康复科膝关节半月板损伤中医诊疗方案.docx
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康复科膝关节半月板损伤中医诊疗方案
膝关节半月板损伤中医诊疗方案
(2017年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。
①有外伤史,伤后关节疼痛,肿胀,有弹响和交锁现象。
②膝关节内外关节间隙恒定压痛及突出。
③慢性期股四头肌萎缩,以股四头肌内侧头尤为明显。
④麦氏征和膝关节研磨试验阳性。
⑤X线片检查:
行膝关节标准前后位、侧位及轴位投照,确定Kellgren-Lawrence分级,排除骨折、关节内游离体。
MRI检查:
主要通过冠状、矢状位MRI扫描,撕裂或退变表现为半月板内信号增强,还可见半月板形态异常,如碎裂、正常结构部分或全部消失,半月板尖部变钝或后角缩小。
并可排除结核和肿瘤等疾病。
2.西医诊断标准
参照《临床诊疗指南—骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年出版)中有关膝关节半月板损伤的诊断标准。
①青少年和成年人多见,常有膝关节扭伤史;中老年人多无明显的暴力致伤史,以半月板组织退变为主。
②症状:
膝关节有不同程度肿胀,内或外侧关节隙有固定痛点。
伤膝功能受限,部分患者有关节弹响、打软腿和绞锁症状;中老年患者常诉及膝关节屈曲位负重关节痛,或下蹲关节痛,或无明显诱因出现关节屈伸不适感,膝关节内或外侧局部酸痛感。
③体征:
膝关节肿胀,膝内或外侧关节间隙压痛及突出;积液诱发试验或/和浮髌试验阳性;麦氏征、摇摆试验阳性,鸭步试验阳性,股四头肌萎缩。
④影像学所见与临床表现基本相符合。
(二)分期诊断
①急性期:
损伤7天以内。
膝关节肿胀疼痛剧烈,膝关节活动受限,稍有活动即可使膝关节疼痛肿胀加重,疼痛肿胀剧烈时难以行动,经常有弹响及交锁。
②缓解期:
损伤7天~14天。
膝关节肿胀疼痛缓解,膝关节活动稍受限,偶有弹响及交锁。
③康复期:
损伤3周~5周。
膝关节症状消失,但膝关节乏力,受凉或劳累后症状加重。
(三)证候诊断
膝关节半月板损伤临床常见证型:
1.气滞血瘀证:
膝关节疼痛肿胀明显,关节交锁不易解脱,局部压痛明显,动则痛甚。
舌质暗红或有瘀斑,舌苔薄白,脉弦或弦涩。
2.痰湿阻滞证:
损伤日久或手术后膝关节肿胀明显,酸痛乏力,屈伸受限。
舌淡胖,苔腻,脉滑濡。
3.肝肾亏虚证:
无明显的外伤史,或轻微扭伤,肿痛较轻,静时反痛,或损伤日久,肌肉萎缩,膝软无力,弹响交锁频作。
舌质红或淡,舌苔少,脉细或细数。
二、治疗方法
(一)急性期
1.康复治疗
(1)物理治疗
酌情选择无热量或温热量物理因子治疗,微波(10W~16W,15分钟~20分钟)、短波(100Hz,30W,15分钟~20分钟)、超声波(0.6W~0.8W/cm2,5分钟~8分钟),或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等,1次/天。
(2)运动疗法
等长训练:
伤后1天~7天时行股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌、股内收肌、臀中肌及足踝部肌群等长训练。
方法包括股四头肌静力性收缩、四个方位(前、后、内收、外展)的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练。
20次/组,3组~5组/天。
(3)肌内效贴扎
可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。
(4)POLICE方法(《常见运动创伤中医康复手册》,四川大学出版社,2015年出版)。
患肢长腿钢托或护膝保护下,伸直位限制膝关节屈曲活动;患肢休息,不负重和不做膝关节屈伸活动;局部冷疗,如肿胀甚者,可1日多次;加压包扎;卧位抬高患肢高于心脏。
2.辨证论治
①气滞血瘀证
治法:
活血化瘀,行气止痛
推荐方药:
桃红四物汤加减。
桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、泽兰、香附、延胡索、三七等。
或具有同类功效的中成药。
②痰湿阻滞证
治法:
健脾祛湿,化痰通络
推荐方药:
半夏白术天麻汤加减。
半夏、炒白术、天麻、茯苓、薏苡仁、橘红、防风、独活、汉防已、五加皮、牛膝、木瓜等。
或具有同类功效的中成药。
③肝肾亏虚证
治法:
滋补肝肾,强壮筋骨
推荐方药:
肾气丸加减。
熟地、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、当归、牛膝、川断、杜仲、独活、白芍、五加皮等。
或具有同类功效的中成药。
3.其他中医特色疗法
(1)手法
视局部肿胀情况采用抚摸、向心性推压轻手法。
(2)针灸疗法
选穴:
血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。
操作:
毫针、直刺,电针机选用连续波,刺激强度以患者能耐受为度,20分钟~30分钟/次/天。
4.西医治疗
(1)西药治疗
疼痛明显,VAS评分(10分制)大于5分的,可考虑选用消炎镇痛药物。
予非甾体药物如双氯芬酸钠等。
(2)手术治疗
损伤分度达到Ⅲ度、具有手术指征的患者,可以采用手术治疗。
(3)关节穿刺术
患膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性者。
本法是有创的外治疗法,治疗前应与患者沟通并签署同意书。
按照外科关节穿刺相关要求,消毒铺巾,在严格无菌条件下进行。
(二)缓解期
1.康复治疗
(1)物理治疗
酌情选择无热量或微热量物理因子治疗,微波(10W~20W,15分钟~20分钟)、短波(30W~40W,15~20分钟)、超声波(0.6W~1.2W/cm2,5分钟~8分钟),或激光、偏振光、中频、低频、磁热疗法等,1次/天。
(2)运动疗法
等长训练:
继续行四个方位的直腿抬高训练、压膝训练和踝泵训练,20次/组,每次维持10秒,5组~8组/天。
下肢闭链练习:
采用改良站桩训练,靠墙站桩,膝无痛角度屈曲不超过90°,背部推墙,持续时间以大腿肌肉酸软为度,上下午各3次,每次之间休息5分钟。
终末伸膝训练:
患膝下垫一枕头,保持屈膝约30°,而后使足跟抬离床面至患膝完全伸直,20次/组,每次维持5秒~10秒,3~5组/天。
渐进抗阻训练:
踝关节处绑缚沙袋(或阻力带)抗阻伸膝(坐位)/屈膝(俯卧位)训练,负荷量根据疼痛和局部肿胀情况决定,12次/组,每次维持5秒~10秒,6~8组/天。
平衡训练:
肿痛减轻后护膝保护下手扶椅背双足或单足训练。
双足训练要求重心在两腿间转换,20次/组,每次维持5秒~10秒,4组~6组/天,后过渡到单足训练20次/组,每次维持5秒~10秒,6组~8组/天。
步态训练:
拄拐或护膝保护下行步态训练,依原地踏步、小碎步、日常步态顺序训练。
距离:
20米~100米,5次/天。
(3)肌内效贴扎
可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。
2.辨证论治
选择口服中药汤剂、中成药同急性期。
3.其他中医特色疗法
(1)手法
视局部肿胀情况采用抚摸、推揉、揉捏等轻手法放松膝关节局部及股四头肌、腘绳肌、阔筋膜张肌和腓肠肌等。
(2)针灸疗法
选穴:
血海、梁丘、膝眼、阳陵泉、足三里。
操作:
毫针、直刺,电针机选用连续波,刺激强度以患者能耐受为度,20分钟~30分钟/次/天。
(3)中药热疗法
肿胀不明显者可选择中药熏洗、中药热奄包、中药塌渍等。
辨证选用外用药物,如偏风寒痹阻者,酌情选用驱风散寒、温经通络药物,偏痰瘀痹阻者,酌情选用活血行瘀、化痰通络之品等。
外治疗法因药物多有辛窜活血之性,宜出现皮肤刺激反应,治疗前要与患者进行沟通,并根据皮肤反应的不同给予相应的处理。
4.西医治疗
疼痛明显,VAS评分大于5分的,可考虑选用消炎镇痛药物。
予非甾体药物如双氯芬酸钠。
(三)康复期
1.康复治疗
(1)运动疗法
(2)改良站桩夹球训练、终末伸膝训练、渐进抗阻训练方法同缓解期,但训练难度均增大。
(3)平衡训练
单足站立训练同缓解期;单足摆动平衡训练;单足站立能维持2分钟者或闭目单足站立达20秒者增大训练难度,如在厚的软垫、橡胶气垫、Biodex平衡仪、平衡板训练,抛球训练,根据具体项目制定训练组次。
(4)步态训练
同缓解期,距离逐渐增加:
100米~500米,3~5次/天。
(5)本体感觉训练
采取交叉步、并步、前后进退步、太极、形意拳步伐进行本体感觉训练。
(6)等速肌力训练
等速肌力训练仪上行60°、120°和180°角速度的等速向心训练,根据患者的情况调整组数,3次/周。
无等速训练设备可采取阻力带训练。
以上训练均10次为一疗程。
(7)物理治疗
同缓解期。
(8)水疗
恒温水疗池内行单足站立训练、行走训练、下蹲训练、交叉步训练、8字步训练,前、后和侧踢腿训练等动作,30分钟/天。
(9)肌内效贴扎
可根据肿胀情况或配合运动疗法应用。
2.辨证论治
选择口服中药汤剂、中成药同急性期。
3.其他中医特色疗法
(1)手法
同缓解期。
(2)针灸疗法
同缓解期。
(3)中药热疗法
同缓解期。
(四)护理调摄要点
1.心理护理:
针对性地对患者进行情志护理,讲解本病的基本常识、治疗方法及预防措施,以减轻患者的心理负担,并注意在各项护理工作中,关心、指导并鼓励患者,积极进行关节功能训练,提高肌力,增强战胜疾病的信心。
2.疼痛的护理:
宣教和实施钢托或护膝等方法固定肢体限制活动缓解局部疼痛。
功能锻炼应在无痛情况下进行被动或主动运动。
3.关节局部的护理:
关节不宜过度负重及过多运动,可适当使用拐杖、手杖和护膝等用具,保持关节功能位。
体重超重者,为减轻作用于关节的压力,宣教减肥。
4.功能训练护理:
指导和鼓励患者尽量无痛下完成运动疗法各项内容,注意训练动作的规范性、纠正错误姿势和发现训练中出现的不良反应,及时与医师和患者沟通调整运动处方内容及强度。
三、疗效评价
参照中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1-94,《中医病证诊断疗效标准》(南京大学出版社出版,1994)拟定。
(一)评价标准
临床控制:
治疗后症状体征消失,膝关节功能基本恢复,疗效指数>90%。
显效:
膝关节疼痛肿胀消失,无关节弹响和交锁,膝关节麦氏征(-),膝关节功能基本恢复,疗效指数>70%,≤90%。
有效:
疼痛肿胀减轻,关节活动时有弹响和交锁,膝关节隙挤压疼痛(±),疗效指数>30%,≤70%。
无效:
膝关节疼痛无改善,有弹响及交锁,关节功能障碍,或合并膝关节滑膜炎、骨性关节炎,疗效指数≤30%。
疗效指数=(治疗后积分-治疗前积分)/治疗后积分×100%。
(二)评价方法
采用Lysholm膝关节评分表评定(《中西医结合骨伤康复学》,四川大学出版社,2011年)。
(四川省骨科医院)
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