评估表.docx
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评估表
压疮危险因素评估量表(Braden量表)
评分内容
评估计分标准
1分
2分
3分
4分
1.感知能力:
对压力所致不适的反应能力
完全受限:
由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应
大部分受限:
对疼痛刺激有反应,但不能用语言表达,只能用呻吟、烦躁不安表示,或有感觉障碍,身体一半以上痛觉或感受不适能力受损
轻度受限:
对指令性语言有反应,但不能经常用语言表达不适;或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损
无损害:
对指令性语言有反应,无感觉受损
2.潮湿程度:
皮肤暴露于潮湿中的程度
持续潮湿:
每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿
常常潮湿:
皮肤频繁受潮,床单至少每班更换1次
偶尔潮湿:
皮肤偶尔潮湿,床单需每天额外更换1次
罕见潮湿:
皮肤通常是干的,床单按常规时间更换
3.活动能力:
身体活动的程度
卧床:
被限制在床上
坐椅子:
不能步行活动,不能耐受自身的体重和(或)必须借助椅子或轮椅活动
偶尔步行:
白天偶尔步行但距离非常短,大部分时间卧床或坐椅子
经常步行:
室外步行每日至少2次,室内步行至少每2h一次(在白天清醒期间)
4.移动能力:
改变和控制体位的能力
完全不能移动:
在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置
非常受限:
偶尔能轻微改变身体或四肢位置,但不能经常改变或独立地改变体位
轻微受限:
能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限:
不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
5.营养摄取能力
非常差:
a、从未吃过完整一餐,很少能超过所提供食物的1/3;b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物;c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱;d、禁食和(或)一直喝清流质或静脉输液>5天
可能不足:
a、罕见吃完一餐,一般仅能吃完所提供食物的1/2;b、蛋白质摄入仅为日常量(约150g左右);c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食
充足:
a、大多数时间能吃完>1/2所供食物;b、每日蛋白质摄入共达200g左右;c、偶尔少吃一餐,但常常会加餐;d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求
丰富:
a、每餐均能吃完或基本吃完;b、从不少吃一餐;c、每天通常吃≥200g优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等);d、不要求加餐
6.摩擦力和剪切力
存在问题:
a、需要协助才能移动患者;b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起;c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动;d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力
潜在问题:
a、很费力地移动患者;b、在移动患者期间,皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力;c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位,偶尔有向下滑动
不存在问题:
a、在床上或椅子上能够独立移动;b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体;c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
备注:
1.最高23分,最低6分
轻度危险:
15~18分;中度危险:
13~14分;高度危险:
10~12分;极度危险:
≤9分
2.患者得分≤16分时,应摆放“预防压疮”标识,并采取预防措施,观察皮肤情况,做好护理记录。
深静脉血栓危险因素评估量表(Autar评分表)
姓名病区
评分内容
评估计分标准
得分
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄(岁)
10-30
31-40
41-50
51-60
60岁以上
体质指数(kg/m2)
16-19
20-25
26-30
31-40
41及以上
活动能力
能走动
借助辅助物活动
需要人协助
坐椅子:
不能步行活动
完全卧床
特殊风险
服用避孕药
服用避孕药
怀孕或产褥期
20-35年
35年以上
创伤风险
头部创伤
头胸部创伤
骨盆创伤
下肢创伤
胸部创伤
脊柱创伤
手术
小手术﹤
大手术
急症大手术
整形(腰
30min
骨盆手术
部以下)
胸部手术
脊柱损伤
腹部手术
内科疾病
溃疡引起的结肠炎
贫血症
慢性心脏病
心肌梗死
恶性肿瘤
静脉曲张
曾患深静脉血栓或脑血管损伤
备注:
总分28分,低风险≤10分;中风险11-14分;高风险≥15分
体质指数=体重/身高2
贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血
护理指引:
高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜
中风险患者使用抗血栓袜,必要时使用持续下肢静脉泵
低风险者主要鼓励患者做踝泵运动
预防下肢深静脉血栓干预方法
干预方法:
患者术后采用去枕平卧,头偏向一侧,使用心电监护,术后2小时帮助患者活动肢体。
具体活动措施:
①用小枕垫高患者的脚后跟,使患者小腿悬空,与床面形成20-30度角为宜。
②帮助患者进行双侧足踝运动,即踝关节的被动背伸、趾屈和内外翻的“环转”运动,频率15-20次|min,每个动作重复20次。
③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等,按摩方向由肢体远端向近端,每侧肢体按摩5min。
④膝关节伸屈运动频率15-20次|min,重复活动20-30次。
⑤麻醉作用完全消失后,由护士帮助患者进行第一次翻身,此后间隔2h翻身一次。
⑥清醒患者鼓励主动运动,包括进行深呼吸运动及踝关节主动背屈和跖屈运动,踝关节内翻和外翻运动,腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练。
指导患者先呼吸10次,然后由肢体远端向近端依次进行踝关节主动背屈和跖屈运动,踝关节主动内翻和外翻运动,频率15-20次|min,腓肠肌、股二头肌、股四头肌和臀大肌的等长收缩训练,每次动作保持收缩状态5s,放松5s,所有动作各重复20-30次。
术后2h开始进行第1-3项活动,术后2-4h内进行第4-5项,术后当日执行两次。
术后1-7d若患者意识朦胧或昏迷时,继续进行1-5项,但要求增加活动量;意识清醒者,鼓励进行第6项活动。
以上训练每天4次,分别在晨起、上午、下午及睡前指导患者进行;患者活动均在接受过统一培训的护士协助和指导下完成。
参考文献:
《早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用》
中华护理杂志2011月1月
评定结果:
正常100分
>/60分,生活基本自理
41—59分,中度功能障碍,生活需要帮助
21—40分,重度功能障碍,生活依赖明显
≤20分,生活完全依赖
改良Barthel指数评分标准(简体中文版)
基本的评级标准:
每个活动的评级可分5级(5分),不同的级别代表了不同程度的独立能
力,最低的是1级,而最高是5级。
级数越高,代表独立能力越高。
1.完全依赖别人完成整项活动。
2.某种程度上能参与,但在整个活动过程需要别人提供协助才能完成。
注:
“整个活动过程”是指有超过一半的活动过程。
3.能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
注:
“某些过程”是指一半或以下的工作。
4除了在准各或收拾时需要协助,病人可以独立完成整项活动;或进行活动时需要别人从
旁监督或提示,以策安全。
注:
“准备或收拾”是指一些可在测试前后去处理的非紧急活动过程。
5.可以独立完成整项活动而毋需别人在旁监督、提示或协助。
每一项活动的个别评分标准
(1)进食
进食的定义是用合适的餐具将食物由容器送到口中。
整个过程包括咀嚼及吞咽。
评级标准:
0分:
完全依赖别人帮助进食。
2分:
某种程度上能运用餐具,通常是勺子或筷子。
但在进食的整个过程中需要别人提供
协助。
5分:
能使用餐具,通常是勺子或筷子。
但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。
8分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行进食;或进食过程中需有人从旁监督
或提示,以策安全。
10分:
可自行进食,而无需别人在场监督、提示或协助。
先决条件:
病人有合适的座椅或有靠背支撑,食物准各好后放置于病人能伸手可及的桌子
上。
进食方式:
嘴进食或使用胃管进食。
准备或收拾活动:
例如:
戴上及取下进食辅助器具。
考虑因素:
病人进食中如有吞咽困难、呛咳,则应被降级:
不需考虑病人在进食时身体是
否能保持平衡,但如安全受到影响,则应被降级:
胃管进食的过程不需考虑插入及取出胃
管。
(2)洗澡
洗澡包括清洁、冲洗及擦干由颈至脚的部位。
评级标准:
0分:
完全依赖别人协助洗澡。
1分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
3分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
4分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行洗澡;或过程中需别人从旁雌督或提
示,以策安全。
5分:
病人可用任何适当的方法自行洗澡,而无需别人在场监督、提示或协助。
先决条件:
病人在洗澡的地方内进行测试,所有用具都须放于洗澡地方的范围内。
洗澡方法:
盆浴(浴缸)、淋浴(花洒)、抹身、用桶或盆、冲凉椅或浴床。
准备或收拾活动:
例如:
在洗澡前后准备或更换清水,开启或关闭热水器。
考虑因素:
包括在浴室内的体位转移或步行表现,但不需考虑进出浴室的步行表现,不包
括洗头、携带衣物和应用物品进出浴室及洗澡前后穿脱衣物。
(3)个人卫生
个人卫生包括洗脸、洗手、梳头、保持口腔清洁(包括假牙齿)、剃须(适用于男性)及化妆
(适用于有需要的女性)。
评级标准:
0分:
完全依赖别人处理个人卫生。
1分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
3分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
4分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行处理个人卫生;或过程中需别人从旁
监督或提示,以策安全。
5分:
病人可自行处理个人卫生,不需别人在场监督、提示或协助。
男性病人可自行剃须,
而女性病人可自行化妆及整理头发。
先决条件:
病人在设备齐全的环境下进行测试,所有用具都须伸手可及,如电动剃须刀
已通电,并插好刀片。
活动场所:
床边,洗漱盆旁边或洗手间内。
准备或收拾活动:
例如:
事前将一盆水放在床边或过程中更换清水;事先用轮椅将病人推
到沈漱盆旁边;准备或清理洗漱的地方:
戴上或取下辅助器具。
考虑因素:
不需考虑进出洗手间的步行表现;化妆只适用于平日需要化妆的女士;梳洗不
包括设计发型及编结发辫。
(4)穿衣
穿衣包括穿上、脱下及扣好衣物;有需要时也包括佩带腰围、假肢及矫形器。
评级标准:
0分:
完全依赖别人协助穿衣。
2分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
5分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
8分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行穿衣;或过程rp需有人从旁监督或提
示,以策安全。
10分:
自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。
先决条件:
所有衣物必须放在伸手可及的范围内。
衣物的种类:
衣、裤、鞋、袜及有需要时包括腰围、假肢及矫形器:
可接受改良过的衣服,
如鞋带换上魔术贴;不包括穿脱帽子、胸围、皮带、领带及手套。
准备或收拾活动:
例如:
穿衣后将纽扣扣上或拉链拉上,穿鞋后把鞋带系好。
考虑因素:
到衣柜或抽屉拿取衣物将不作评级考虑之列。
(5)肛门控制(大便控制)
肛门(大便)控制是指能完全地控制肛门或有意识地防止大便失禁。
评级标准:
0分:
完全大便失禁。
2分:
在摆放适当昀姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助,并经常出现大便失禁。
5分:
病人能采取适当的姿势,但不能运用诱发大肠活动的技巧;或在清洁身体及更换纸尿片
方面需要协助,并问中出现大便失禁。
8分:
偶尔出现大便失禁,病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督:
或需要定时有人从旁提示,
以防失禁。
lo分:
没有大便失禁,在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。
其它方法:
肛门造瘘口或使用纸尿片。
考虑冈素:
“经常大便失禁”是指有每个月中有超过一半的时间出现失禁,“问中大便失禁”是
指每个月中有一半或以下的时间出现失禁,“偶尔大便失禁”是指有每月有不多于一次的大便失
禁。
评级包括保持身体清洁及有需要时能使用栓剂或灌肠器,把衣服和附近环境弄脏将不作评
级考虑之列,若病人长期便秘而需要别人定时帮助放便,其情况应视作大便失禁。
病人如能自
行处理造瘘口或使用纸尿片,应视作完全没有大便失禁。
若造瘘口或尿片发出异味而病人未能
及时替换,其表现应被降级。
(6)膀胱控制(小便控制)
膀胱(小便)控制是指能完全地控制膀胱或有意识地防Jr小便失禁。
评级标准:
0分:
完全小便失禁。
2分:
病人是经常小便失禁。
5分:
病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁,并在使用内用或外用辅助器具时需要
协助。
8分:
病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁;或在使用内用或外用辅助器具时需要监
督;或需要定时有人从旁提示,以防失禁。
10分:
没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具。
其它方法:
内置尿管、尿套或使用纸尿片。
(7)如厕
如厕包括在厕盆上坐下及站起,脱下及穿上裤了,防止弄脏衣物及附近环境,使用厕纸和
用后冲厕。
评级标准:
0分:
完t:
{!
=依赖别人协助如厕。
2分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
5分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
8分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以白行如厕;或过程中需有人从旁监督或提
示,以策安全。
10分:
病人可用任何适当的方法自行如厕,而无需别人在场监督、提示或协助。
如有需要,
病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶。
然而,此类方法需包括将排泄物倒出并把
器皿清洗干净。
先决条件:
病人在设备齐全的厕所内进行测试,厕纸须伸手可及。
如厕设备:
尿壶、便盆、便椅、尿管、尿片、痰盂、坐厕或蹲厕。
准备或收拾活动:
例如:
如厕1ii『后准备、清理或清洗如厕设备。
考虑因素:
包括在厕所内的体位转移或步行表现,但4i需考虑进出厕所的步行表现。
可接
受使用辅助器具,例如助行器及扶手。
1i需考虑病人是否能表达如厕需要,但如果病人把洗脸盆、漱口盆误作如厕的设备,其表现应被降级。
(8)床椅转移
病人将轮椅移至床边,把煞掣锁紧及拉起脚踏,然后将身体转移到床上并躺下。
再坐回床
边(在有需要时可移动轮椅的位置),并将身体转移坐回轮椅上。
评级标准:
0分:
完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移。
3分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
8分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
12分:
除了在准备或收拾时需要协助,病人可以自行转移;或过程中需有人从旁监督或提
示,以策安全。
15分:
自行转移来回于床椅之间,并无需别人从旁监督、提示或协助。
其它转移方法:
由便椅转移到床上,由坐椅转移到床上。
准备或收拾活动:
例如:
测试前将椅子的位置移好至某个角度。
考虑因素:
包括移动椅予到适当的位置,可利用辅助器具,例如床栏,椅背而不被降级。
(9)行走
平地步行:
行走从病人站立开始,在平地步行五十米。
病人在有需要时可戴上及除下矫形
器或假肢,并能适当地使用助行器。
评级标准:
0分:
完全不能步行。
3分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
8分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
12分:
可自行步行一段距离,但不能完成五十米;或过程中需有人从旁监督或提示,以
策安全。
15分:
可自行步行五十米,并无需其它人从旁监督、提示或协助。
考虑因素:
需要时可用助行器而不被降级,评级包括要摆放助行器在适当的位置。
(10)轮椅操作(代替步行):
轮椅操控包括在平地上推动轮椅、转弯及操控轮椅至桌边、床边或洗手间等。
病人需操控
轮椅并移动至少五十米。
评级标准:
0分:
完全不能操控轮椅。
1分:
可在平地上自行推动轮椅并移动短距离,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才
能完成。
3分:
能参与大部份的轮椅活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
4分:
可驱动轮椅前进、后退、转弯及移至桌边、床边或洗手间等,但在准备及收拾时仍需
协助;或过程中需有人从旁监督或提示,以策安全。
5分:
可完全自行操控轮椅并移动至少五十米,并无需其它人从旁监督、提示或协助。
先决条件:
此项目只适用于在第9项中被评”完全不能步行”的病人,而此类病人必须
曾接受轮椅操控训练。
准备或收拾活动:
例如在狭窄的转角处移走障碍物。
(11)上下楼梯
上下楼梯是指可安全地在两段分别有八级的楼梯来回上下行走.。
评级标准:
0分:
完全依赖别人协助上下楼梯。
2分:
某种程度上能参与,但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。
5分:
能参与大部份的活动,但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。
8分:
病人基本上不需要别人协助,但在准备及收拾时仍需协助;或过程中需有人从旁监
督或提示,以策安全。
10分:
病人可在没有监督、提示或协助下,安全地在两段楼梯上下。
有需要时,可使用扶
手或/及助行器。
先决条件:
病人可步行。
准备或收拾活动:
例如:
将助行器摆放在适当的位置。
考虑因素:
可接受使用扶手和助行器而无需被降级。
格拉斯哥昏迷评分(GCS)
睁眼
语言
运动
自发睁眼4分
语言吩咐睁眼3分
疼痛刺激睁眼2分
无睁眼1分
正常交谈5分
言语错乱4分
只能说出(不适当)单词3分
只能发音2分
无发音1分
按吩咐动作6分
对疼痛刺激定位反应5分
对疼痛刺激屈曲反应4分
异常屈曲(去皮层状态)3分
异常屈曲(去脑状态)2分
无反应1分
*将三类得分相加,即得到GCS评分。
评分标准:
低于3分:
脑死亡;3~8分:
重度昏迷;9分~12分:
中度昏迷;13分~14分:
轻度昏迷;15分;正常
格拉斯哥预后评分
评分等级描述
5恢复良好恢复正常生活,尽管有轻度缺陷
4轻度残疾残疾但可独立生活;能在保护下工作
3重度残疾清醒、残疾,日常生活需要照料
2植物生存仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开)
1死亡死亡
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