儿科儿童抽动障碍中医诊疗方案试行版.docx
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儿科儿童抽动障碍中医诊疗方案试行版
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
儿科-儿童抽动障碍中医诊疗方案(试行版)
儿童抽动障碍中医诊疗方案(试行)
一、诊断
(一)疾病诊断
根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本(DSM-Ⅳ-TR,2000)。
抽动障碍分为四类:
(1)短暂性抽动障碍(transientticdisorder,TTD);
(2)慢性抽动障碍(chronicmotororvocalticdisorder,CMVTD);(3)Tourette综合征(Tourette’sdisorder,TD);(4)其他尚未界定的抽动障碍(ticdisorder,nototherwisespecified,TDNOS)。
1.短暂性抽动障碍(transientticdisorder,TTD)
(1)一种或多种运动性和(或)发声性抽动;表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声;
(2)抽动1天发作多次,几乎每天发作,持续至少4周,但不超过12个月;
(3)18岁以前起病;
(4)抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致;
(5)不符合慢性运动或发声抽动障碍或Tourette综合征的诊断标准。
2.慢性运动或发声抽动障碍(chronicmotororvocalticdisorder,CMVTD)
(1)一种或多种运动性抽动或发声性抽动,表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声,但在病程中不同时出现;
(2)抽动每天发作多次,可每天发作或有间歇,病程超过1年,但其无抽动间歇期持续不超过3个月;
(3)18岁以前起病;
(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起;
(5)有上述抽动或发声,但不符合Tourette综合征。
3.Tourette综合征(Tourette’sdisorder,TD;多发性抽动症)
(1)病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动,然而不一定在同一时间出现,所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声;
(2)抽动可每天发作多次(通常为阵发性发作)或间歇发作,病程超过1年,但其无抽动的间歇期连续不超过3个月;
(3)18岁以前起病;
(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起。
4.其他尚未界定的抽动障碍(ticdisorder,nototherwisespecified,TDNOS)
包括不符合上述诊断指标的抽动障碍,发病持续不足4周或18岁以后起病者。
(二)证候诊断
1.风邪犯肺证:
眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头、干咳等头面、咽喉部抽动症状,鼻塞不通,流涕喷嚏,自觉咽痒,咽腔红赤,眼睛发痒或常揉眼睛,常因感冒等呼吸道感染而加重或反复,常有过敏性鼻炎、哮喘或反复呼吸道感染病史,舌质偏红,或舌边尖红,苔薄黄或薄白,脉浮。
2.肝亢风动证:
摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等运动性抽动,伴或不伴发声、秽语,抽动频繁有力,声音高亢,多动难静,烦躁易怒,头晕头痛,面红目赤,舌红,苔白或薄黄,脉弦有力或滑数。
3.痰热动风证:
摇头、耸肩、眨眼、甩肩、踢腿等,伴或不伴喉中发吭、怪叫、秽语等,秽语频发,喉中痰鸣,烦躁口渴,睡眠不安,大便秘结,小便短赤,舌质红,苔黄或厚腻,脉弦滑或滑数。
4.脾虚肝亢证:
眨眼,皱眉,耸鼻,撅嘴,腹部抽动,伴或不伴喉中“吭吭”、秽语等,精神倦怠,面色萎黄,食欲不振,夜卧不安,大便溏薄或干结,小便清长,舌淡,苔薄白或腻,脉弱或弦细。
5.阴虚阳亢证:
挤眉弄眼,耸肩摇头,肢体抽动,清嗓,头晕耳鸣,多动少静,两颧潮红,手足心热,尿频或遗尿,盗汗,舌偏红或淡红,苔薄或少苔,偏干少津,脉细数。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1.风邪犯肺证
治法:
宣肺解表,平肝熄风。
推荐方药:
熄风静宁汤加减。
辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕、葛根、钩藤、白芍、甘草等。
加减:
咽充血明显者,加连翘、薄荷;常流涕、喷嚏者,加白芷、荆芥;喉中有痰者,加半夏、桔梗;肢体抽动明显者,加全蝎、蜈蚣;眨眼明显者,加石决明、夏枯草;病延日久者,加红花、丹参、鸡血藤。
2.肝亢风动证
治法:
平肝泻火,熄风止痉。
推荐方药:
天麻钩藤饮或千金龙胆汤加减。
天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、菊花、桑叶、茯神、白芍、甘草等。
加减:
肝气郁滞者,加柴胡、枳壳等;头痛头晕者,加川芎、葛根;头部抽动者,加葛根、蔓荆子;肢体抽动明显者,加鸡血藤、木瓜、伸筋草、全蝎、蜈蚣等;口角抽动者,加黄连、白附子;眨眼明显者,加夏枯草、木贼、僵蚕;肝火亢盛、急躁易怒者,加龙胆、大黄;多动难静者,加生龙骨、珍珠母;异常发声者,可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根。
中成药:
羚羊角胶囊、羚羊角口服液、羚羊角颗粒等。
3.痰热动风证
治法:
清热化痰,平肝熄风。
推荐方药:
黄连温胆汤加减。
半夏、陈皮、茯苓、黄芩、黄连、栀子、枳实、竹茹、石菖蒲、钩藤等。
加减:
痰火较重、便秘难解者,加大黄、芒硝;痰浊壅盛者,加白附子、青礞石;肝风明显、抽动较重者,加天麻、白芍、全蝎;喉部异常发声者,加桔梗、青果、蝉衣、白僵蚕;秽语频繁者,加郁金、胆南星、白僵蚕。
4.脾虚肝亢证
治法:
扶土抑木,熄风定痉。
推荐方药:
归脾汤合四逆散加减。
炒白术、当归、茯苓、远志、龙眼肉、酸枣仁、太子参、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草。
加减:
抽动频数者,加葛根、天麻;肝气旺者加钩藤、生龙骨;食欲不振者,加焦麦芽、焦山楂、焦六神曲、鸡内金;睡眠不安者,加珍珠母、生石决明;兼心气虚者,合用甘麦大枣汤。
脾虚痰湿者,抽动发作无常,喉中有痰,甚或秽语。
形体虚胖,困倦恶动,舌质淡,舌苔腻滑,脉滑。
治以健脾柔肝,行气化痰。
十味温胆汤或六君子汤加减。
痰热者,加黄连、胆南星;肝郁气滞者,加柴胡、薄荷;痰阻气滞,经气不通,项背强直不适者,加葛根、鸡血藤、伸筋草;痰阻气滞,血脉瘀阻加丹参、红花、地龙活血化瘀通络;冲动任性、性情执拗者可酌加黄芩、栀子、夏枯草等。
5.阴虚阳亢证
治法:
养阴补肾,柔肝熄风
推荐方药:
六味地黄丸加减。
熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、甘草等。
加减:
夜眠不安者,加琥珀、珍珠母;急躁易怒者,加夏枯草、柴胡;抽动明显者,加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参;阳亢火旺者,加知母、黄柏、夏枯草。
中成药:
六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等。
治疗多发性抽动症,常根据抽动症状或部位的不同酌加药物,如头部抽动加葛根、天麻、蔓荆子;肢体抽动明显,加鸡血藤、木瓜、伸筋草等;口角抽动加黄连、白附子;眨眼明显加菊花、谷精草、木贼、僵蚕、白附子;吸鼻明显加辛荑、苍耳子、白芷;喉部异常发声加射干、青果、锦灯笼、山豆根;多动者加石决明、煅磁石、生龙骨、生牡蛎;失眠明显者加酸枣仁;注意力不集中、学习困难明显者加菖蒲、远志、益智仁;病久可加丹参、红花等。
用法、疗程:
中药汤剂或单味配方颗粒剂,每日1付,水煎分2~3次服,或分2~3次水冲服。
3个月1疗程。
(二)针刺疗法
头针加传统针刺法
主穴:
额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂
配穴:
根据症状不同选取相应穴位。
①频繁眨眼、皱眉者,配枕上正中线、额旁l线、太阳、丝竹空、攒竹;②皱鼻严重者,配迎香;③撅嘴、咧嘴者,配地仓、颊车;④异常发音、咽痒、喉中有痰者,配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆;⑤肢体抽动者,配顶颞前斜线;扭颈加颈夹脊;耸肩加肩髃;⑥脾气急躁者加大陵、劳宫;⑦注意力不集中者加定神针;⑧智力低下者加本神、神庭;⑨睡眠异常者加足三里、三阴交;⑩反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加迎香、足三里及相应背俞穴。
刺法:
头针刺法:
常规消毒针刺部位,在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15°~30°角进针,刺入帽状腱膜下,快速捻转3~5次,留针时间45分钟,在留针期间约每隔15分钟进行间歇行针。
传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法,留针时间同头针。
疗程:
隔日1次,3个月1疗程。
(三)耳穴贴压
主穴:
皮质下,神门,心,肝,胆,肾,脾,脑干,耳尖,肝阳。
配穴:
睡眠不实者,加心、额、枕;眨眼者,加眼;嗅鼻者,加内鼻、外鼻;清嗓者加咽喉;头面部抽动明显者,加口、面颊、额;上肢抽动明显者,加肩、肘;下肢抽动明显者,加膝、髋;躯干抽动明显者,加胸、腹;过敏性鼻炎者加风溪、肺、内鼻、外鼻。
方法:
根据病情选择相应的穴位。
耳廓局部用75%酒精常规消毒后,将王不留行籽固定于耳穴上,每日按压5~6次,每次按压2~3分钟。
疗程:
左右耳交替,3天1次,3个月为1疗程。
(四)心理治疗
参照《儿童心理行为障碍》(刘智胜、静进主编,人民出版社,2007年)。
1.认知支持疗法。
2.心理转移疗法。
3.行为疗法
(1)正性强化法;
(2)消极训练法;
(3)集结联系法;
(4)自我监督法;
(5)放松训练;
(6)习惯逆转训练。
(五)家庭护理指导
1.一般护理
(1)患儿的居住环境要安静,减少噪音;
(2)不吃、不喝容易使大脑兴奋的东西如巧克力、茶、咖啡等;
(3)避免感冒和劳累,合理安排作息时间,适当参加一些文体活动,增强身体抵抗力;
(4)避免多看电视,特别是一些恐怖、刺激性的节目;避免玩电子游戏。
2.饮食护理
(1)适宜多吃的食物:
蔬菜尤其是绿叶蔬菜、动物脑子及骨髓、鱼、牛奶、粗粮、核桃、莲子、百合、新鲜水果等;
(2)不宜多吃的食物:
含防腐剂、添加剂、调味剂的食品,煎炸、烧烤、油腻食品及滋补品、饮料等;
(3)饮食要规律,不要暴饮暴食、挑食、偏食。
3.心理护理
对儿童进行支持性心理护理;加强家长心理护理指导。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.疾病疗效评定标准
用耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS见附表1)评定。
采用耶鲁抽动症整体严重程度量表,对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况,以治疗前后量表的积分值多少,制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。
临床控制:
抽动发作完全缓解,即使偶有轻度发作不需用药即可缓解;YGTSS评分改善率>95﹪;
显效:
抽动发作较治疗前明显减轻;YGTSS评分改善率>75﹪,但≦95﹪;
有效:
抽动症状有所减轻;YGTSS评分改善率>50﹪,但≦75﹪;
无效:
临床症状无改善或反而加重;YGTSS评分改善率>25﹪,但≦50﹪;
注:
YGTSS评分改善率=[(疗前总积分和-疗后总积分和)/疗前总积分和]×100﹪
2.中医证候疗效评价标准
中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》(试行)2002年版制定。
中医证候分级量化标准见附表2。
临床控制:
证候计分值减少率>95%;
显效:
证候计分值减少率>70%~95%;
有效:
证候计分值减少率30%~70%;
无效:
证候计分值减少率<30%。
注:
证候计分值减少率=[(疗前总积分和-疗后总积分和)/疗前总积分和]×100%。
(二)评价方法
1.疗效评价时点
治疗前用耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS见附表1)对患儿近一周内的抽动情况进行评价,并分别于治疗后30天、60天、90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。
2.疗效评价要求
(1)疗效评价人员应是高年资专业医师,最好由专人进行疗效评价。
(2)疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表(YGTSS见附表1)应用培训。
(3)治疗前后应由同一人进行疗效评价。
附表1:
耶鲁抽动症整体严重程度量表
耶鲁抽动症整体严重程度量表
项目
运动性抽动
发声性抽动
总分
评分标准
抽动次数
□□
□□
□□
0分无抽动,
1分单一抽动,
2分不同形式抽动2~5种,
3分不同形式抽动>5种,
4分多种抽动伴1种系列抽动,
5分多种抽动伴2种或更多系列抽动。
抽动频率
□□
□□
□□
0分无抽动,
1分极少发生(不是每天发生),
2分偶尔发生但不持续,
3分频繁,每天都发生,但可有<3小时的停歇期;
4分经常(醒后每小时都发生),
5分持续性(间歇不超过5~10分钟)。
抽动强度
□□
□□
□□
0分无抽动,
1分不易觉察的轻微抽动,
2分比正常动作稍强的抽动,
3分比正常略强但未超过正常最大程度,
4分强度明显超过正常行为,
5分抽动极强,引人注目甚至自伤。
复杂程度
□□
□□
□□
0分无抽动,
1分可疑有抽动,
2分轻度抽动,
3分中度(动作复杂或呈系列抽动),
4分十分复杂、极易察觉,
5分长程的复杂抽动。
干扰程度
□□
□□
□□
0分无影响,
1分抽动时并不打断连贯的行为或说话,
2分抽动时偶尔打断连贯的行为或说话,
3分常常打断连贯的行为或说话,
4分常常打断连贯的行为或说话,偶尔打断意向性活动或交往,
5分常常打断意向性活动或交往。
缺损(运动性和发声所致全部缺损率)
□□
□□
□□
0分无影响,
10分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来一点困难,
20分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来少量困难,
30分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来明显问题,
40分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来相当困难,
50分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来极大困难(不能上学或工作)。
总分
□□
□□
□□
——
附表2:
中医证候分级量化标准
(1)风邪犯肺证中医证候分级量化标准
症状体征分级
(-)
(+)
(++)
(+++)
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分<10
运动性抽动
总分≥10,<18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分<10
发声性抽动
总分≥10,<18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
鼻塞不通
无
有
□
流涕喷嚏
无
有
□
自觉咽痒
无
有
□
咽腔红赤
无
有
□
眼睛发痒
无
有
□
舌质偏红或边尖红
无
有
□
舌苔薄黄或薄白
无
有
□
脉浮
无
有
□
合计
-
-
-
-
□□
其它
(2)肝亢风动证中医证候分级量化标准
症状体征分级
(-)
(+)
(++)
(+++)
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分<10
运动性抽动
总分≥10,<18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分<10
发声性抽动
总分≥10,<18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
抽动频繁有力
无
有
□
声音高亢
无
有
□
多动难静
无
有
□
烦躁易怒
无
有
□
头晕头痛
无
有
□
面红目赤
无
有
□
舌质红
无
有
□
舌苔黄
无
有
□
脉弦有力或滑数
无
有
□
合计
-
-
-
-
□□
其它
(3)痰热动风证中医证候分级量化标准
症状体征分级
(-)
(+)
(++)
(+++)
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分<10
运动性抽动
总分≥10,<18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分<10
发声性抽动
总分≥10,<18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
秽语频发
无
有
□
喉中痰鸣
无
有
□
烦躁口渴
无
有
□
睡眠不安
无
有
□
大便秘结
无
有
□
小便短赤
无
有
□
舌质红
无
有
□
舌苔黄或厚腻
无
有
□
脉弦滑或滑数
无
有
□
合计
-
-
-
-
□□
其它
(4)脾虚肝亢证中医证候分级量化标准
症状体征分级
(-)
(+)
(++)
(+++)
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分<10
运动性抽动
总分≥10,<18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分<10
发声性抽动
总分≥10,<18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
精神倦怠
无
有
□
面色萎黄
无
有
□
食欲不振
无
有
□
夜卧不安
无
有
□
大便溏薄或干结
无
有
□
小便清长
无
有
□
舌淡
无
有
□
苔薄白或腻
无
有
□
脉弱或弦细
无
有
□
合计
-
-
-
-
□□
其它
(5)阴虚阳亢证中医证候分级量化标准
症状体征分级
(-)
(+)
(++)
(+++)
计分
主症
计0分
计2分
计4分
计6分
运动性抽动
无
运动性抽动
总分<10
运动性抽动
总分≥10,<18
运动性抽动
总分≥18
□
发声性抽动
无
发声性抽动
总分<10
发声性抽动
总分≥10,<18
发声性抽动
总分≥18
□
次症
计0分
计1分
多动少静
无
有
□
头晕耳鸣
无
有
□
两颧潮红
无
有
□
手足心热
无
有
□
尿频或遗尿
无
有
□
盗汗
无
有
□
舌偏红
无
有
□
苔薄或少苔、偏干
无
有
□
脉细数
无
有
□
合计
-
-
-
-
□□
其它
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