中国人体器官捐献登记表.docx
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中国人体器官捐献登记表.docx
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中国人体器官捐献登记表
中国人体器官捐献登记表
省份:
编号:
姓名
性别
出生年月
国籍
民族
籍贯
住址
证件类型
身份证□
护照□
其它
证件号码
学历
职业
住宅电话
手机
邮编
血型
A□B□O□AB□RH–□
亲属姓名1
关系
证件号码
住址
住宅电话
手机
亲属姓名2
关系
证件号码
住址
住宅电话
手机
捐献者生前未表示不同意无偿捐献器官,我们已阅读以上声明及相关法律法规,同意并完全代表
捐献者作出死后无偿捐献:
肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□
其他()(用√选择,可选多项),用于临床、教学和科学研究。
亲属签名:
(与捐献者关系:
)
年月日
注:
亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。
登记单位:
登记人:
登记时间:
编号:
中国人体器官捐献志愿书
我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。
捐献器官能够挽救他人生命,是人生价值的最高境界,体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。
我志愿在身故后无偿捐献器官,以挽救他人生命,为社会做出贡献。
我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料,并承诺,在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时,我会及时告知登记机构。
我的相关信息:
姓名:
证件类型:
证件号码:
联系地址:
联系电话:
E-mail:
我志愿捐献:
肾脏□肝脏□心脏□肺脏□
胰腺□脾脏□小肠□
其他()
签名:
时间:
年月日
秘密
编号:
山东省遗体捐献
申请登记表
申请人:
联系方式:
登记机构:
单位地址:
联系方式:
经办人:
接受单位:
单位地址:
联系方式:
负责人:
山东省红十字会印制
遗体捐献同意书
我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业,为祖国医学教
育和提高疾病防治工作水平,贡献自己最后一份力量。
请亲属遵照我的意愿,支持执行人办理有关手续。
此致
敬礼
申请人签名:
年月日
【申请人信息】
身份证复印件正面身份证复印件反面
工作单位或居住地的居(村)民委员会名称:
联系方式:
职业:
籍贯:
健康状况:
(如患疾病,请注明)
【捐献意愿】
(请在选项框“□”内打“√”和)“×”
1、遗体接受单位:
2、遗体捐献用于:
医学教育□医学科研□临床医疗□
3、捐献遗体:
整体□或部分□(请注明另行捐献器官或组织的名称:
肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□
其他)
4、遗体捐献时是否留遗发作纪念:
是□否□
5、遗体使用后是否留骨灰:
是□否□
6、遗体捐献可委托以下人员为执行人:
(1)近亲属(父母、配偶、成年子女、法定监护人)
(2)关系密切的亲友
(3)工作单位、居委会、村委会、养老机构
(4)其他有关单位
执行人
与捐献者
性别
年龄
联系方式
姓名
关系
7、备注:
【执行人意见】
执行人:
年月日
【变更记录】
经办人:
年月日
【撤销记录】
经办人:
年月日
【接受记录】
接受时间;年月日
接受地点:
接受单位:
接受人签名:
执行人签名:
见证人签名:
捐献编号:
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- 中国 人体器官 捐献 登记表
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