东莞市医疗保障体制改革成效问题与对策.docx
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东莞市医疗保障体制改革成效问题与对策
东莞市医疗保障体制改革
成效、问题与对策
一东莞市医疗保障体制改革的实践
东莞市从1992年实施基本医疗保险制度改革以来,把构建统一、公平、普惠的医保制度作为破解科学发展难题、加强民生保障的重要举措,明确提出“人人享有基本医疗保障”,锐意改革创新,突破既定体制机制,走出了一条医保改革发展的新路,在制度架构上实现城乡统筹,在经办操作上实现城乡一致,在待遇标准上实现城乡衔接,真正缩小城乡贫富差距,维护社会公平。
十余年的医保制度改革,实现了“用一个制度覆盖所有人群”,医保基金筹支稳健运行,管理机制科学规范,经办服务便捷优质,有效地保障了参保人的基本医疗,真正实现了发展成果由人民共享。
(一)医疗保障体制改革的背景:
经济社会发展的必然要求
东莞市位于广东省中南部、穗港经济走廊的中间,全市总面积2465平方公里,常住人口822万人,其中当地户籍人口180万人,外来劳动者逾630万人。
改革开放以来,迅速崛起为现代制造业名城,多项经济指标位居广东省前列。
但伴随经济社会的迅速转型,与社会保障相关的社会问题接踵而来。
一是产业结构迅速完成了从以农业为主到以工业和服务业为主的转变,三大产业比例为0.3∶47.8∶51.9。
已成为东莞主要经济命脉的现代工业和服务业的发展必然助推与之适应的现代保障理念的升级。
二是人口的数量和结构迅速发生变化,市场经济活跃程度的不断提高和就业机会的不断增加,吸引了大量外来劳动力到东莞就业,并形成户籍与外来人口的倒挂以及融合,这就要求社会保障政策必须兼顾所有群体。
三是大量农民从土地中脱离出来,又因计划生育政策的实施,让“土地养老”和“养儿防老”的时代已经过去。
对已过了最佳就业年龄的农民而言,如果没有适当的养老保险制度和医疗保险制度,势必难以应付物价上涨等外来压力,也难以解除“因病致贫”、“因病返贫”的风险。
弥补农民在经济转型中丧失土地所作出的牺牲,一视同仁地将其纳入社会保障体系,公平享有各种权利,是政府的职责。
四是群众价值观念改变为城乡一体化提供了思想基础。
东莞市是珠三角地区经济社会发展的一个典型缩影,劳动密集型行业集中,外来务工人员群体聚集,且已完成了从第一代农民工到第二代、第三代农民工的转变,其自我保障意识和保障诉求日益提高。
群众对健康需求的增加为建立城乡一体的基本医疗保险提供了良好的思想基础。
如何保障其基本医疗权益、给予其公平合理的“市民待遇”,共享地方经济社会发展成果,已是东莞现代化进程中必须面对和解决好的问题。
正是基于上述背景,东莞市打破国内长期通行的城乡二元分割医疗保障体系,在制度设计、缴费标准、待遇水平、管理服务等多方面大胆探索,实现企业职工(包括外来工)、城镇居民、农村居民、灵活就业人员等不同社会群体的医保制度融合,以及不同社会人群在社会权利上的统一,增强社会保障管理资源使用效用,提高医疗保险业务经办效率和服务质量。
(二)制度的顶层设计:
构建人人享有的基本医疗保障体系
基本医疗保险只有低门槛进入,才能惠及全民。
理想中的医保体系应分为三个层级:
第一层级是社会救助部分,向弱势群体、特殊人群倾斜,体现政府的责任;第二层级是社会基本医疗保险,覆盖范围包括城镇职工、农村居民和城镇居民、灵活就业人员、非本地户籍外来务工人员等,实现低水平、广覆盖、保基本,体现公平公正,确保人人享有;第三层级是多种形式的补充医疗保险,是对基本医疗保险的锦上添花,满足参保人更高层次的医疗保障需求。
在三层级的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后,可以考虑不同制度之间的整合,最终使不同制度框架下的保障水平“多重标准”向一个制度下的“单一标准”转化,真正实现“一个制度覆盖所有人群”。
东莞市在构建城乡一体化的医保制度过程中,通过坚持五项原则来实现制度的改革。
一是公平性原则。
所有居民,不分城乡,都应当普遍而平等地获得基本医疗保障,制度只有不断横向扩大,让更多的群体平等参与进来,才能确保其社会公平。
二是多层次选择的原则。
既考虑人们在医疗保障方面的共性需求,也考虑其差异化需求,才能使医保基金保持稳定的抗风险和共济调剂能力。
三是循序渐进的原则。
先通过不同层面的制度安排实现全面覆盖,待条件成熟时,再考虑不同制度之间的整合。
四是可持续发展原则。
医疗保障水平应与经济社会发展水平相适应。
五是协调性原则。
医疗保障制度改革应与医疗服务体制和药品流通体制改革相协调。
(三)改革的实施:
突破制度桎梏,赋予医保制度发展活力
在医保制度的政策取向和发展目标明确后,在时间安排和实施路径上可以分两步走,条件和时机都成熟的地区也可以一步到位,但由于医疗保险城乡统筹的一步到位需要雄厚的财政支持,对于大部分地区而言实施难度太大。
因而在社会基本医疗保险一体化过程中,可采取“确立目标、分层设计、最终接轨、逐步提高”的实施路径。
东莞市紧紧把握2003年国家推行新农合和2008年国家试行城镇居民基本医疗保险的机遇,经历了从城镇职工医保、农(居)民医保两项制度并存到“用一个制度覆盖所有人群”,实现医保制度大融合,打破了城乡医疗保障制度条块分割,逐步缩小城乡不同身份社会人群的基本医疗待遇差距并完成了两者的制度接轨,求得了医保实践模式的最优化,实现了“三破三建”。
1.打破身份界限,建立统一的医保制度
目前中国大部分地区的医疗保险制度按人群身份被分为一个个“孤岛”,东莞市在构建城乡医保体系之初,就制定“四步走策略”,率先从人群身份上打破城乡二元户籍壁垒。
第一阶段,1992年3月东莞在全省率先打破原计划经济体制下公费医疗制度的桎梏,向市属单位职工(即国有和集体企业事业单位职工)推行大病住院医保试点。
第二阶段,打破职工户籍界限。
在2000年将非本市户籍的外来务工人员纳入基本医疗保险体系,使之享有与本市户籍的企业职工同等的医疗保障待遇。
第三阶段,打破居民城乡户籍界限。
2004年,参照职工医保模式,建立起覆盖城乡户籍居民的农(居)民基本医疗保险制度。
针对当时各镇街经济社会发展不平衡的状况,制定了A、B两种农医保参保档次,并在2007年以较高的B档标准统一了缴费和待遇,最终实现农村户籍居民和城市户籍居民在医疗保障上的无差异。
第四阶段,打破就业人群和非就业人群体系分割。
2008年7月成功实施了职工医保和居民医保的全面并轨,建立社会基本医疗保险制度,形成全市统一的医保社会统筹基金。
至此,东莞最终实现医保体系的城乡一体化运行,全市医保统一制度、统一缴费标准、统一基金调剂使用、统一管理服务。
2.打破缴费差异,建立公平的筹资机制
2004年以来,针对各镇街经济社会发展不平衡的状况,东莞市采取“分层次、低水平、保基本、广覆盖、可持续”的原则进行医保筹资,明确政府、企业、个人三方的责任,建立三方负担的筹资机制,逐步加大市、镇街财政对城乡居民的补贴力度,到2008年实现全市城乡居民和企业职工的缴费基数、缴费比例一致。
目前,“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”的公平筹资机制已经建立并运作良好。
据统计,近年来东莞医保基金的年征缴率都保持在99.8%以上,使医保体系的良性运行得到丰沛的资源支持。
同时,东莞市政府加大对城乡居民的财政补贴力度,特别是对低保人员和失业人员实行全额补助,在公共财政上给予特别倾斜,以体现普惠性和公平性,提升政府保障和改善民生的能力。
同时,还将突破地方财政不直接给予非本地户籍人员社保补助的观念和现状,打破户籍身份界限,由财政对非本地户籍的企业职工和大中专学生参加医保进行补贴。
东莞因地制宜地实施规模适度的财政扶持参保政策,有力地支持了医保资源的筹集,既发挥政府在社会保障工作中的引导作用,又避免医保制度运行对政府的过度依赖(东莞市社会基本医疗保险缴费费率见表1)。
表1东莞市社会基本医疗保险缴费费率
3.打破待遇差距,建立待遇可持续增长机制
2000年至今,东莞市对参保人的医保待遇标准进行了10次调整,不仅逐步实现不同参保群体医保待遇的统一,还在个人缴费费率维持不变的情况下不断提高保障待遇水平。
其中前8次调整是单纯的待遇标准提高,后2次则转变为待遇标准与待遇结构同步调整,通过待遇结构调整,拉开不同级别医院就医待遇差距,引导参保人合理选择就医,减少医保基金不合理支出。
2008年10月,东莞市在全省率先建立起社区门诊卫生服务,全市参保人员(包括通过单位参保的职工子女)均能享受门诊医疗保障待遇,实现由“保大病、保住院”的单一保障模式,向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。
目前,门诊基本医疗费按70%报销,不设封顶线;住院医疗费用报销比例由原来的70%提高到最高95%,达到退休年龄的城乡居民报销比例最高为100%(注:
在一级医院住院享受最高报销比例,每增加一级,降报5个百分点),住院医疗费用年度报销最高限额从4万元提高到20万元。
从2012年起,一类特定门诊的高血压、糖尿病等病情较为平稳的常见病种,无须续审,全市4.8万特定门诊参保人将在社区门诊首诊,报销总额不设封顶线。
(四)配套机制的完善:
推进科学管理和便民服务
坚持科学化、信息化与规范化管理同步,充分考虑群众利益与福祉,为东莞医保制度改革搭建起发展的技术平台,通过为参保人提供优质服务使“人人享有基本医疗保障”的目标更容易实现。
1.功能齐全的信息平台
注重科技手段的及时应用,建立起社保部门与各定点医药单位、相关银行等合作单位的信息系统实时连接,实现了各相关医保业务的实时联网办理,确保了各项医保业务安全、高效、准确运行。
东莞市社保局自主开发的“5+2”信息系统,于2004年获得东莞市科学技术进步奖,于2005年获得广东省科学技术一等奖。
2.优质便民的服务体系
区别于国内其他地区,东莞允许参保人自由选择定点医院住院和按规定转院。
从住院登记到出院结算的全过程,均实行社会化服务,全部在定点医院通过网络现场结算。
2010年5月,东莞成功实现了与深圳、惠州各6家定点医疗机构的网络现场结算,至此,包括广州在内的东莞医保市外定点医院达到29家,方便了东莞参保人在两地就医。
3.阳光透明的监管体制
双管齐下,“内部监管”和“外部监督”相结合,这是东莞市医疗保障监管体制的特点。
对内,东莞建立内部稽核机制、医保日常结算现场稽查机制、定点医药单位的年终医保工作考评和淘汰机制,健全社会举报监督机制和医保违规责任追究制度等,对定点医疗机构采取“激励性定额包干结算方式”。
对外,则建立开放透明的外部监管体系。
东莞成立了由市政府分管领导、有关职能部门负责人、参保单位代表、参保人和专家代表等组成的市社保基金监督委员会,定期召开监督委员会全体委员会议或主任、副主任委员会议,通报社保基金监督管理的情况,布置社保基金收支和结余管理的综合性检查工作,并向社会公布基金监督举报电话,设立举报信箱和网上投诉,不断拓宽外部监督渠道。
东莞还出台了《东莞市社会保险待遇违法行为举报奖励暂行办法》,动员全社会力量,共同防范冒领和欺诈各项社保基金的行为。
通过一系列透明、公开的监督手段,督促各定点医疗机构合理施治、合理用药,确保参保患者均可获得同等的基本医疗待遇,公平地享受应得的医保权利。
二医疗保障体制改革的成效
东莞社会基本医疗保险的改革,在以下方面取得一定成效。
一是彻底突破了医保的城乡二元分割机制。
东莞整合职工医保和农医保两大体系,建立制度统一、标准统一、管理统一以及基金调剂使用统一的医保制度,实现了企业职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员平等参保缴费,同等享受医保待遇,社会医疗保险真正用一个制度覆盖城乡所有人群,向实现经济社会发展成果由全民共享迈出了重要一步。
二是医、保、患三方关系进一步和谐。
随着医疗保障体系的健全,医疗保险分担医疗费用风险的功能得到充分发挥。
医保管理部门坚持以患者为中心,积极转变服务模式,通过医保监督打造诚信定点医疗机构,严格定点医疗机构质量管理,建立和完善医患沟通制度。
因此,随着参保人就医费用的下降,医疗服务和医疗管理水平的提高,以及全市社区门诊统筹的实施,参保人的就医负担进一步减轻,扭转了大医院门诊人满为患的局面,有效消除了医患间的紧张关系,全面改善了医、保、患关系。
三是医疗保障水平稳步提高。
社会基本医保制度改革进一步提高了医疗保障待遇,体现了医疗保障水平与本市经济社会发展水平相适应。
随着参保面的不断扩大和医保基金管理的依法运行,东莞市基金征缴率保持在99%以上,从而确保了医疗保障水平稳步提高。
实施社会基本医保制度改革后,全市基本医疗保险实现由过去“保大病、保住院”单一保障模式,向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。
企业职工住院医疗费用的报销比例从20世纪90年代的70%提高到目前在职人员95%、退休人员100%,城乡居民享受了同企业职工相同的保障待遇,住院医保最高支付额提高到20万元/人·年,报销比例从原来的70%提高到95%(按月领取养老金的城乡居民为100%)。
四是医疗保险制度覆盖范围迅速扩大。
东莞市社会基本医保制度打破所有制界限,打破用工形式和户籍界限,打破城乡界限,消除身份障碍,医疗保险范围迅速扩大,覆盖社会所有群体,真正实现了参保人“病有所医”,化解了参保人“因病致贫、因病返贫”的风险。
2009年9月,将在校大学生和中专院校学生纳入社会基本医疗保险,解决了非本市户籍大中专院校在校学生的医疗保障问题。
2010年7月,东莞市政府出台《关于在东莞市就业的港澳台人员参加社会保险有关问题的通知》,正式将在东莞就业的港澳台等人员纳入东莞社会保险参保范畴,受惠人员近56000人。
截至2011年9月底,该市社会基本医疗保险参保人数达617万人。
五是真正推动了全市社区卫生服务事业的发展。
实施门诊统筹是社会基本医保制度改革最大的亮点之一,将基本医疗保障的范围扩展到社区门诊医疗,实行门诊医疗保障与社区卫生服务机构捆绑运作,进一步实现与卫生服务体制改革联动,促进了一批“政府办、政府管”公益性质的社区卫生服务机构的建设。
同时,通过医疗保险定额包干的门诊付费方式、定点就医制度、基本药物补偿制度等一系列惠民措施,从政策上引导和鼓励患者到社区卫生服务机构就医,不但贯彻落实了新医改“强基层”的精神,而且使群众能够享受到优质、价廉、安全、便捷的基本医疗服务。
三东莞医疗保障体制发展遇到的法制掣肘问题
东莞市医疗保障体制改革历经十年,虽然取得良好成效,但放在中国法治发展、体制改革大背景下,也会与国家一些现行政策产生摩擦。
1.《社会保险法》与医疗保险城乡一体化相矛盾问题
于2011年7月1日开始实施的《社会保险法》规定,国家分别建立职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度,但没有明确社会保障制度城乡一体化的发展目标和科学规划,仍无法在实质上解决目前医疗体系建设“头痛医头,脚痛医脚”、“块块分割”的尴尬局面。
这给中国努力消除城乡二元社会结构增加了一道障碍,也与中国的城乡二元户籍制度改革和劳动力无障碍转移流动的理念相违背。
东莞市在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险制度,全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员、城乡居民及大中专院校在校学生均属医保参保范围,实现用一个制度覆盖所有人群,虽与《社会保险法》分设三个医疗保险制度相矛盾,但符合了工业化、城镇化发展较快地区特别是沿海地区的实际,代表了社会发展的方向。
2.国家新医改中“基本医疗保障”界定不明确问题
国家新医改方案中虽然提出“基本医疗保障”,但对其具体内容和水平线尚未完全确定。
当前,国家基本药物制度正在建立,属于国家基本药物目录的应该是基本保障的内容之一,但哪些公共卫生项目、医疗服务项目属于基本保障的范围,尚没有确定。
医疗保障的经费,仍过分偏向疾病设置及重大疾病的治疗,政府对于预防保健和公共卫生的投入仍然严重不足。
很多地区一味无限制地提高医疗保障待遇水平,社会医疗保障资金的使用社会效益差。
3.国家新医改尚未解决“看病难、看病贵”问题的根源
目前群众看病仍存在“看病难、看病贵”的问题,主要原因在于药价虚高,而造成药价虚高的原因包括:
现行的药品价格管理体制不适应市场经济运行规律;中国药品生产企业低水平重复生产,品种趋同、市场竞争激烈,生产企业在销售中缺乏产品竞争力,只能通过给回扣等手段促销,这就为各种不合理费用提供了空间;以“大处方”为代表的医院过度提供药品服务行为又屡禁不止;药品流通环节中的层层“剥削”和加价;“以药养医”的补偿机制也对药价“虚高”产生推波助澜的作用;等等。
加之医疗制度的缺陷和病人对利用适宜技术缺乏正确认识,不管大病小病都到等级比较高的大医院,造成病人流向混乱,大医院“门庭若市”、基层医院“门可罗雀”的局面。
而新医改方案中虽对部分上述问题提出了解决措施,但仍未能全面根治“看病难、看病贵”这个顽疾。
四对解决上位法掣肘的一些探讨
要解决上述问题,必须尊重社会经济发展实际,对城乡一体化医疗保障制度的发展给予明确肯定,并将其作为长远发展的目标,允许条件成熟的地方进行探索,并处理好医保与医改的关系。
(一)明确医疗保障正确的指导理念
中国以新农合、城镇居民医保、企业职工医保为主体的医疗保险制度改革虽然取得一定成效,但医疗保障的成效不够显著,始终不能令社会各个阶层的群众满意,问题的症结在于没有形成符合中国国情的医疗保障指导理念。
只有用正确的理念进行指导,才能在医保制度改革和新医改方面作出合理的制度安排。
1.坚持“保基本”不动摇
中央提出的深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的方针构成了医疗保障事业发展必须长期坚持的基本方针。
这一基本方针是医疗保险事业平稳健康持续发展的基准线和生命线,其中“保基本”是这个方针的核心要义和中心环节,是医疗保险事业可持续发展的基本前提和必要条件。
东莞基本医疗保险制度的普遍建立,使参保人数迅速增加,制度运行平稳,基金收支平衡并有所结余,也证明这一概括是恰当的、可行的。
中国仍处在发展阶段,医疗卫生资源的投入有限,对于新医改中的“基本医疗保障”问题,必须长时间坚持保基本的原则不动摇。
国家要尽早明确“基本”的概念,并营造良好的社会氛围和舆论氛围,在全社会形成一种认识:
基本医疗保障范围之外的医疗卫生保健项目是需要自己付费的,谁享受服务,谁付费;政府保障的是“基本”,政府不应将所有的医疗责任和费用全部揽在自己身上,不能大包大揽,而应该从保障“基本”着眼,切实提高基本医疗卫生服务可及性。
2.新医改不能过分依赖医保制度
作为医疗保障体系的重要组成部分,医疗保险制度很大程度上仅是通过一定的筹资机制实现人际间风险的分担,同时,医保制度反过来也影响着参保人的就医行为和医疗机构的诊疗行为,激发潜在医疗需求,使医疗保险制度内人群的医疗费用逐年迅速增长,抵消了参保人在医保基金中获得的利益。
从东莞医保消费数据来看,近年来医保参保人的住院次均消费额已经是非参保人的近一倍。
因此,要真正解决人民群众“看病难、看病贵”的问题,不但需要医疗保险制度的完善,还需要深化医疗卫生体制改革。
(二)建立医疗卫生资源合理配置制度
对于新医改中的“看病难、看病贵”问题,要从长远发展的角度通过建立制度来加以解决,通过建立三个制度,使中国医疗卫生资源分配、配置、使用三个环节环环相扣,科学合理,才能减少法律漏洞,减少医疗卫生资源使用不规范行为,促使整个医疗保障体系的健康发展。
1.建立医疗卫生资源公平分配制度
近年来,医疗卫生资源总量虽然不断增加,但是配置不合理、效率低下的现象没有得到根本性扭转。
医疗卫生资源的分配机制和如何确保分配的公平,成为医疗保障政策制定时必须面对的首要问题。
什么人能得到医疗卫生资源,以什么方式得到医疗卫生资源,在什么情况下得到何种医疗卫生资源等问题,并不明确,或者说还没有完整地建立起一个公平有效的分配医疗卫生资源的制度。
仅以目前按市场分配、按排队分配、按关系分配医疗卫生资源的办法,以及仅靠增加大医院医务人员劳动强度和延长工作时间,不能解决群众“看病难、看病贵”问题。
特别是在公益性的医疗卫生资源分配上,要坚持公益性医疗卫生资源应归全体人民公平享有的资源配置原则,不能只用市场调节的办法来解决,更不能仅凭某些人跑得快,或有钱有社会关系就多占有公益性医疗卫生资源。
虽然公共卫生服务资源、社区基本医疗卫生服务资源已开始建立比较公平的分配制度,但公立医院的医疗卫生服务资源并未建立起公平的分配制度。
因此,建立医疗卫生服务资源合理有效的分配制度是新医改的当务之急。
公共卫生及基本医疗服务均等化以及因病施治、因病就医(即因病情、病种享受相应的医疗卫生资源)应成为医疗卫生资源分配的基本原则和出发点。
2.建立医疗卫生资源的合理配置制度
在建立了医疗卫生资源合理有效分配制度的基础上,合理规划和配置医疗卫生资源。
在“保基本、强基层”的原则下,将医疗卫生资源的配置向公共卫生服务及基层医疗服务倾斜。
在建立引导小病到基层、大病到医院、基层医疗机构首诊制、逐级转诊制和双向转诊制的基础上配置医疗卫生资源,真正做到因病施治、因病分配资源,扭转目前的医疗卫生资源配置倒挂局面,将医疗卫生资源配置重心放到基层去。
以省级区域为例,在省会城市建立以省级医疗机构和医学科研机构为主体的省级医学中心,在地级市建立主要以三级医疗机构为依托的区域性临床医疗机构,在县、区(镇)建立一般性医疗机构,在社区、农村建立为群众提供基本医疗卫生健康服务的基层机构。
并明确四个层级医疗机构的职能定位,合理划分各级医疗机构对应的患者群,从宏观上引导病人合理流动,使有限的医疗卫生资源发挥最大的效能。
同时,社保部门应积极考虑制定医疗保险服务发展规划,对医疗保险服务领域的医疗卫生资源配置进行引导和调控。
3.建立医疗卫生资源的合理使用制度
在完成医疗卫生资源合理配置的基础上,要强调保基本的原则,合理使用医疗卫生资源。
中国要分层次、按功能、最大限度地发挥各级医疗卫生资源的作用。
作为社保部门,可尝试用以下方式促进医疗卫生资源的合理使用:
一是针对各级医疗卫生机构制定有区别的待遇标准,利用待遇差距引导参保人的就医行为;二是通过制定就医管理制度,如定点就医、首诊及逐级双向转诊等,引导参保人就医流向;三是通过发挥基层医疗机构的宣传教育作用,建立参保人小病在社区就医的习惯以及健康的生活方式;四是与医疗机构制定科学合理的医疗保险付费结算办法,通过付费办法,直接调节医疗保险基金资源在各级医疗机构中的分布;五是通过医疗保险定点医疗机构的准入及退出机制,调节各级医疗机构规模及资源分配比例;六是支持多元化办医格局,发挥民营医疗机构的补充作用。
通过建立上述制度,有效减轻群众就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。
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