鸣
音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形,各部无触痛,各关节被动活动无受限,肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:
浅昏迷状态,不能睁眼,刺痛呻吟,刺痛定位,GCST分8分。
头颅无畸形,毛发分布均匀,双侧额纹
对称,双睑裂等宽,无闭目不全,眼睑无浮肿,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大圆形,直径约2.5mm,对光反射灵敏,无眼球震颤,双眼向左侧凝视,视力不能查。
双耳廓无畸形,双外耳道通畅,无异物及溢血溢液,听力不能测。
鼻无畸形,双侧鼻腔通畅,无异物及溢血溢液,嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称,口角不偏,示齿不能查,张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位,肌力不能查,肌张力正常,右侧肢体刺痛可见过伸强直,肌张力低,肌力不能查,各腱反射存在,皮肤感觉不能查,右侧巴氏征阳性。
出院诊断:
初步诊断:
1.左侧基底节区脑出血
2.高血压病3级极高危组
3.吸入性肺炎
医师签名:
邸运涛
2012-11-01
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
姓名性别年龄科别区床病案号
首次病程记录
2012-11-0214:
30
患者李某某,男性,65岁,农民,系河北省保定市新市区*******村人。
主因突发意识不清1小时于2012-11-02
11:
30急诊收入院。
病例特点:
1.患者65岁男性;2.既往高血压病史数年,无药物过敏史;3.简要病史:
缘于入院前1小时无明显诱因岀现意识不清,恶心呕吐胃内容物,非喷射性,不含血性液,右侧肢体活动不能,无发热、抽搐、二便
失禁等病史,未作特殊处理急来我院,门诊查头颅CT提示左侧脑内血肿,故门诊以“左侧高血压脑出血”收入院。
4.
专科查体:
BP/mmHg浅昏迷状态,不能睁眼,刺痛呻吟,刺痛定位,GCS评分8分。
头颅无畸形,毛发分布均匀,
双侧额纹对称,双睑裂等宽,无闭目不全,眼睑无浮肿,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大圆形,直径约2.5mm,对光反射灵敏,无眼球震颤,双眼向左侧凝视,视力不能查。
双耳廓无畸形,双外耳道通畅,
无异物及溢血溢液,听力不能测。
鼻无畸形,双侧鼻腔通畅,无异物及溢血溢液,嗅觉不能查。
双侧鼻唇沟对称,口角
不偏,示齿不能查,张口及伸舌不合作。
颈软无抵抗。
左侧肢体刺痛定位,肌力不能查,肌张力正常,右侧肢体刺痛可
见过伸强直,肌张力低,肌力不能查,各腱反射存在,皮肤感觉不能查,右侧巴氏征阳性。
5.辅助检查:
头颅CT示左侧基底节区脑出血。
6.初步诊断:
①左侧基底节区脑出血、②高血压病、③吸入性肺炎。
7.诊断依据:
①突发昏迷病史,
既往高血压病史;②查体见BP/mmHg患者昏迷,右侧肢体活动不能,右侧巴氏征阳性,③头颅CT提示左侧脑内血
肿。
8.鉴别诊断:
①脑梗死:
脑梗死安静或睡眠中起病多见,通常无意识障碍或意识障碍较轻。
头部CT表现为脑实质内低密度灶等。
②蛛网膜下腔岀血:
蛛网膜下腔岀血发病年龄较轻,起病急骤,头痛常见且剧烈,但血压多正常或轻度
增高,神经系统体征以脑膜刺激征为主°CT检查可资鉴别。
③外伤性颅内血肿:
外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅C
T可发现血肿。
④其他疾病:
引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝昏
迷、尿毒症)等也应注意与脑岀血昏迷者相鉴别,主要从病史、相关实验室检查提供线索,头颅CT无岀血性改变。
9.
诊疗计划:
①入院后给予重症监护、吸氧、心电监测、完善入院常规检查;②给予注射用血凝酶止血、奥拉西坦注射液
营养脑细胞、甘露醇注射液脱水降颅压、泮托拉唑预防应激性溃疡、补液、调控血压等治疗;③根据患者CT表现,脑
内血肿不足30ml,不足手术指征,给予保守治疗,向家属交代病情可能随时变化、颅内血肿增多,可能需要急诊开颅
手术治疗。
④请上级医师查房指导诊疗。
邸运涛
2012-11-0308:
30
保定恒兴中西医结合医院
病历记录
保定恒兴中西医结合医院
出院记录
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案)
病案号
姓名性别年龄
入院时间年月日
出院时间年月日
职业科别
时分
时分共住院天
入院情况:
西医:
诊疗经过:
出院诊断中医:
西医:
出院情况:
出院医嘱:
住院医师签字:
主治医师签字:
保定恒兴中西医结合医院
姓名
性别
病历记录
年龄科别区
床病案号
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