沈钦荣学术思想及学术经验.docx
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沈钦荣学术思想及学术经验
沈钦荣学术思想及临证经验
整理:
叶正从颜夏卫王敏龙指导:
沈钦荣
沈钦荣,男,1963年出生,1985年7月毕业于浙江中医学院。
浙江省名中医,浙江中医药大学硕士生导师,浙江省中医药重点学科—中医骨伤科学学科带头人,绍兴市中医院主任中医师,绍兴市第七批专业技术拔尖人才、学术技术带头人,浙江省非物质文化遗产越医文化传承人。
现任绍兴市中医药学会会长,绍兴市中医药文化研究所副所长。
从事中医骨伤工作30年,1994年赴国家中医骨伤重点建设基地山东文登整骨医院进修1年。
重视学习中医经典及现代医学新知,重视临床实践及古代文献研究,善于根据患者体质、年龄、受伤部位、疾病性质的不同,辨证施治;擅治骨折伤筋、风湿骨痛、膝骨关节炎、颈椎病、腰突症、骨质增生症、骨质疏松症等,研制灵仙痛消外用方、颈痛药枕方、舒筋外洗方等,对中老年人骨关节病、筋骨酸痛的膏方调理深有研究,已形成辨证用药、手法手术兼施、专病研究、治养并重的诊疗风格。
主持完成《“压、端、牵”手法复位旋后背伸位夹板外固定治疗儿童桡骨远端骨折临床研究》、《抗痿通痹搽剂外用治疗膝关节骨性关节炎临床相关性研究》、《越医文化研究》等科研项目分获市三等奖4项、省厅三等奖5项,主编、独著出版骨伤必读丛书——《骨折必读》、《颈腰椎病必读》、《神经与运动损伤必读》等专著5部,发表论文36篇,主持国家中医药继教项目4项。
社会兼职:
第六、七届绍兴市政协委员,第六届省中医药学会常务理事,省中医药学会中医文化分会副主任委员,农工党绍兴市委会委员。
一、学术思想
(一)以顺为治,以平为期
沈师认为,骨伤病人是各种外力或内因造成机体不平衡,出现骨断筋伤等多种症状,治疗目的就是通过中医各种方法,使机体达到新平衡,消除或改善症状。
治疗时遵循中医整体观,以顺为治,以平为期。
整骨手法,切忌暴力,应顺势而为,以末求本,先逆后顺,欲合先离,离而复合。
以末求本,即以远折端对近折端复位;先逆后顺,逆,指逆骨折移位通道,利用软组织张力复位;顺,即纠正残余移位及轴线。
如肱骨内上髁骨折,在伸指伸腕前臂旋后肘外翻位,利用屈肌腱拉力使内上髁牵出肱尺关节,达到复位目的。
肱骨外髁骨折旋转移位,则在屈肘前臂旋前位以拇指向肘后推挤,利用韧带牵拉使骨折块回转,再以捏按手法矫正残余移位。
如桡骨远端背靠背移位,需先以原移位方向回旋、折顶,再加牵引才能复位,单凭牵引难以成功。
复位全过程一定要保护骨折端血运及周围软组织。
固定体位则按骨折移位的相反方向固定。
用药方面,以辨证论治为原则。
重视学习经典及历代名家用药经验,仔细体味古今名方的奇思妙想,拓展思路,化裁应用。
桂枝汤、小柴胡汤、桂枝芍药知母汤、真武汤、千金独活寄生汤、六味地黄丸、五福饮等,都是临床常用的方子。
如腰突症所表现的下肢酸痛麻诸证多发生在足少阳胆经循行部位,故以小柴胡汤加减治之;很多膝骨性关节炎患者除了膝关节疼痛、活动受限之外,舌脉并无变化,肝肾不足的症状并不明显,认为随着年龄增加,人体五脏虚损的变化与膝骨性关节炎发生有密切联系,遂以越医张景岳五福饮加减,以补益五脏气血为治,并非拘宜于补肝肾一法。
(二)后天为本,补脾养胃
脾胃为后天之本,张景岳说“安五脏所以治脾胃,调脾胃即所以安五脏”。
沈师治伤时时处处顾护脾胃之气。
临证时,必先问患者有否胃病,若有,则为其细心调治;若脾胃素健者,亦慎用活血破血类伤药、苦寒药、虫类药、矿物类药物,及熟地、黄精等滋腻厚味药。
善用异功散、参苓白术散、逍遥散等古代名方,常用薏苡仁、白术、党参、陈皮、山楂、神曲等深符脾胃本性之药。
对碍胃之药,在临床多配伍应用。
如自然铜常配鸡内金、熟地配砂仁等。
慎斋云:
“诸病不愈,必寻到脾胃之中,方无一失。
”在古代医家“祛瘀接骨”、“补肾接骨”说基础上,提出“健脾接骨”说。
自创健脾接骨方,组成为党参、茯苓、白术、当归、黄芪、川断、骨碎补、自然铜、丹参、山药、山楂、新会皮等。
方中以健脾益气为主,佐以养血活血,俾脾胃强、气血旺而能接骨续筋。
(三)治养并重,防在治先
三分治七分养,不重视养,得不到满意疗效;腰突症、颈椎病等,都与工作、生活中的不良姿势有密切关系,不予纠正,必定是屡治屡发。
为此总结出几点体会:
避风寒。
骨折初期,病人大多伴有瘀血吸收热,但一般热度都在37.4℃~37.8℃之间,而这时若再外感风寒,极易导致高热。
对开放性骨折,见风着水也是继发感染的一个重要诱因。
患肢的保暖对促进局部血循改善十分重要,特别是在冬天,患肢由于保暖不好,致使瘀血日久不消者并不少见。
热敷、热熨、熏洗等治疗后,由于医生没有向患者交代清楚需适当保暖患肢,常致疗效不显。
慎饮食。
骨折初期,患者胃纳一般均较差,又多伴发热,此时应适当忌口,并主张以食粥为主,以利于患者消化吸收,这对腰椎骨折、肋骨骨折以及发热病人尤为适宜。
至第三周,胃纳已复,应鼓励病人多吃营养丰富的食品,促进骨折愈合,不必为忌口所拘。
适情感。
调适情感,这在内科病的治疗显得十分重要,而在骨伤科中常被忽视。
骨伤病人大多优虑,担心自己是否会带疾,总是埋怨伤病恢复太慢。
而慢性骨关节病长期病痛导致精神抑郁者,更是比比皆是。
应开导患者,使他们对自己的疾病有一个正确的认识,保持乐观、舒畅的心情,积极配合医生的治疗,争取早日康复。
巧服药。
对有胃病的患者,或对胃刺激较重的药物,可连食后服,或先进食饼糕点,然后服药,以减少药物对胃的刺激。
对药人即吐者,可在服药前先喝少量酱油,或口嚼生姜片以止吐。
对大便不通服用番泻叶者,一定要泡服并趁热一口气喝下,若分几次冷服,其效不佳。
勤锻炼。
欲保持骨折不移,需要有效固定,要促进患肢功能早日恢复,则需要尽早活动。
如何处理这一对矛盾,古代医家从“动静结合”高度概括之,在保持有效固定的前提,提倡积极功能锻炼。
如桡骨远端骨折夹板固定后,早期指导患者做远端指间关节的屈伸活动,后期拆除夹板后,尽早开始腕关节不负重前提下的屈伸旋转,预防腕关节的僵硬。
对于其他慢性疾病,如各类骨关节炎、腰椎间盘突出等,指导患者功能锻炼。
如膝骨性关节炎,做坐位伸膝、两足滚筒等动作,膝关节不负重,又可增加膝关节周围肌肉力量的训练,同时减少上下楼梯。
防诱因。
慢性疾病一般都有积累的过程,某些动作反复持续累积,就可能引发疾病。
经常弯腰可引发腰椎间盘突出症,经常爬楼梯或坐矮凳易出现膝骨性关节炎,在治病的同时,一定要嘱咐患者改掉这些不良习惯。
要求发挥患者主观能动性,让患者自己对疾病有一个正确认识,配合医师治疗。
为使治养有机结合,根据不同人群专门研制了接骨食疗方蟹肉粥(儿童)、三七白毛乌骨鸡(妇女)、壮骨酒(男人),集预防、治疗作用于一身的药枕方,促进骨折后功能恢复、慢性骨关节痛的外洗方,疏肝解郁的十花茶,骨关节痛专用膏方等。
二、临证经验
(一)相反相成
祛瘀与止血并重。
认为折伤的头几天,一方面已有大量瘀血溢于脉外,另一方面,仍有血液断续从脉中向外溢出,形成新的瘀血。
这时若单以活血祛瘀,虽然能除去一部分瘀血,但由于新的瘀血仍在产生,往往消肿效果并不理想。
若在活血祛瘀药中,加入适量止血药堵截产生新瘀血的来源,则疗效较著。
止血药的选择,应以不滋腻为宜,若能兼祛瘀止血功效于一身者更佳,如三七、茜草、丹参、藕节之类(不必用炭)。
其药味、药量的多少,由内出血程度的轻重来决定。
一般说,遭受外来暴力强大,如机器轧伤、车祸等,第2、3日局部瘀肿较前日明显者,其内出血往往严重,可适当加重止血药的剂量。
而对内出血不明显者,止血药当慎用,不然本末倒置,徒增瘀血凝结不散之弊。
补行兼施。
骨折后期,虽然瘀血已被清除,但受损后机体内的气血不能马上恢复正常运行,仍有“气血不流行”的征象,临床可见局部酸、痛、麻、重、肿及活动不利等症状。
认为“气血以流行为贵”这句名言,应是治疗骨折全过程的准则,不能局限于骨折的初、中期,骨折后期在补虚的同时,不能忽视加入行气活血之品以“流行气血”。
如适当增加当归、川牛膝、炙地鳖虫、元胡等活血、养血、行气而不伤正之品,力求补行兼施,并使补而不滞,促进骨折愈合,患肢功能恢复。
通络与养阴为伍。
通络药是治疗痹症的首选药,大多辛温香燥,尤其是虫类通络药,虽然穿透力大,通络效果好,但其伤津耗液的副作用亦不少。
朱丹溪在《格致余论》中指出,通络药“皆性热而燥者,不能养阴,却能燥湿,病之浅者,湿痰得燥则开,瘀血得热则行,亦可取效;彼病深而血少者,愈劫愈深,若未之病是也”。
辛温香燥用之不当的后果可见一斑。
临床上得痹症者老年十占六七,其本身已有阴津不足之虞,怎经得起大量香燥药之扰?
即使是身强力壮者,由于痹症病程较长,长时间服用香燥药,亦难免导致阴津亏损。
但治疗痹症,通络药不能不用。
因此,常常是通络药与养阴药为伍,既取通络蠲痹之功,又无伤阴劫液后顾之忧,如地龙、蜈蚣、炙地鳖、全蝎与石斛、生地、麦冬、玄参、五味子等配伍。
(二)、专病专方
1、外洗方
处方:
海桐皮30g,伸筋草30g,络石藤30g,威灵仙30g,川牛膝15g,桂枝10g,木瓜15g,萆薢30g,白芥子15g,艾叶15g,独活15g,鸡血藤30g,刘寄奴15g,莪术15g,丹皮15g,苍术15g,忍冬藤30g,丹参15g,天花粉15g
主治:
①膝骨性关节炎,膝半月板损伤;②慢性伤筋疾病;③骨折、脱位后期。
功效:
祛风利湿通络,活血祛瘀止痛。
使用方法:
每付药加水3000~4000mL,煎熬30min。
煎熬完成后药液剩余约2000ml,药液和药渣不要分开。
将患处置于距药盆适当距离(患者感到温热即可),先用热气熏蒸,待药液降至50℃左右时,给药盆中放一块白布,用浸入药液的白布热敷患处。
当药液降至40℃左右时,用白布包裹药渣并浸入药液热敷患处(本院已将外洗方打成粉状)。
每次熏洗30min,每天两次,每天一付药。
每付药第1次使用时,煎熬30min,再次使用只需烧开即可,四周为1个疗程。
实际临床使用时,其疗程长短视病情而定。
外洗方可单独使用或与其他疗法联合应用,在减轻症状,促进膝关节功能恢复方面收到良好的临床效果。
禁忌症:
感染类骨病,如骨髓炎、局部软组织感染等。
组方特点:
一是用络石藤、鸡血藤、忍冬藤、桂枝、海桐皮等藤、枝、皮类药以祛风、利湿、通络,二是用莪术、三棱、刘寄奴、川牛膝等药以活血、祛瘀、止痛,三是用黄柏、天花粉、丹皮、丹参等药以清热解毒、凉血散瘀。
2、药枕方
处方:
菊花100g,薄荷50g,艾叶100g,肉桂50g,冰片50g,玫瑰花100g,小茴香100g
主治:
颈椎病和落枕。
功效:
祛风利湿通络,活血祛瘀止痛。
使用方法:
把上述所选药物直接装入布袋,作枕头用,药枕大小为40cm*20cm*10cm。
睡眠时注意药枕的舒适度。
上述诸药具有易挥发的特点,在早晨醒来后要把药枕用更大些的塑料袋套住,减少药物的挥发,同时可以防潮。
枕套面料宜采用纯棉布,不要为了漂亮和好洗而选用化纤枕套,棉布也不要太厚,那样会影响吸收效率。
药枕一般2周更换一次,4周为一个疗程。
组方特点:
一是用菊花、玫瑰花、薄荷、艾叶等花类芳香、清利头目的药;二是用小茴香、肉桂味辛性温芳香走窜、宣络开窍的药,并以冰片作透皮质剂;花类药、小茴香作枕有舒适感。
3、腰痛外贴方
处方:
杜仲10克,狗脊10克,桑寄生10克,香加皮10克,小茴香10克,蕲蛇15克,制乳香10克,制川乌10克,制草乌10克,制马钱子10克,制附片10克,肉桂10克,独活10克,白芥子10克,艾叶10克,丁香10克,三棱10克,莪术10克,地鳖虫10克,伸筋草10克,威灵仙20克,木瓜15克,萆薢10克,细辛10克,冰片10克。
主治:
腰突症、骨质增生症、慢性腰肌劳损等引起的腰痛。
功效:
祛风散寒利湿、通络止痛;
使用方法:
将上述诸药研细末装罐,用时用适量新鲜生姜汁、大蒜汁调成膏状。
将膏药揉搓成约壹元硬币大小,厚度5mm。
贴在疼痛处,用云南白药伤膏固定。
贴敷1次/天,连续5次,停1-2天再贴,10天为一疗程。
局部有灼热感,充血潮红,有人起泡。
组方特点:
一是以蕲蛇、威灵仙、威灵仙、木瓜、萆薢、伸筋草、独活等祛风、利湿、止痛;二是以制川乌、制草乌、制马钱子、小茴香、丁香、细辛等散寒、通络、定痛;三是以地鳖虫、三棱、莪术破血祛瘀,行气止痛,因病久多瘀故;三是以香加皮、杜仲、桑寄生、狗脊补肝肾、强筋骨,攻补兼施,因病程缠绵,多虚实错杂;四以白芥子化痰,因湿多挟痰。
4、骨关节病膏方
处方:
白蒺藜、炒白术、薏苡仁各210g,炒党参、茯苓、熟地黄、当归、炒白芍、苍术、怀山药、山茱萸、生玉竹、制黄精、杜仲、狗脊、淫羊藿、天冬、麦冬、红枣、黄芪各105g,砂仁粉、穿山甲各56g,扁豆花、陈皮、厚朴花、沉香曲(包)、枸杞子、桔梗各70g,干石斛84g,鹿茸胶、龟甲胶各150g,黄酒、冰糖各400g(或用木糖醇代)。
主治:
骨质增生、骨质疏松、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等。
功效:
补肾壮骨、益肝养筋、舒经通络。
用法用量:
将上述诸药如法制膏,每日晨起服用一大匙,40日服完。
开膏方之前,先让患者服用1-2周的中药,名曰“开路方”,为膏方进补作准备。
其作用:
一是先排毒。
现代人膏粱厚味者多,运动少,日久食停痰积湿蕴,气血运行不畅,而开路方中常有化痰、除湿、祛瘀的药物,只有去除毒素,才能轻松受补。
二是健脾开胃。
中医称脾胃为“后天之本”,只有脾胃功能健全,才能发挥正常的消化、吸收功能,从而获得最佳的补益效果。
三是有助于精确辨证。
膏方服药周期较长,一般为1-2个月,若方不对证,易造成浪费,通过开路方试探,可达药证相符的目的。
四是让没有服用过膏方的人,对膏方的理法方药有一个了解和体验,为接下来的膏方进补做好准备,使其能更好配合膏方调理。
服用开路方时,嘱其注意饮食调摄、起居如常、情志舒畅,这样才能获得药效。
常用的开路方为异功散、二陈汤、苓桂术甘汤加减,以健脾益气、化痰祛湿、消食和胃的药物为主。
膏方用药重调不重厚补,其一是平补为主,养血活血、益气健脾、平补肝肾,以八珍汤、六味地黄丸、大补阴煎为底方,其理由是疾病不同,对象不同,病机不同。
认为骨关节病与慢性消耗性疾病不同,其病变部位在筋骨,对象为中壮年,体质较好,病机为气血运行不畅,故无需重补。
其二是补行同施、动静结合,通过行气活血、化痰祛湿药与益气养血、壮筋健骨药的合理配伍,使骨关节病患者气血恢复通畅、通则不痛。
在选用熟地黄、黄精、玉竹、龟版胶、阿胶、鳖甲胶等补药的同时,可选用砂仁、建曲、陈皮、枳壳等理气醒脾药,使补而不腻。
其三,根据痰瘀同源理论,化痰药与活血、祛风通络药同用,选用川贝、石菖蒲、元胡及全蝎、蜈蚣、蕲蛇、炮山甲、鹿角等走窜通络的虫类及动物药。
重视归经药的应用,如病位在颈、腰部,膏方中常选用太阳经、肾经、督脉的药物;如治颈椎病常选独活、羌活、川芎、葛根等;治腰椎间盘突出症常选杜仲、金狗脊、菟丝子、仙灵脾、小茴香等;治膝关节疼痛用木瓜、牛膝等,再加上入十二经的威灵仙等,以提高疗效。
辅药的选用。
妇人多选用阿胶以补血;肾阳不足者,多选择鹿角胶,因为鹿角胶温肾补阳的作用更明显;肝肾亏虚者,龟甲胶、鳖甲胶均可使用,骨质疏松者用龟甲胶,骨质增生者用鳖甲胶,因其兼有软坚散结的功效。
对骨关节病人的膏方都可适量加入绍兴黄酒,既能纠味,又能取其活血通络的作用。
由于中老年人群中,患糖尿病者不少,因此,应以木糖醇为甜味添加剂。
使用膏方时,为获得理想的疗效,应注意每日服用,不能服服停停,并且注意饮食清淡、起居按时、情志平和、重感冒及妇人经期时应停药。
(三)、正骨心得
1、手法复位、屈肘130°绷带悬吊外固定治疗儿童肱骨髁上骨折
整复要点:
先仔细阅片,并用手摸准骨折移位情况,做到心中有数。
然后,嘱患儿坐位或仰卧位,由两助手分别握住患儿患侧的上臂和腕部,作对抗牵引,术者先纠正侧方移位和旋转移位。
用两手的大拇指抵住近断端从外向内推,两手的其余四指抵住远断端从内向外按。
在纠正侧偏后,术者用两手的拇指抵住尺骨鹰嘴往上推,两手的其余四指按住骨折的近端往下压,同时,远侧牵引的助手,在维持牵引力量的情况下,缓慢屈肘,至患侧手指能触及同侧肩峰。
若屈肘时阻碍感消失,证明前后移位已纠正。
尔后,用两手的大鱼肌分别横向挤压骨折两端的内外侧(挤压方向与移位方向相反),两手握住骨折的两端作纵向挤压,使骨折端相互嵌插,加强其稳定性。
在完成复位后,一助手将患肘放置在屈肘130°(患手能触到对侧肩峰),前臂旋前或旋后的位置(尺偏型旋前位,桡偏型旋后位),然后,术者用绷带将其固定。
其方法是用绷带通过项部和患侧腕部缠绕2圈(项腕带),再通过患侧上臂与项腕带缠绕2圈并打结,这样,即使患儿睡觉时亦不易脱出。
第2周,将患者固定在屈肘120°,第3周,固定在屈肘100°,第4周,固定在屈肘90°,第5周起,不用绷带固定,任其自然下垂。
肱骨髁上骨折的外固定是一个难题,由于患儿上臂太短,前侧夹板对断远端不起作用,石膏外固定亦不理想,且外固定后局部肿胀更明显。
屈肘130°时,肌肉的“合页”作用(主要是肱三头肌的力量),以及伸直型肱骨髁上骨折的骨折线从前下方斜向后上方的特点,能够起到有效固定作用,不用其它外固定利于消肿,患儿亦乐于接受,家长欢迎。
术后处理:
复位成功后当日即嘱患儿进行握拳锻炼。
1-2周内,以握拳和屈肘为主;第3周始,以伸肘为主,可在医生指导下进行。
再配合中药、膏药治疗以活血通络、消肿止痛,促进患肢功能恢复。
2、“压、端、牵”手法整复儿童桡骨远端骨折
整复要点:
以伸直型为例,患者端坐方凳上,患肢屈肘90°,两助手分别握住患侧腕部和肘部,前臂呈旋前位。
术者先用轻柔手法作断端回旋,①“压”:
术者以两拇指按压断远端背侧用力向下;②“端”:
术者两食指和中指顶住断远端掌端向上端提;③“牵”:
待术者感觉断远、近端背侧皮质相遇时,一上一下同时用劲(拇指向下按,食指、中指往上提),与此同时,术者喊“一二三”,两助手将患臂拉直,并保持牵引,即可完成复位。
在助手保持牵引状态下,纠正桡偏,并检查骨折断端背侧及桡侧是否平整,尽量达到解剖复位。
在断远端背侧、近端掌侧各置一棉垫,若有桡侧移位,则背侧棉垫向桡延长。
患处置棉絮,厚薄适中,掌背侧竹夹板宽4厘米,桡尺侧宽2厘米,伸直型骨折,背侧夹板超腕关节,掌侧不超腕关节,以绷带固定,最外面一层用3根绷带打三道活结,以便随时调节松紧度。
屈肘90°绷带颈腕悬吊固定。
要点是整复时手指定位要准,一定要“压”、“端”在骨折断端处,只有定位准,力方能用得出。
二是术者、助手协调要好。
术者刚开始整复时,两助手要放松,在进行反折时,两助手发力牵引,维持至夹板固定完毕。
单凭助手牵引是无法纠正重迭移位的。
患肘屈曲90°,是为了放松肌肉,有利复位。
整复的重点除骨折对位外,更要重视尺倾角、掌倾角的恢复。
术后处理:
术后要勤观察。
第1周拍片2次,以后1个月内每周拍片1次(特别情况例外),查看夹板松紧度,及时调整。
并向患者家属交代注意事项,以取得配合。
嘱患者进行握拳功能锻炼,1周后增加肘部屈伸锻炼,4周后去小夹板外固定,前臂旋转、腕背伸、掌屈锻炼。
四、医案医话选
桂枝汤治术后盗汗
王某某,男,51岁,2011年1月14日初诊。
左肱骨外科颈骨折术后3周,每日上半夜出汗,大汗淋漓,湿透内衣,醒后全身冰凉,全身乏力,苦不堪言,面色晄白,舌质略黯,边有齿印,苔薄白,脉缓。
证属营卫不和,治拟益气固表。
处方:
桂枝12g炒白芍20g红枣10g炙甘草8g生姜3片(自加)麻黄根30g炒白术30g黄芪30g防风15g当归15g炒党参30g桃干30g叁帖。
患者自诉,第2帖服后,汗出减少,第3帖服后汗止。
再予原方5剂巩固疗效。
桂枝汤为解肌发表、调和营卫之剂,凡属卫阳不足,营气虚寒,在里阴阳不和,在外营卫失调,均可用桂枝汤化裁。
术后盗汗的病机,多由患者骨折及术后出血较多,营卫虚弱,卫外不能,与桂枝汤证相符。
桂枝芍药知母汤治腰突症
患者单某某,女,48岁,2015年5月13日初诊。
素有腰痛史2年,加重2月,以腰4、腰5、骶1冷痛为主,得暖则缓,伴肌肉僵硬,无双下肢麻木疼痛。
MR示,腰4腰5、腰5骶1椎间盘突出。
平素畏寒,纳一般,大小便畅,夜寐可,舌淡红,苔白腻微黄,脉沉细弦滑。
证属寒湿瘀滞,治拟散寒化湿通络。
处方:
桂枝8g白芍20g知母20g麻黄6g甘草10g炮姜5g生白术30g制附片6g防风10g生石膏30g炒薏米仁30g丹参10g七剂。
2015年5月20日:
腰疼缓解,白带量较前减少,余同前。
守原方,继续服用7剂。
2015年5月27日:
腰痛基本消失,白带量明显减少,舌红苔薄白。
守原方再服7剂,诸痛若失,并告多年缠绵不愈的白带亦治愈了。
桂枝芍药知母汤源自于张仲景《金匮要略•中风历节病脉证并治》“诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之”。
方用桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子二枚(炮)。
该方涵盖了麻黄加术汤、桂枝汤、甘草附子汤的变化运用。
方中桂枝、芍药调和肌凑间的营卫之气;麻黄防风祛除肌表之风寒;白术走肌肤关节湿邪,以土制水;生姜甘草运中焦助麻黄、桂枝、白术走肌肤骨节间水气。
这几味药体现了固护营卫,通过微汗从表祛除风寒湿邪;而附子则是走里温运阳气以散寒除湿;风寒湿郁日久易化热,用知母甘寒滋阴清热,泻其郁火,并监制附子温燥之性。
本例患者证属寒湿瘀滞,以散寒化湿通络为大法,与桂枝芍药知母汤相符。
患者之白带因寒湿内蕴所致,病机相同,亦异病同治之例证。
五福饮治膝骨性关节炎
刘某某,女,56岁,2015年3月2日初诊。
右膝疼痛、肿胀、不能久行逐渐加重3月来诊。
证见局部肿胀,压痛,患者自述右膝疼痛不适,晨起右膝稍有僵硬,约行半小时即想休息,快走、爬楼梯疼痛尤甚,休息后减轻。
拍片示:
右膝关节退行性改变,髌股关节间隙变窄。
胃纳一般,二便无殊,夜寐欠佳,舌淡苔薄白,脉细。
证属五脏气血不足,治法五脏同补。
处方:
党参30g、熟地30g、炒白术20g、当归20g、炙甘草10g、牛膝15g、木瓜30g,七剂;并指导患者功能锻炼,嘱避免下蹲、上下楼梯等不利动作。
2015年3月9日:
患膝疼痛缓解,肿减,行走距离较前增加,爬楼梯时稍感疼痛无力。
原方继续服用7剂。
2015年3月16日:
患膝疼痛减轻明显,行走较远距离时仍感疼痛,爬楼梯感觉有力。
原方继服7剂,患者诉右膝无明显疼痛,一般日常生活行走不受限制,晚上睡眠质量改善。
五福饮为明代著名医家张景岳的代表方,见于《景岳全书·新方八阵·补阵》,其组成为人参(补心)、熟地黄(补肾)、当归(补肝)、白术(补肺)、炙甘草(补脾),主治五脏气血亏损。
沈师在临床发现,多数膝骨性关节炎患者除了膝关节肿痛、活动受限之外,舌脉变化并不明显,肝肾不足、气滞血瘀、痰淤痹阻等症状并不明显,认为人体五脏气血亏虚与膝骨性关节炎发生有密切联系,故以五脏同补为大法,对目前以补益肝肾、活血祛瘀法为主治疗膝骨性关节炎有补充作用。
其主持的《五福饮颗粒剂对膝骨性关节炎临床干预及实验研究》项目的研究结果支持这一观点,并在不断深入。
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