脑病科诊疗常规终极版.docx
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脑病科诊疗常规终极版
中风
一、定义
中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、言语不利为主症的病证。
病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。
本病相当于西医学脑血管意外。
二、临床分类
根据临床发病情况可分为急性期、恢复期、后遗症期。
在急性期根据有无意识障碍分为中经络、中脏腑,无意识障碍为中经络,有意识障碍中脏腑;中脏腑按虚实又分为闭证、脱证。
三、诊断标准
1、中医标准:
参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》。
2、西医标准:
参照1995年全国第四届脑血管病会议修订的标准。
四、中医治疗方案
1、辨证论治
(一)中经络
①风痰阻络证
症状:
半身不遂,口眼歪斜,舌强语謇,肢体麻木或手足拘急,头晕目眩,舌苔腻,脉弦滑。
治法:
化痰祛风
方药:
半夏白术天麻汤加减或院内制剂清脑通脉胶囊。
加减:
痰湿重加瓜蒌、白芥子;痰热重者加黄连、竹茹;言语謇涩加石菖蒲、郁金、远志。
中药制剂:
鲜竹沥水10~20ml口服,每日三次。
②阴虚阳亢证
症状:
半身不遂,肢体麻木,舌强语謇,眩晕耳鸣,心烦失眠,手足拘急或蠕动,舌红,苔少或光剥,脉弦细数。
治法:
滋阴潜阳、熄风通络
方药:
天麻钩藤饮合地黄饮子。
加减:
若头痛目胀,阳热重者加夏枯草、菊花;腰膝酸软,舌红
脉细数,肾阴虚甚者加女贞子、枸杞子;面红目赤,口苦烦躁加龙胆草、夏枯草、栀子。
③痰瘀阻络证
症状:
舌强语謇,口眼歪斜,半身不遂,口粘腻不渴,头部刺痛,或昏闷不行目眩,舌暗或有斑点或舌下脉络迂曲,苔白厚腻,脉弦滑或沉滑。
治法:
化痰祛瘀通络
方药:
化痰祛瘀汤加减(半夏、陈皮、茯苓、白术、全瓜蒌、水蛭、地龙、白芥子、丹参、红花、郁金、甘草)。
加减:
若头部刺痛加川芎、赤芍;胸脘痞满加厚朴、枳实;如上肢偏废者加桂枝以通络。
④气虚血瘀证
症状:
半身不遂,肢体麻木或痿软,神疲乏力,气短懒言,语言謇涩,头晕,头痛,舌淡嫩,脉细弱或细涩。
治法:
益气活血化瘀
方药:
补阳还五汤加减或院内制剂通脉舒络液。
加减:
气虚明显者,加人参或党参健脾益气;如肢体麻木者加陈皮、半夏、茯苓、胆南星以理气燥湿而祛风痰。
(二)中脏腑
①痰热闭窍证
症状:
卒然剧烈头痛,眩晕,呕吐,肢体瘫痪,震颤或抽搐,烦躁不安,面赤身热,舌红,舌体震颤,苔黄腻,脉弦滑而数或见突然昏仆,不省人事,两手握拳,牙关紧闭,面赤气粗,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。
治法:
清热涤痰,熄风开窍
方药:
前者用镇肝熄风汤加减;后者用蒌星承气汤加减或院内制剂黄竹清脑口服液。
加减:
痰热较重者,加胆南星、竹茹、川贝母以清热化痰;若大便秘结者用大黄、鲜竹沥保留灌肠。
(大黄30g煎汤50ml加入鲜竹沥200ml)。
中成药制剂:
前者用醒脑静20~40ml加5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液20ml;后者用①清开灵40~60ml加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250ml静脉点滴,每日一次;②至宝丹或安宫牛黄丸口服或鼻饲。
②痰浊蒙窍证
症状:
突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓。
治法:
豁痰熄风,辛温开窍。
方药:
急用苏合香丸温开水灌服,(或用鼻饲法)以温开透窍,并用涤痰汤煎服。
③颅脑水瘀证
症状:
以神明失主、九窍失司、言语错乱为主要临床表现,舌质暗,舌下脉络迂曲,或舌体胖大,边有齿痕,脉弦滑。
方药:
院内制剂脑窍通口服液(桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香、丹参、白茅根等)。
加减:
若痰涎壅盛者,加胆南星、茯苓、竹茹、石菖蒲以化痰醒神开窍;若水湿明显者,加白茅根、泽泻、桂枝、益母草通利水道。
④阳气欲脱证
症状:
中风之后,突然出现面色苍白,四肢厥冷,头面及胸汗出如珠,气微息弱,精神恍惚,舌淡,脉微或浮大无根。
治法:
温阳固脱。
方药:
参附汤加减。
加减:
若汗出不止者,加山茱萸、黄芪、煅龙牡以敛汗固脱;兼有瘀象者,加三七、丹参等以活血化瘀。
中药制剂:
①生脉注射液10~20ml加入50%葡萄糖40ml静推或生脉注射液20~60ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml静脉点滴。
②参附注射液20~100ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250~500ml稀释后静脉点滴,或5~20ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水20ml稀释后静脉推注。
2、针灸治疗
(1)中经络
①中风9针
取穴:
百会、印堂;曲池、外关、合谷;足三里、三阴交、太冲、太溪。
辨证配穴:
风痰阻络加风池、中脘、丰隆;阴虚阳亢加复溜、肾俞;痰瘀阻络加大椎、委中、阳陵泉;气虚血瘀加血海、脾俞。
口眼歪斜加太阳、翳风、地仓、颊车;言语不利、饮水呛咳加舌三针、点刺金津玉液。
操作:
毫针刺法,曲池、外关、合谷、太冲用捻转泻法,足三里、太溪用捻转补法,舌三针快速捻转不留针,金津、玉液点刺不留针,余穴用平补平泻。
也可用电针治疗,软瘫用疏密波,硬瘫电针用连续波,每次30分钟,每日一次。
②眼针治疗
适应症:
缺血性中风急性期、恢复期或偏瘫侧肌力在2级以上者。
取穴:
下焦区、上焦区。
头昏、眩晕及高血压病可配肝胆区,糖尿病配中焦区和脾胃区,语言不利加心区,口眼歪斜加肺大肠区。
操作:
患侧为主,可左右交替取穴,每次针刺不超过5个穴位,用0.5寸细毫针,行眶内横刺法,轻刮针柄得气后,留针15min,每日一次。
③头针治疗
取穴:
顶旁一线、顶旁二线和颞三针。
操作:
毫针平刺入头皮下,快速捻转2-3分钟,留针30分钟,每日一次。
④放血拔罐
取穴:
大椎、尺泽、委中、足三里。
操作:
主要针对半身不遂肢体功能障碍,取患侧为主,用三棱针点刺放血后加拔火罐10分钟;健侧与患侧肢体同时进行或交替进行,每周1-2次。
(2)中脏腑
①闭证:
用泻法强刺激,取水沟、内关、足三里、涌泉、太冲等穴。
牙关紧闭者加下关、合谷、颊车;舌强语謇加舌三针、点刺金津玉液。
②脱证:
艾灸神阙(隔盐灸)、气海、关元,可回阳救逆。
卒中后郁证
一、定义
卒中后郁证是指卒中之后由于正气亏虚,痰瘀内阻,肝郁气滞,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛、或易哭易怒、或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
二、诊断标准
1、有脑卒中病史,并经CT证实,排除其它中枢神经系统疾患及明显并发症。
2、以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛,或易哭易怒或咽中如有炙脔为主症。
3、本病的发生与卒中关系密切,并与其成因果关系。
4、临床常使用HAMD抑郁量表、焦虑量表评判。
三、中医治疗方案
1、辨证论治
①痰瘀阻络,肝郁气滞
症状:
半身不遂,口角歪斜,舌强言謇,肢体麻木或手足拘挛,头晕目眩,精神抑郁,胸胁作胀善太息,舌质暗淡,苔白腻,脉弦滑。
治法:
化痰活血,疏肝解郁
方药:
醒脑解郁汤加减(菖蒲、郁金、柴胡、薄荷、白术、地龙、川芎、丹参、合欢皮等)。
加减:
气郁化火伤阴者,加生地、赤白芍、枸杞子以滋阴降火。
②肝阳上亢,郁火内蕴
症状:
半身不遂,舌强言謇或不语,口角歪斜,眩晕、头痛、面红、目赤、心烦、少寐、口苦咽干、便秘尿赤、舌质红、苔黄或黄燥、脉弦有力。
治法:
平肝潜阳,清肝解郁
方药:
天麻钩藤汤合丹桅逍遥散加减。
加减:
头痛甚者,加菊花、夏枯草、泽兰;心烦少寐者,加栀子、珍珠母以清心除烦、镇心安神。
③气虚血瘀,心脾双损
证候:
半身不遂,口舌歪斜,语言謇涩或不语,偏身麻木,面色淡白,气短乏力,心悸自汗,手足肿胀,情感衰退,不寐健忘,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉细涩或细弦。
治法:
补益心脾,益气活血
方药:
补阳还五汤合归脾汤加减。
加减:
若神疲乏力,汗出气短者,加黄芪、党参;心悸,手足肿胀者,加桂枝、炙甘草以温经通阳。
2.针灸疗法
解郁9针:
定神针、合谷、太冲、丰隆、足三里、内庭、侠溪。
辨证配穴:
痰瘀阻络,肝郁气滞加百会、行间、气海;肝阳上亢,郁火风蕴加大椎、风池、曲池;气虚血瘀,心脾双损加血海、三阴交、脾俞。
操作:
毫针刺法,定神针、足三里用捻转温补法,余穴用捻转泻法,每日一次。
可配合心理疏导和电针连续波治疗。
头痛
一、定义
头痛即指由于外感与内伤,致使脉络绌急或失养,清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证,也是一个常见症状,可以发生在多种急慢性疾病中,有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。
常见于西医的血管性头痛、偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压头痛等
二、诊断标准
中医标准:
本病种参照《中医诊疗规范》进行诊断。
西医标准:
参考国际头痛协会(IHS)2004年修定的《头痛疾患的国际分类》中的头痛诊断标准。
三、中医治疗方案
1、辨证论治
①肝阳上亢证
症状:
头胀痛而眩,心烦易怒,胁痛,夜眠不宁,口苦,舌红苔
薄黄,脉沉弦有力。
治法:
平肝潜阳
方药:
天麻钩藤饮加减。
外治中药离子导入方:
柴胡、川芎、菊花、冰片等煎汤离子导入。
②气血亏虚证
症状:
头痛而晕,心悸不宁,神疲乏力,遇劳则重,自汗,气短,
神疲乏力,面色晄白,舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:
益气养血止痛
方药:
加味四物汤加减。
③痰瘀阻窍证
症状:
头痛经久不愈,其痛如刺,固定不移,头痛昏蒙或头部有
外伤史者,舌紫或有瘀斑、瘀点,舌胖大有齿痕,苔白腻,脉沉滑或
细涩。
治法:
化痰祛瘀。
方药:
二陈汤合通窍活血汤加减(陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌、葛根、白芍、柴胡、郁金、蒿本、川牛膝等组成)
④气郁血虚证
症状:
多见于女性,头痛间作,窜走不定,常因劳累、情志刺
激而作,也可见于行经之后。
或见头昏目眩,乏力,胁胀,心烦多梦,舌淡红或红,苔薄白,脉弦细或沉细。
治法:
理气止痛、养血祛风
方药:
芎葛汤加减(川芎、葛根、白芍、当归、丹参、柴胡、郁金、白芥子、蒿本、川牛膝等组成)。
⑤肝经风热证
症状:
头痛而昏,发热或恶风,口渴不欲饮,舌质淡,苔白厚
腻,脉滑。
治法:
清肝祛风,通络止痛
方药:
院内制剂头痛宁胶囊(散偏汤加减:
柴胡、白芍、香附、藁本、白芥子、地龙、蔓荆子、川芎、白芷、细辛等)。
中药制剂:
川芎嗪静脉点滴。
2.针灸治疗
头痛7针:
百会、印堂、头维、外关、足三里、三阴交、太冲。
辨证配穴:
肝阳上亢加太阳、太溪;气血亏虚加四神聪、脾俞、血海;痰瘀阻窍加丰隆、三阴交;气郁血虚加侠溪、血海;风痰闭窍加风池、丰隆。
操作:
毫针刺法,足三里、三阴交用捻转补法,外关、合谷、太冲用捻转泻法,余穴用平补平泻,每日一次。
眩晕
一、定义
眩晕:
眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见,故统称为“眩晕”。
轻者闭目即止;重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。
常见于西医椎-基底动脉供血、急慢性脑血管病、高血压病、脑外伤综合症等。
二、诊断标准
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》进行诊断,该标准于1995年1月1日起在全国正式执行。
三、中医治疗方案
1、辨证论治
①风阳上扰证
症状:
突发眩晕,视物旋转,头痛且胀,遇劳、恼怒加重,肢
麻震颤,失眠多梦,腰膝酸软,或颜面潮红,舌红苔黄,脉弦细数。
治法:
平肝潜阳,滋养肝肾
方药:
天麻钩藤饮加减
加减:
①若肝火亢盛,眩晕、头痛较甚,耳鸣、耳聋暴作,目
赤,口苦,舌红苔黄燥,脉弦数,可选用龙胆泻肝汤加减;②若眩
晕剧烈,呕恶,有阳动化风之势,加珍珠母、生龙骨、生牡蛎、羚
羊角等镇肝熄风。
②痰浊上蒙证
症状:
头重如蒙,视物旋转,胸闷作恶,呕吐痰涎,纳呆,腹
胀,苔白腻,脉弦滑。
治法:
燥湿祛痰,健脾和胃。
方药:
半夏白术天麻汤或院内制剂眩晕宁胶囊。
加减:
①耳鸣、重听者,加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍;②痰浊郁而化热,痰火上犯清窍,眩晕,苔黄腻,脉弦滑,用黄连温胆汤清化痰热;③痰阻血瘀者见眩晕日久,面唇色暗,舌黯或有瘀点、瘀斑加桃仁、红花、川芎、丹参。
外治中药离子导入方:
半夏、白术、天麻、川芎等煎汤离子导入。
③气血亏虚证
症状:
头晕目眩,动则加剧,遇劳则发,面色晄白,神疲少寐,
舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:
补养气血,健运脾胃。
方药:
归脾汤加减。
加减:
血虚较甚,面白无华,加熟地、阿胶(烊化)等;若中气
不足,清阳不升,表现眩晕兼见气短乏力,纳差神疲,便溏下坠,脉
象无力者,可用加柴胡、升麻、砂仁。
④肝肾阴虚
症状:
眩晕久发不已,视力减退,两目干涩,少寐健忘,心烦,
口干,耳鸣,神疲乏力,腰酸膝软,舌红苔薄,脉弦细。
治法:
滋养肝肾,养阴填精。
方药:
左归丸加减。
加减:
若阴虚生内热,表现五心烦热,舌红,脉弦细数者,可加炙鳖甲、知母、黄柏、丹皮等滋阴清热;心肾不交,失眠、多梦、健忘者,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神。
2.针灸治疗
(1)定眩6针:
百会、印堂、风池、内关、三阴交、太冲。
辨证配穴:
风阳上扰加行间、侠溪、太溪;痰浊上蒙加丰隆、阴陵泉;气血亏虚加足三里、气海、脾俞;肝肾阴虚加肝俞、肾俞;瘀血阻窍加大椎、血海。
操作:
百会、印堂、风池、内关用捻转补法,三阴交、太冲用捻转泻法,留针30分钟,每日一次。
(2)眼针:
双上焦区、肝胆区、肾区。
操作:
用0.5寸细毫针,行眶内横刺法,轻刮针柄得气后,留针15min,每日一次。
颤证
一、定义
颤证,是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。
轻者表现为头摇动或手足微颤,重者可见头部振摇,肢体颤动不止,甚则肢节拘急,失去生活自理能力。
本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。
本病相当于西医的帕金森病和帕金森综合征。
二、诊断标准
1、中医标准:
参照中华全国中医学会老年医学会制定的《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》(1992年重庆)。
2、西医标准:
参照贾建平主编的2008年6月第6版人民卫生出版社出版的《神经病学》。
三、中医治疗方案
1、辨证论治
①肾虚毒损证
症状:
震颤,兼见头晕目眩,耳鸣,失眠多梦,腰膝酸软,肢体麻木,呆傻健忘,筋脉拘急,动作笨拙。
舌体偏痩,舌质暗红少苔,脉细弦或沉细弦。
治法:
补肾活血,化痰解毒。
方药:
院内制剂止颤冲剂(熟地、鸡血藤、伸筋草、土茯苓、厚朴、白芍、僵蚕、广地龙、阿胶、生甘草)。
②气血两虚证
症状:
震颤日久,面色无华,神疲乏力,头晕眼花。
舌淡胖有齿痕或暗淡,脉细弱。
治法:
益气养血,熄风活络。
方药:
八珍汤加减(党参10g,白术、茯苓、当归各12g,熟地18g,川芎6g,白芍15g,天麻10g,丹参20g,石决明30g,大枣5枚)。
③痰热动风证
症状:
颤震或轻或重,尚可自制,常兼胸脘痞闷,痰稠色黄,头晕口干。
舌苔黄腻,脉弦滑数。
治法:
清热化痰,平肝熄风。
方药:
导痰汤加减(法半夏12g,橘红6g,胆南星、茯苓、枳
实、竹茹、栀子、黄芩各12g,天麻、钩藤、石决明各30g,甘草6g)。
外治中药离子导入方:
鲜竹沥、半夏、丹参、当归、鸡血藤煎汤离子导入。
④血瘀动风证
症状:
肌肉强直,肢体颤震,动作减少,屈伸不利,时有头部刺痛,舌暗红,苔薄,脉细涩。
治法:
祛瘀通络。
方药:
通窍活血汤加减(赤芍15g,川芎10g,桃仁10g,红花10g,半夏10g,胆星10g,菖蒲10g,瓜蒌10g,生姜3片,红枣4枚)。
2.针灸疗法:
①止颤8针
取穴:
印堂、太阳;外关、合谷、中渚;足三里、太冲、侠溪。
辨证配穴:
肾虚毒损加百会、四神聪、太溪;气血两虚加脾俞、血海;痰热动风加大椎、曲池、丰隆;血瘀动风加血海、三阴交。
操作:
毫针刺法,平补平泻。
可配合电针,频率240~280次/分,连续波,强度以患者能耐受为宜,通电20~30分钟。
每日或隔日1次,15次为一疗程。
②头针
主穴:
舞蹈震颤区。
配穴:
运动区、晕听区。
操作:
震颤为主者,仅取主穴,兼肌力增强者,加运动区,因服用药物产生头晕等副作用者,配晕听区。
早期,单侧肢体颤动或肌力增强者,仅取对侧头皮针穴区。
后期,双侧出现症状则取双侧穴区。
以28号毫针,快速刺入,并推至所需深度,即予以捻针,捻针频率为200~240次/分,持续1分钟,得气后留针15~20分钟。
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