见证送检委托单样本.docx

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见证送检委托单样本

见证送检委托单

（砂）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

√

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

10kg

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

筛分析

6

2

紧装密度和堆积密度

7

3

表观密度

8

4

含泥量

9

5

泥块含量

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（灌砂筒）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

样品名称

灌砂筒、标准砂

产地

代表批量

来样数量

1组

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

灌砂筒标定

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（环刀）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

样品名称

环刀

产地

代表批量

来样数量

1组

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

环刀标定

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（机制砂/石屑）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

√

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

10kg

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

筛分析

6

2

砂当量

7

3

表观密度

8

4

棱角性

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（碎石/砂砾）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

√

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

30kg

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

筛分析

6

针、片状含量

2

紧装密度和堆积密度

7

压碎指标

3

表观密度

8

4

含泥量

9

5

泥块含量

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、样品名称只可填写公称粒径：

5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单

（级配碎石试配）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

样品名称

√

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

级配碎石试配

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

各原材名称及品种规格：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；

5、样品名称只可填写公称粒径：

5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。

见证送检委托单

（连续级配试配）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

样品名称

√

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

连续级配试配

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

各原材名称及品种规格：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；

5、样品名称只可填写公称粒径：

5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；

6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。

见证送检委托单

（级配碎石）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

样品名称

级配碎石

产地

√

代表批量

400m3

来样数量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

筛分析

6

2

压碎值

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、委托单位需提供配好的混合料。

见证送检委托单

（水泥）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

出厂日期

√

使用部位

√

样品名称

√

产地

√

来样数量

10kg

水泥品种及

型号

√

代表批量

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

细度（或比表面积）

6

2

标准稠度用水量

7

3

凝结时间

8

4

安定性

9

5

3d和28d强度

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；

5、“代表批量”：

袋装200t，散装500t。

见证送检委托单

（混凝土配合比）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

C？

配合比

产地

来样数量

水泥10kg、碎石各30kg、

砂30kg

塌落度

√

代表批量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

C？

配合比

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥标号：

碎石型号：

砂型号：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、两种以上碎石务必写掺量；

5、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单

（砂浆配合比）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

M？

配合比

产地

来样数量

水泥5kg、砂10kg、

塌落度

√

代表批量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

M？

水泥砂浆配合比

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥标号：

砂型号：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件；

5、M15以上（不含M15）强度等级水泥砂浆，水泥强度等级为P.O42.5。

见证送检委托单

（干拌砂配合比）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

√

使用部位

√

样品名称

M？

水泥干拌砂配合比

产地

来样数量

水泥5kg、砂10kg、

水泥品种及

型号

代表批量

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

M？

水泥干拌砂配合比

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥标号：

砂型号：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、含外加剂的务必提供外加剂合格证复印件。

见证送检委托单

（配合比验证）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托日期

√

工程名称

√

成型日期

使用部位

√

龄期

d

设计强度级

√

水泥品种

标号

√

配合比

（质量比）

√

砂品种规格

√

水灰

（胶）比

√

石子品种

规格

√mm

水泥用量

√kg/m3

掺合料品种掺量

√

稠度

（塌落度）

√mm

外加剂品种掺量

养护条件

试件尺寸

×××

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥、砂、碎石每立方米用量：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（白灰）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

√

样品数量

300g

代表批量

200t

产地

√

等级

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

钙镁含量

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（粉煤灰）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

√

样品数量

300g

代表批量

200t

产地

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

细度

6

2

烧失量

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、粉煤灰务必提供合格证复印件。

见证送检委托单

（EDTA）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

？

％白灰土/？

％二灰土

样品数量

代表批量

产地

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

EDTA曲线

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（EDTA）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

M？

/？

％水泥干拌砂

样品数量

代表批量

产地

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

EDTA曲线

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥标号：

砂型号：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（无侧限）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

白灰土/二灰土

样品数量

5kg

代表批量

生产厂家

√

品种规格

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

7天无侧限抗压强度

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

设计强度：

干密度：

含水量：

压实度：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、“品种规格”：

:

务必注明比例。

见证送检委托单

（无侧限）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

产品名称

二灰碎石/三灰碎石/水稳砂

样品数量

100kg

代表批量

生产厂家

√

品种规格

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

7天无侧限抗压强度

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

设计强度：

干密度：

含水量：

压实度：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；

4、“品种规格”：

务必注明比例。

见证送检委托单

（干硬性混凝土）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托日期

√

工程名称

√

成型日期

使用部位

√

龄期

d

设计强度级

√

水泥品种

标号

√

配合比

（质量比）

√

砂品种规格

√

水灰

（胶）比

√

石子品种

规格

√mm

水泥用量

√kg/m3

掺合料品种掺量

稠度

（塌落度）

√mm

外加剂品种掺量

养护条件

生产厂家

√

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

水泥、砂、碎石比例：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（液塑限）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

样品名称

产地

代表批量

来样数量

10kg

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

土液塑限

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（CBR）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√

工程名称

√

取样时间

使用部位

√

样品名称

产地

代表批量

来样数量

50kg

设计值

√

项目编号

检测项目

项目编号

检测项目

1

土CBR

6

2

7

3

8

4

9

5

10

备注：

监理单位全称：

取样员联系电话：

监理单位（章）：

见证员（签字/盖章）：

见证员编号：

日期：

委托单位（章）：

取样员（签字/盖章）：

取样员编号：

日期：

检测单位（章）：

接样员（签字）：

日期：

注：

1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；

2、“√”为必填项目；

3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。

见证送检委托单

（击实）

委托编号

检测编号

委托单位

√

委托时间

√