质量与安全管理小组记录解析.docx

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质量与安全管理小组记录解析

科室质量与安全管理小组

工作记录

科室：

XXXX科

时间：

2016年度

一、XX科质量与安全管理小组

组长：

X1

成员：

X2、X3、X4、X5、X6

具体分工：

X1统筹放射科医疗质量与安全管理工作；

X2协调管理并负责诊断组质控管理；

X3为质量与安全管理员及网络安全管理；

X4负责技术组质控管理及设备维护和保养；

………

二、XX科质量安全管理小组职责

１、全面负责本科室的医疗质量和安全管理工作，能运用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来保障患者的安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

２、根据核心制度及医院要求，制定和完善本科室质量与安全管理措施。

３、负责本科室医务人员的三基三严及法律、法规、医疗质量安全知识的培训与考核。

４、认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。

５、每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检查，内容包括：

科室各项监测指标完成情况、患者安全目标的实施情况、医院感染控制等情况，每次对查出的问题及整改措施都要详细记录。

６、每月由组长或副组长主持召开一次科室质量与安全管理的工作会议，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况，集中讨论科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题，拿出切实可行的整改措施，并按计划执行，及时进行效果评价。

７、能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体现持续改进成效。

组长（科主任）签字：

　年　月　日

XX科质量与安全管理小组组织架构图

科室质量安全管理小组

组长：

解德亮

X1

协调管理并负责诊断组质控管理

X2

为质量与安全管理员及网络安全管理

X3

负责技术组质控管理及设备维护和保养

X4

为介入室质量管理员

X5

负责急救设备及药品管理

XX科2016年度质量与安全管理工作计划

时间

检查内容

1月

工作人员防护科室安全检查消防器材检查

设备日常维护“危急值”登记

2月

设备设备保养科室安全检查消防器材检查

设备日常维护放射科疑难病例阅片落实

3月

科室安全、卫生检查急救药品检查

设备日常维护疑难病例集体读片、讨论

4月

防护用品检查科室安全、卫生检查急救药品检查

设备日常维护、保养放射科业务学习考核结果检查

图像质量检查诊断报告书写规范病例随访

5月

患者及陪人防护科室安全、卫生检查设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访急救设备及药品管理检查

6月

患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查

设备日常维护、保养诊断报告书写规范检查病例随访

防护用品保养、检测急救设备及药品管理检查

7月

科室安全、卫生检查图像质量检查急救设备及药品管理检查

设备日常维护、保养病例随访诊断报告书写规范

8月

工作人员防护科室安全、卫生检查机器日常保养检查

设备日常维护、保养影像诊断随访诊断报告书写规范

急救设备及药品管理检查病例随访

9月

患者防护检查科室安全、卫生检查图像质量检查

设备日常维护、保养急救设备及药品管理检查病例随访

诊断报告书写规范

10月

设备日常维护、保养科室安全、卫生检查诊断报告书写规范

图像质量检查急救设备及药品管理检查病例随访

11月

患者检查防护科室安全、卫生检查图像质量检查

设备日常维护、保养诊断报告书写规范病例随访

急救设备及药品管理检查

12月

科室安全、卫生检查诊断报告书写规范病例随访

图像质量检查机器日常维护、保养

急救设备及药品管理检查年度总结

质控员签字：

年月日

组长（科主任）签字：

年月日

XX科质量控制指标

质量控制项目

质量控制指标

大型设备阳性率

X线

≥50%

预约与报告时间

急诊绿色通道

立即检查，30分钟内出具诊断报告

X线

立即检查，1小时内出具诊断报告

摄片质量

甲片率

≥68%

乙片率

≥25%

丙片率

≤5%

废片率

≤2%

诊断质量

诊断报告书写合格率

≥95%

诊断报告与手术后符合率

≥90%

误诊率

≤2%

安全质量

核查制度执行率

100%

急救药品、物品完好率

100%

设备质量

设备完好率

≥95%

感染管理控制

手卫生依从性

100%

紫外线消毒

100%

医疗废物处理

100%

器械、物品消毒管理

100%

操作台面消毒、擦拭

100%

XX科质量与安全管理小组

2016年4月质量分析会会议记录

会议时间：

2016-05-02

会议地点：

XX科主任办公室

主持人签名：

记录人签名：

参会人员签名：

会议内容

一、通报4月份本科室质量与安全目标完成情况

XXXX主任：

今天召开质量小组会议，研究医疗质量持续改进工作，我先总结一下上月的工作情况。

1、指标完成情况

2016年4月份质量与安全指标统计表

质量控制项目

质量控制目标值

实际完成

大型设备阳性率

X线

≥50%

预约与报告时间

急诊绿色通道

立即检查,30分钟内出具诊断报告

X线

立即检查,1小时内出具诊断报告

摄片质量

甲片率

≥68%

乙片率

≥25%

丙片率

≤5%

废片率

≤2%

诊断质量

诊断报告书写合格率

≥95%

诊断报告与手术后符合率

≥90%

误诊率

≤2%

安全质量

核查制度执行率

100%

急救药品、物品完好率

100%

设备质量

设备完好率

≥95%

感染管理控制

手卫生依从性

100%

紫外线消毒

100%

医疗废物处理

100%

器械、物品消毒管理

100%

操作台面消毒、擦拭

100%

2、工作数量与质量

4月份我科无医疗事故发生，无推诿病人，无投诉发生。

介入患者48例。

图表1

3、大型设备阳性率统计

根据科室制定的质量控制指标，设备的检查阳性率要≥50%，4月的各台设备阳性率均符合制定指标。

2016年4月份设备阳性率统计

设备名称

阴性数

阳性数

总数

阳性率

患者类型

DR

1285

1873

3158

59.31

门诊

162

552

714

77.31

住院

数字胃肠

370

806

1176

68.54

门诊

128

95

223

42.6

住院

254

43

297

14.48

体检

钼靶

1

44

45

97.78

门诊

0

7

7

100

住院

0

1

1

100

体检

口腔全景

14

239

253

94.47

门诊

0

2

2

100

住院

介入

0

0

0

门诊

8

34

42

80.95

住院

图表2

4、摄片质量与诊断质量

根据科室制定的质量控制指标，甲片率≥68%，乙片率≥25%，丙级片≤5%，废片率≤2%，诊断报告书写符合率≥95%，诊断报告与手术符合率≥90%，误诊率≤2%，本月各项指标完成率达到预期标准。

2016年4月份摄片质量与诊断质量

DR摄片质量

甲级片

乙级片

丙级片

废片

70%

22%

2%

1%

诊断报告质量

书写合格率

诊断符合率

误诊率

96%

93%

1%

设备完好率

DR1

DR2

RF1

RF2

MG

PX

XA

移动DR

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

图表3

诊断质量统计

图表4

5、设备运行率统计

根据科室制定的质量控制指标，设备运行完好率要达到95%以上。

图表5

6、安全质量与感染管理控制

图表6

7、“危急值”情况

4月科室共有1例“危急值”，经与临床科室沟通，临床科室均有相应登记。

8、门诊部检查反馈情况

（1）报告总结自查过于简单；

（2）阳性率统计不够详细；

（3）个别工作人员语言生硬；

（4）传染病登记未及时通知公共卫生科。

二、质量安全与管理小组各任务组汇报4月份本组质量安全管理活动情况

1、病例随访工作

4月共随访病例9例，有病理结果6例，继续随访病例3例。

有病理结果的检查号及结果

X线号

病理结果

MG2195

良性病变

MG2209

左乳腺内上象限浸润性导管癌

MG2211

纤维腺瘤伴腺病

MG2123

纤维腺瘤

MG2124

右侧乳腺纤维腺瘤

DR121489

斯蒂尔病

XXXXX副主任：

经过院、科两级的督导及培训，全科各级医师对患者的随访有了更加深刻的认识，4月份的总随访率及有效随访率都有了巨大的提高。

5月份科室整改记录表

（职能部门检查）

职能部门

检查日期

填写职能部门检查日期

职能部门

检查人员

填写职能部门参加检查人员

职能部门

检查结果

1、报告总结自查过于简单；

2、阳性率统计不够详细；

3、个别工作人员语言生硬；

4、传染病登记没有及时通知公共卫生科。

原因分析

1、报告总结的设计太过简单；

2、阳性率统计是基于PACS的统计软件进行的统计；

3、个别工作人员工作态度欠佳；

4、传染病登记：

发现病例后，因工作忙碌，没有第一时间通知公共卫生科。

改进措施

1、重新设计报告总结的界面，加入患者信息；

2、上报微机室，让其对阳性率统计系统进行升级；

3、针对个别工作人员服务态度问题，对一线岗位在岗人员进行相关培训，杜绝此类事情再次发生；

4、针对传染病登记问题：

重新学习传染病登记、上报流程。

改进初步

效果评价

质控员签名

签名

组长（科主任）签名

签名