社区戒毒人员报道建档自资料.docx
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社区戒毒人员报道建档自资料
附件1
社区戒毒(康复)协议书
甲方:
市区街道(镇)社区戒毒(康复)办公室
乙方:
姓名:
乙方基本情况:
性别出生年月:
年龄岁(已/未婚)
联系电话:
现居住地址:
就业(医、学)场所:
根据公安局(分局)年月日《责令社区戒毒、康复决定书》(社戒/社康字[]第号)的通知,按照《中华人民共和国禁毒法》和国务院《戒毒条例》的规定,责令乙方于年月日至年月日(月)到社区戒毒(康复)办公室接受社区戒毒(康复),经双方协商,签订以下协议,并自觉遵照执行。
一.执行社区戒毒(康复)期间,甲方的权利和义务:
1.依法对乙方采取必要的戒毒(康复)措施;
2.定期对乙方的戒毒(康复)现状进行评价;
3.通知乙方按规定到国家指定的机构进行社区戒毒(康复)期间的检测;
4.对乙方违反社区戒毒(康复)协议的行为提出告诫;
5.乙方严重违反社区戒毒(康复)协议的,甲方将及时向公安机关报告;
6.针对乙方情况,制定社区戒毒(康复)人员帮教计划;
7.为乙方提供戒毒(康复)知识辅导,开展心理咨询和法律援助等服务;
8.为乙方提供就业、就学、就医、技能培训等方面的咨询和服务;
9.根据国家政策规定,协调相关部门为乙方提供必要的救助服务。
二.在执行社区戒毒(康复)期间,乙方的权利和义务:
1.自觉遵守本协议及社区戒毒(康复)的管理规定;
2.定期向社区戒毒(康复)办公室汇报思想、活动及戒毒康复情况;
3.积极配合社区戒毒(康复)办公室工作,保证随叫随到;
4.自觉接受定期检测,按照社区戒毒第一年每月不少于一次,第二年每两月不少于一次,第三年每三月不少于一次;社区康复第一年每两月不少于一次,第二年每三月不少于一次,第三年每半年不少于一次的要求到甲方指定的机构进行检测;
5.需要变更或暂时离开社区戒毒、康复地点及请假的,必须向甲方书面报告,未经批准,不得擅自离开;
6.需要参加药物维持治疗的,按规定办理入组手续并向社区戒毒、康复办公室备案,到指定的治疗单位就治,需要变更美沙酮药物维持治疗地点的,应及时向甲方报告;在社区戒毒期间参加社区药物维持治疗,无正当理由脱失7天以上的,由社区药物维持治疗门诊提出意见,并经决定社区戒毒的公安机关同意,取消其治疗资格,治疗时间不计入社区戒毒期限;
7.享受就业、就学、就医、技能培训、法律援助等方面的帮助和服务;
8.积极参加社区组织开展的社会活动。
三、违反协议应承担的后果:
(一)社区戒毒工作小组不履行职责的,根据《戒毒条例》的规定进行处理。
(二)戒毒人员在社区戒毒期间违反国家法律法规的,由有关部门依据国家法律法规予以处罚。
四.乙方有下列行为之一的,视为严重违反社区戒毒、康复协议或不适应社区戒毒康复,由社区戒毒、康复执行地县级以上公安机关作出强制隔离戒毒决定或劝其进入戒毒场所戒毒康复:
1.社区戒毒、康复期间吸食、注射毒品的;
2.逃避或者拒绝接受检测3次以上的;
3.违反社区戒毒(康复)协议,经两次书面告诫仍不改正的;
4.擅自离开社区戒毒、康复地点3次以上,或者擅自离开社区戒毒、康复地点累计超过30日的;
5.吸毒成瘾严重,不适应社区戒毒、康复的;
6.获准变更社区戒毒、康复执行地点,逾期不报到的;
五.协议未尽事宜,由甲乙双方根据国家和地方有关法律和规定协商确定。
六.本协议一式两份,甲乙双方各持一份。
本协议经甲乙双方签字后生效。
甲方(盖章)乙方(签名、手印)
乙方主要联系人(签名、手印):
年月日
附件8
社区戒毒(康复)人员定期吸毒检测记录表
检测日期
检测结果
检测地点
检测人
被检测人签名
附件9
社区戒毒(康复)见面访谈记录
受访者姓名
与社区戒毒(康复)人员关系
访谈日期
访谈方式
访谈地点
访谈目的
访谈内容及评估情况
下步计划
受访者签字:
访谈人:
重庆市南岸区社区戒毒、康复办公室
社区戒毒(康复)工作档案
南岸区禁毒委员会办公室制
南岸区龙门浩街道社区(村)
□社区戒毒□社区康复编号:
社区戒毒、康复起止时间:
年月日起至年月日止
社区戒毒(康复)工作小组成员
社区专职人员:
社区民警:
社区医生:
社会工作者:
禁毒志愿者:
--
监护人或家属:
所在单位代表:
自年月日至年月日
保管
期限
本卷共卷
本卷共件页
立卷
单位
附件11
社区戒毒、康复人员基本情况登记表1
姓名
别名/绰号
性别
□男□女
出生日期
身高
身份证号
文化
程度
□文盲□小学□初中□高中(含中专、技校)□大学(含大专)□研究生以上
就业情况
□无业□企事业职工□娱乐场所从业□公务员□个体经营□农民□在校生□演艺人员□其他:
滥用毒
品种类
□海洛因□鸦片□大麻□吗啡□冰毒□冰毒片剂□吗啡因□安钠咖□氯胺酮□安眠酮□可卡因□摇头丸□其他苯丙胺毒品□埃托啡□其他毒品
户籍所在地详细地址
家庭电话
现居住地
详细地址
移动电话
主要联系人及详细地址
姓名:
相互关系:
地址:
联系电话
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□其他
是否与父母住在一起
□是□否
目前状况
□无业□从事临时性工作□有固定工作
是否参加过职业培训
□是□否
有何技能(特长):
社区戒毒、
康复
情况
初吸时间
列帮时间
执行地区
街道(镇)
执行单位
社区(村)
责令单位
公安局(分局)
感染艾滋病
□是□否
接受社区戒毒前
所在的场所
出所日期
接受社区康复前所在的强制隔离场所
出所日期
参加药物维持治疗门诊名称
报到日期
结束原因
□变更戒毒地点□期满解除□违反协议
□进入康复场所□转强制隔离戒毒
□刑事处罚□行政拘留□死亡
结束日期
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