南雄市以病人为中心医疗安全百日.docx

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南雄市以病人为中心医疗安全百日

南雄市“以病人为中心”医疗安全百日

专项检查活动实施方案

各医疗卫生单位：

为贯彻党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，加强医疗安全管理，推进“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，强化医疗机构的科学化、标准化、规范化管理，根据《卫生部2008年——2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知（卫医政发[2008]64号）的要求，决定开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，保证医疗服务质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动范围

全市各级各类医疗机构，重点是市人民医院、市中医院、市妇保院及中心卫生院。

三、活动原则

（一）医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。

（二）医疗安全百日专项检查活动与创建平安医院工作相结合。

（三）医院自查与卫生行政部门督查相结合。

四、活动内容

（一）总体要求

1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。

制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5、有明确的患者安全目标，并组织实施。

6、医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。

有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

7、领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。

工作重点明确，并有措施及督导落实的内容。

（二）检查重点

1、急诊科。

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。

建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2、重症监护病房。

重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。

对呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

3、新生儿病房。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度、安全保障措施；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4、血液净化室。

专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度、安全保障措施；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

5、手术科室和麻醉科。

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作、输血规范，处理意外措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符合率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6、药剂科。

药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，及时开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

按江西省医疗机构网上药品集中招标采购的要求购置药品。

7、手术室与中心供应室。

手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关工作制度、程序、操作规范。

8、护理管理

（1）护理管理组织。

严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。

制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）护理人力资源管理。

有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：

1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:

1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理预案；护理工作流程符合医院感染控制要求。

（4）临床护理管理。

体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

基础护理与等级护理措施到位。

护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

提供适宜的康复和健康指导。

各种医技检查的护理措施到位。

密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（5）危重症患者护理管理。

对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

（6）有护理差错报告和管理制度。

主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）。

9．病理科。

病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。

10．医院感染管理。

根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五、组织实施

（一）医院自查阶段（2009年2月6日—2009年2月10日）

医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，完成自查报告并实施整改。

市人民医院、市中医院、妇保院及中心卫生院自查工作小结于2月14日前报市卫生局医政股。

（二）市卫生局检查阶段（2009年2月11日-2月14日）

市卫生局组织对医疗机构医疗安全检查工作。

检查工作结束后，形成市医疗安全百日专项检查活动总结。

（三）做好迎接部、省、市卫生行政部门对医疗安全百日专项检查活动抽查的准备。

六、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

各医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务。

主要领导要亲自抓，层层抓落实，深入开展医疗安全大检查，全面提高医疗安全。

（二）完善制度，落实责任。

要对照《医院管理评价指南（2008年版）》等相关工作的要求，自查医疗安全薄弱环节，强化机制，完善管理，狠抓落实，切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（三）全面检查，消除隐患。

要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。

（四）加强检查，督促落实。

医疗机构要认真、全面地开展自查自纠，卫生局在此基础上开展督导检查，了解活动开展情况，提出建议，督促解决问题，切实做到发现问题，及时整改。

二00九年二月四日