中医规培出战考试病史采集问诊鉴别.docx

中医规培出战考试病史采集问诊鉴别.docx

《中医规培出战考试病史采集问诊鉴别.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医规培出战考试病史采集问诊鉴别.docx（23页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中医规培出战考试病史采集问诊鉴别

内科学

呼吸内科

感冒

【类证鉴别】

a）风温（大叶性肺炎）：

初起与风热感冒相似，但病势急骤，寒战发热，汗出后热势虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，咳嗽胸痛较剧，甚至出现神志昏迷、惊厥、谵妄等传变入里证候。

b）时行感冒：

病情重，发病急，全身症状显著，可传变，化热入里，继发或合并他病，广泛传染性、流行性。

【辨证论治】

a）风寒束表——辛温解表；荆防达表汤或荆防败毒散加减

b）风热犯表——辛凉解表；银翘散或葱豉桔梗汤加减

c）暑湿伤表——清暑祛湿解表；新加香薷饮加减

d）气虚感冒——益气解表；参苏饮加减

e）阴虚感冒——滋阴解表；加减葳蕤汤化裁

【病史采集及体检】

a）病史——诱因，起病急缓，寒热轻重，汗出，咽痛痒与否，头痛身重否，咳嗽咳痰否，痰的量色质，鼻塞流涕否，涕清or黄，口干与否，渴喜冷or热，二便情况，胃纳。

b）体检——体温、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、胸片、必要时心电图、脑脊液等。

咳嗽

【类证鉴别】

a）喘证：

病机同为肺气上逆。

咳嗽特征为气逆有声，咯吐痰液；喘证特征为呼吸急促困难，张口抬肩，不能平卧。

b）肺痨：

均有咳嗽。

但肺痨有传染性，尚有咳血、潮热、盗汗、消瘦等特点。

【辨证论治】外感or内伤

a）风寒袭肺——疏风散寒，宣肺止咳；三拗汤、止嗽散加减

b）风热犯肺——疏风清热，宣肺止咳；桑菊饮加减

c）风燥伤肺——疏风清肺，润燥止咳；桑杏汤加减（凉燥——杏苏散）

d）痰湿蕴肺——燥湿化痰，理气止咳；二陈平胃散合三子养亲汤加减

e）痰热郁肺——清热肃肺，豁痰止咳；清金化痰汤加减

f）肝火犯肺——清肺泄肝，顺气降火；加减泻白散合黛蛤散加减

g）肺阴亏耗——滋阴润肺，化痰止咳；沙参麦冬汤加减

h）肺气虚寒——补气温肺，止咳化痰；温肺汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（本次，整个病程）；诱因；主症特点：

①是否伴发寒热，汗出，头痛身重，鼻塞流涕等表证，涕清or黄，②咽痛痒与否，③咳嗽声音、节律、时间，痰量色质味，加重缓解因素，④口干与否，渴喜冷or热，⑤痰血胸痛，潮热、盗汗、消瘦，⑥二便情况，胃纳，其它伴随症状（神疲、面白、畏风等）；年龄，既往史（结核史），过敏史，个人史（吸烟史），家族史。

b）体检——体温、眼结膜、鼻、口腔、咽扁、心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、血沉、痰涂片培养、胸片、必要时CT、支气管镜、过敏原检测等。

哮病

【类证鉴别】

a）喘证：

都有呼吸困难。

哮必兼喘，喘未必兼哮。

哮指声响，喉中哮鸣有声，反复发作的独立性疾病；喘指气息，呼吸气促困难，为一个症状。

b）支饮：

多由慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，时轻时重，发作与间歇界限不清，咳嗽气喘为主；哮病间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻咳或不咳。

【辨证论治】

a）冷哮——宣肺散寒，化痰平喘；射干麻黄汤、小青龙汤加减；

b）热哮——清热宣肺，化痰定喘；定喘汤加减；

c）寒包热哮——解表散寒，清化痰热；小青龙加石膏汤加减；

d）风痰哮——涤痰利窍，降气平喘；三子养亲汤加味；

e）肺脾气虚——健脾益气，补土生金；六君子汤（+玉屏风散）；

f）肺肾两虚——补肺益肾；生脉地黄汤合金水六君煎或金匮肾气丸。

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：

①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：

①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】发作期：

血常规、痰涂片培养、胸片、肺功能，严重者血气分析；针对病因嗜酸性粒细胞、IgE、过敏原检测等；缓解期：

CT；支气管镜、心电图。

喘证

【类证鉴别】气短：

短气主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩颉肚。

气短不若喘证呼吸困难之甚，但进一步加重，亦可呈虚喘表现。

【辨证论治】

a）风寒袭肺——宣肺散寒；麻黄汤合华盖散加减；

b）表寒肺热——解表清里，化痰平喘；麻杏石甘汤加减；

c）痰热郁肺——清热化痰，宣肺平喘；桑白皮汤加减；

d）痰浊阻肺——祛痰降逆，宣肺平喘；二陈汤合三子养亲汤加减；

e）肺气郁痹——开郁降气平喘；五磨饮子加减；

f）肺脏虚损——补肺益气养阴；生脉散合补肺汤加减；

g）肾虚不纳——补肾纳气；金匮肾气丸合参蛤散加减；

h）正虚喘脱——扶阳固脱，震摄肾气；参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（整个病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：

①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：

①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量），哮鸣否②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】胸片、CT、EKG鉴别心源性or肺源性；血常规、血气、必要时B超、支气管镜、结核菌素试验、痰、血培养。

肺痈

【类证鉴别】风温：

与肺痈初期难鉴别，但肺痈有振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。

风温经治多在气分而解，亦可转为肺痈。

【辨证论治】大法：

清热解毒、化瘀排脓

a）初期——疏风散热，清肺化痰；银翘散加减

b）成痈期——清肺解毒，化瘀消痈；千金苇茎汤合如金解毒散加减

c）溃脓期——排脓解毒；加味桔梗汤加减

d）恢复期——清养补肺；沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间；诱因；主症特点：

①寒热（潮热否），咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量味），咯血否，胸痛，汗出（盗汗）、乏力、口干喜冷or热，消瘦否；②二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】血常规、痰涂片、痰培养、血培养、结核菌检查、结核菌素试验、胸片、CT。

肺痨

【类证鉴别】

a）肺癌：

40岁以上，长期吸烟史，无毒性症状，有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦；X线有特征性改变；脱落细胞、纤维支气管镜及活检有助鉴别。

b）慢支：

年龄大，无中毒症状，慢性咳嗽咳痰，少咯血；痰检无结核菌；X线仅见肺纹理改变，抗炎治疗有效。

c）肺炎球菌肺炎：

急起高热寒战、咳嗽胸痛、咯铁锈痰，X线见某一肺段或肺叶均匀一致阴影，WBC、N↑，痰涂片检出肺炎球菌，青霉素有效，病程较短。

d）支扩：

慢性咳嗽咳痰和反复咯血史，痰结核菌-，X线可无异常，或仅见肺纹理增粗或卷发状，CT确诊。

e）肺脓肿：

起病较急、发热高、脓痰多，痰中无结核，有多种其他细菌，WBC、N↑，抗生素有效。

【辨证论治】原则：

补虚培元，抗痨杀虫

a）肺阴亏虚——滋阴润肺；月华丸加减

b）阴虚火旺——滋阴降火，百合固金汤合秦艽鳖甲散加减

c）气阴耗伤——益气养阴；保真汤、参苓白术散加减

d）阴阳虚损——滋阴补阳；补天大造丸加减

【辅检】结核菌检查：

确诊最特异的方法，抗酸杆菌阳性基本可确诊、影像学、结核菌素（OT）试验

肺胀

【辨证论治】

a）痰浊壅肺——化痰降气，健脾益肺；苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减

b）痰热郁肺——清肺化痰，降逆平喘；越婢加半夏汤、桑白皮汤加减

c）痰蒙神窍——涤痰、开窍、熄风；涤痰汤加减

d）阳虚水泛——温肾健脾，化饮利水；真武汤合五苓散加减

e）肺肾气虚——补肺纳肾，降气平喘；平喘固本汤、补肺汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（全病程，此次发病或加重T）；诱因；主症特点：

①发作频率&持续时间②呼吸困难程度③诱发或加重因素④既往发作情况；伴随症状：

①咳嗽（性质、程度）咳痰（色质量）②伴发寒热、头身痛、胸闷胸痛、汗出、乏力、口干喜冷or热、面色、腰酸耳鸣、发绀、肢肿③二便、胃纳；既往史、过敏史、个人史、家族史。

b）体检——心肺、分泌物色质气味、舌脉。

【辅检】胸片、CT、EKG鉴别心源性or肺源性、肺功能、血气、心超、血常规、血流变、电解质。

心血管内科

胸痹

【类证鉴别】胃痛：

剑突下胃脘部，局部压痛，疼痛发生与进食有关，持续时间长，胀痛，伴消化道症状；胸痹在胸骨左缘，与饱餐、寒冷，运动，情绪有关，时间短，休息或服药后缓解，常有心悸。

【辨证论治】

a）闷痛-气滞、痰浊；刺痛-淤血；绞痛-寒凝、阳虚；灼痛-火热；隐痛-气血、气阴亏虚。

b）阴寒凝滞——辛温通阳，开痹散寒；栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香

c）痰浊闭阻——通阳泄浊，豁痰开结；栝楼薤白半夏汤加味

d）血瘀气滞——活血化瘀，行气通络；血府逐瘀汤

e）心肾阴虚——滋阴益肾，养心活血；左归丸加人参、麦冬、五味子、枣仁、当归、丹参、川芎

f）气阴两虚——益气养阴，活血通络；生脉散合人参养营汤加减

g）阳气虚衰——益气温阳，活血通络；参附汤合右归丸加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（本次发病时间和整个病程时间）；诱因；主症特点：

胸闷痛的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式，既往发作及诊治情况；伴随症状：

有无心悸、头晕头痛、肢体麻木、发热、咳嗽咳痰、消化道症状等；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。

b）体检——唇甲、心肺、腹部、舌脉。

【辅检】血常规、EKG、胸片、心肌酶谱、动态心电图、冠脉造影、放射性核素、超声心动图、血脂、血流变。

心悸

【类证鉴别】

a）真心痛：

心前区或胸后疼痛剧烈为主症，虽常伴心悸，但同时有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、手足青冷至肘膝关节等心阳暴脱症状，心悸一般不痛。

b）奔豚：

均心悸易惊、烦躁不安；奔豚特点发作性下腹气上冲胸直达咽喉，伴胸闷、头昏目眩等，乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏火气上下冲逆所致；心悸主要发自于心本身。

【辨证论治】

a）心虚胆怯——镇静定志，养心安神；安神定志丸加琥珀、磁石

b）气血不足——补气益血，养心安神；归脾汤加减

c）阴虚火旺——滋阴降火，养心安神；天王补心丹或朱砂安神丸

d）心阳虚弱——温阳益气，宁心安神；桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

e）痰火扰心——化热化痰，镇心安神；黄连温胆汤加味

f）风热扰心——疏风清热，通络宁心；银翘散加味

g）心血瘀阻——活血化瘀，理气通络；桃仁红花煎加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（本次发病时间和整个病程时间）；诱因；主症特点：

是否有胸闷痛、气短、活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、尿少肢肿、发热、晕厥、抽搐、消瘦、出汗；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。

既往、过敏、个人、家族史。

b）体检——唇甲、心肺、浮肿、舌脉。

【辅检】EKG、动态心电图，年轻新病行心肌抗体、病毒分离排除病毒心肌炎，病久胸片、心超、心内膜活检、ASO排除慢性器质性心脏病损害，心肌酶谱。

眩晕

【类证鉴别】

a）中风：

猝然昏倒，不省人事，伴口眼斜，半身不遂，失语；或不经昏仆而仅以僻不遂为特征。

眩晕多为中风先兆，重者亦可昏仆，但无上述表现。

b）厥证：

突然昏仆，不省人事，或伴四肢厥冷，发作后一般短时内逐渐苏醒，醒后无后遗症，重者可一厥不复而亡。

眩晕重者虽可突然昏仆，但无不省人事。

c）痫证：

突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐或口中猪羊叫声，移时苏醒，醒后如常。

发作前多有眩晕、乏力、胸闷先兆，日久有神疲乏力、眩晕时作表现。

眩晕昏仆无上述表现。

【辨证论治】

a）肝阳上亢——平肝潜阳，滋养肝肾；天麻钩藤饮加减（肝肾阴虚，肝阳上亢者宜育阴潜阳，可用大定风珠）

b）气血亏虚——补养气血，健运脾胃；归脾汤为主（中气不足，宜补中益气，升清降浊，补中益气汤加减）

c）肾精不足——补肾滋阴或补肾助阳；左归丸或右归丸

d）痰浊中阻——燥湿祛痰，健脾和胃；半夏白术天麻汤加减（头目胀痛，心烦口苦，渴不欲饮，苔黄腻者宜温胆汤加黄芩等苦寒之品）

e）瘀血阻窍——去瘀生新，通窍活络；通窍活血汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间（本次发病时间和整个病程时间）；诱因；加重及缓解的因素；是否有头痛、胸闷、耳鸣、神疲、乏力、恶心呕吐、面色、唇甲；本次发病是否就诊，诊疗经过，检查结果，疗效，症状变化情况；刻下症状，二便、胃纳、睡眠。

既往（高血压、贫血、外伤史、毒物接触史）、过敏、个人、家族史。

b）体检——血压、心脏、眼、神经系统、必要时颈椎、舌脉。

【辅检】眩晕伴耳鸣者做闹诱发电位，五官科检查；面晄困倦者查血常规、血粘度、血糖；视物不清查眼科；头痛明显血压高者CT或MRI；心悸明显者查EKG或动态心电图。

消化内科

胃痞

【辨证论治】

a）邪热内结——泄热消痞，和胃开结；泻心汤加味

b）饮食积滞——消食导滞，行气消痞；保和丸合枳术丸（食积不消，酿生湿热用枳实导滞丸）

c）湿浊内蕴——祛湿化浊，理气宽中；平胃散加减（湿蕴日久化热，而见舌苔黄腻可用连朴饮）

d）肝气犯胃——疏肝解郁，行气消痞；柴胡疏肝散加味

e）脾胃虚弱——益气健脾，和胃消痞；香砂六君子汤加味

【病史采集及体检】

a）病史——发病时间、诱因、加重缓解因素、有无胃痛（疼痛性质）、喜按拒按、与进食的关系、胃胀、恶心、呕吐（呕吐物）、腹泻、黑便。

饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、舌脉。

【辅检】胃液分析、胃泌素、粪隐血、癌胚、HP、胃镜、X线钡餐、B超。

胃痛

【类证鉴别】

a）胃痞：

指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛，而胃痛以疼痛为主。

b）真心痛：

心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛，易混淆。

典型真心痛当胸而痛，多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴心悸、气短、汗出，病势危急。

胃痛多为胀痛、刺痛、隐痛、有反复发作史，无放射痛，伴嗳气、反酸、嘈杂。

c）胁痛：

以两侧胁肋部疼痛为主。

d）腹痛：

胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛，就部位来说不难鉴别，但胃痛亦可波及整个腹部，而腹痛亦影响到胃。

【类证鉴别】

a）胃痞：

指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛，而胃痛以疼痛为主。

b）真心痛：

心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛，易混淆。

典型真心痛当胸而痛，多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，且痛引肩臂，伴心悸、气短、汗出，病势危急。

胃痛多为胀痛、刺痛、隐痛、有反复发作史，无放射痛，伴嗳气、反酸、嘈杂。

c）胁痛：

以两侧胁肋部疼痛为主。

d）腹痛：

胃脘以下，耻骨毛际以上疼痛，就部位来说不难鉴别，但胃痛亦可波及整个腹部，而腹痛亦影响到胃。

【病史采集及体检】

a）病史——发病时间、诱因、加重缓解因素、胃痛部位、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、与进食的关系、胃胀、恶心、呕吐（呕吐物）、腹泻、大便情况，诊疗过程、既往发作情况。

刻下。

饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、舌脉。

【辅检】血常规、血尿淀粉酶、胃液分析、胃泌素、粪隐血、癌胚、HP、胃镜、X线、钡餐、B超、CT。

呕吐

【类证鉴别】

a）反胃：

表现为朝食暮吐，暮食朝吐，吐出多为未消化宿食，量多，吐后舒适；呕吐无定时，或轻或重，吐出食物或痰涎清水，量或多或少。

b）噎嗝：

噎嗝之吐，进食梗阻不畅或食不得入，或食入即吐，多出现于进食之时，病深而重，病程较长。

c）呃逆：

喉间呃呃连声，声短而频，大多无物吐出；呕吐有声有物。

【辨证论治】

a）外邪犯胃——疏邪化浊，和中降逆；藿香正气散（感受秽浊之气，可吞服玉枢丹）

b）饮食停滞——消食导滞，和胃降逆；保和丸加味（积滞较多，腹满便秘，合用小承气汤；若为胃中积热上冲，用竹茹汤）

c）肝气犯胃——疏肝和胃，降逆止呕；半夏厚朴汤合四逆散加减（呕吐泛酸，气郁化火，加左金丸）

d）痰饮内阻——温化痰饮，和胃降逆；小半夏汤合苓桂术肝汤加减

e）脾胃虚寒——温中健脾，和胃降逆；理中丸加味（病久及肾，肾阳亦虚，用附子理中汤加肉桂、吴茱萸；仅有脾胃气虚而无虚寒之象用香砂六君子汤）

f）胃阴不足——滋养胃阴，降逆止呕；麦门冬汤化裁

【病史采集及体检】

a）病史——发病时间、诱因、加重缓解因素、与进食的关系、呕吐（频率、呕吐物量和内容）、有无头痛、头晕、胸闷心悸、腹痛、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、胃纳、反酸、胃胀、腹泻、排气排便情况，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、神经系统、肾、舌脉。

【辅检】血常规、血尿淀粉酶、电解质、B超；病程长者肝肾功能、胃镜、消化道X线钡餐；腹部立卧位片；头颅CT、MRI。

腹痛

【类证鉴别】

a）胃脘痛：

见胃痛。

b）胁痛：

部位在一侧或二侧季肋下，很少有痛及脐腹及小腹者。

c）淋证：

多属小腹痛，伴排尿窘迫，茎中涩痛等症。

d）痢疾、霍乱、癥积：

痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白黏冻同见；霍乱往往猝然发病，上吐下泻互见；癥积并见腹内包块。

e）外科、妇科腹痛：

内科腹痛常先发热，后腹痛，一般不剧，痛无定处，难以定位，压痛不著，腹部柔软；外科腹痛一般先腹痛后发热，疼痛较剧，痛有定处，部位局限，压痛明显，伴肌紧张或反跳痛；妇科多在小腹，常与经、带、胎、产有关。

【辨证论治】

a）寒实腹痛——温中散寒止痛；良附丸合附子理中丸（手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛，为内外皆寒，用乌头桂枝汤；腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒邪上逆，宜附子粳米汤）。

b）实热腹痛——泄热通腑；大承气汤加味（伤暑腹痛以湿胜为主，香薷散加生姜）

c）食积腹痛——消食导滞；轻用保和丸，重用枳实导滞丸（兼下痢后重，木香槟榔丸；兼有蛔虫，乌梅丸）

d）气滞腹痛——疏肝解郁、理气止痛；柴胡疏肝散（痛引睾丸，小肠疝，天台乌药散）

e）瘀血腹痛——活血化瘀，通络止痛；少腹逐瘀汤加减

f）虫扰腹痛——驱除蛔虫，调理脾胃；乌梅丸安蛔定痛，缓解后予化虫丸驱虫

g）虚寒腹痛——温中补虚，缓急止痛；小建中汤加味（腹痛下利、肢冷脉迟为脾肾阳虚，用附子理中汤；腹痛兼呕不能食、肢冷脉微为阴寒较甚，用大建中汤）

【病史采集及体检】

a）病史——发病时间、诱因、加重缓解因素、与进食的关系、疼痛性质、程度、发作和持续时间、喜按拒按、呕吐（频率、呕吐物量和内容）、有无寒热、头痛、胃纳、反酸、胃胀、腹泻、排气排便情况，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、舌脉。

【辅检】血常规、血尿淀粉酶、电解质、B超、腹部立卧位片、CT、胃镜、消化道X线钡餐、肝肾功能、粪常规、隐血、血沉、癌胚。

泄泻

【类证鉴别】

a）痢疾：

痢疾以腹痛、里急后重、痢下赤白黏冻为主；二者均可腹痛，但痢疾与里急后重同在，痛泻后不减，泄泻腹痛多有肠鸣脘胀，无里急后重，便后痛减。

b）霍乱：

上吐下泻，来势急骤，变化迅速，病情凶险。

起病时突然，腹痛或不同，吐泻交作，吐不消化食物，泻黄色粪水或如米泔水样，伴寒热。

剧烈吐泻后引起津液耗伤，或转筋，腹中绞痛，甚至阴阳离绝见面色苍白、目框凹陷、汗出肢冷、喘促、脉微欲绝。

【辨证论治】

a）治泄九法：

淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

b）暴用分利，久宜升提；注重邪滞，涩不漫投；久泻多变，燮理寒热；湿盛土虚，善用风药；温燥分利，勿忘脾阴。

c）寒湿困脾——芳香化湿，解表散寒；藿香正气散、胃苓汤（寒邪重，纯阳正气丸）

d）湿热内壅——清热利湿，升清降浊；葛根芩连汤加味（热邪偏甚，白头翁汤；湿邪偏重，合平胃散；寒热错杂，乌梅丸；暑湿泄泻，新加香薷饮合六一散）

e）食滞肠胃——消食导滞，通因通用；枳实导滞丸合保和丸

f）肝气乘脾——抑肝宁神，健脾扶土；痛泻药方合四逆散出入

g）脾胃虚弱——健脾渗湿，益气止泻；参苓白术散（脾阳虚衰、阴寒内盛腹中冷痛者，附子理中丸加吴茱萸、肉桂；久泻、中气下陷脱肛者，补中益气汤）

h）肾虚不固——温补脾肾，固涩止泻；四神丸加减

【病史采集及体检】

a）病史——发病时间、病程、病因、加重缓解因素、大便（质、色、味、势）、泄泻时间、有无肛门灼热、黏冻、脓血、腹痛、疼痛性质、程度、喜按拒按、泻后痛减、呕吐（频率、呕吐物量和内容）、有无寒热、头痛、反酸、胃胀、排气情况、胃纳，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、舌脉。

【辅检】粪常规、培养、血常规、电解质、钡剂灌肠、纤维肠镜、寄生虫检查、B超、CT；合并心悸、瘿瘤、多汗、烦躁等查甲状腺指标。

便血

【类证鉴别】

a）痢疾、痔疮：

痢疾初起发热恶寒、便血为脓血相兼，且腹痛、里急后重、肛门灼热；痔疮下血特点是便时或便后出血，伴肝门异物感或疼痛，肛门直肠检查可见痔。

b）远血、近血：

近血在便前，色鲜红；远血在便后，色紫黯如柏油样。

“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而黯者，脏毒也”。

【辨证论治】治血四法：

止血、消瘀、宁血、补虚

a）肠道湿热——清化湿热，凉血止血；地榆散或槐角丸加减（血下如溅，色清鲜称肠风，槐花散合赤小豆当归散；血下污浊，苔黄腻、脉濡数称脏毒，地榆散合二妙散）

b）肝胃郁热——疏肝泄热，和胃凉血；丹栀逍遥散合左金丸

c）气虚不摄——益气摄血；归脾汤加减

d）脾胃虚寒——健脾温中，养血止血；黄土汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间、病程、病因、加重缓解因素、血（量色势）、便前or便后出血、有无肛门异常感觉、黏冻、脓血、腹痛、疼痛性质、程度、喜按拒按、呕吐（频率、呕吐物量和内容）、有无寒热、头痛、反酸、胃胀、胃纳，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

b）体检——腹部、肛肠指检、舌脉。

【辅检】粪常规、隐血、培养、癌胚、血常规、X线钡餐、钡剂灌肠、纤维胃肠镜、B超、CT。

吐血

【辨证论治】

a）胃热壅盛——清胃泻火，化瘀止血；泻心汤合十灰散加减

b）肝火犯胃——泻肝清胃，凉血止血；龙胆泻肝汤加减（吐血暴发，出血如涌，犀角地黄汤配三七末调服）

c）气虚血溢——健脾养心，益气摄血；归脾汤加减

【病史采集及体检】

a）病史——起病时间、病程、病因、加重缓解因素、血（量色势，兼夹物）、有无恶心呕吐、腹痛、疼痛部位、性质、程度、喜按拒按、有无寒热、反酸、胃胀、柏油便、胃纳，诊疗过程、既往发作情况；刻下；饮食烟酒嗜好、既往史、家族史、个人史、过敏史。

与肺结核、肺癌咯血鉴别

b）体检——腹部、舌脉。

【辅检】粪常规、隐血、癌胚、血常规、X线钡餐、纤维胃镜、CT。

呕血与黑便

1.问诊要点：

a）是否为上消血：

呕血与咯血、口鼻咽部出血鉴别；黑便与食用动物血、铁剂等鉴别。

b）估计出血量：

>5ml→粪隐血+；60ml→黑便；胃内300ml→呕血；出血一次400ml有头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、冷汗、心悸甚至昏倒；800-1000ml→周围循环衰竭。

c）诱因：

饮食不节、烟酒、服药史、严重创伤。

d）既往病史：

有无消化性溃疡、肝炎、肝硬化及长期服药史。

e）伴随症状：

①慢性、周期性、节律性上腹痛→消化性溃疡；

②蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾大→肝硬化门脉高压；

③皮肤粘膜出血→血液病、急性传染病；

④右上腹痛、黄疸、寒颤高热→急性梗阻性化脓性胆管炎。

2.体检要点：

a）体格检查：

T、P、R、BP；有无肝病面容、黄疸、出血点、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、上腹部压痛、肝脾大、腹水。

b）实验室检查：

粪常规+OB、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能。

c）器械检查：

上消化道内镜、B超、X线钡餐、选择