人防工程监理企业资质申请书.docx

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人防工程监理企业资质申请书

人防工程监理企业资质申请书

申请企业：

（盖章）

新疆维吾尔自治区人民防空办公室制

年月日

填表说明

一、本表适用于申请人防工程监理企业资质申报、升级、延续使用。

二、本表要求用计算机填写打印，不得涂改。

三、申请人应按要求逐项填写有关内容，确保真实准确。

单位法定代表人承诺书

本人　　　　（法定代表人）　　　　　　　　　　（身份证号码）郑重承诺：

本单位此次填报的《人防工程监理单位资质申请书》及提交的附件材料的全部内容真实有效。

如有虚假舞弊，本单位愿接受新疆维吾尔自治区人民防空主管部门依法给予的行政处罚。

法定代表人：

（签名）（公章）

年月日

基本情况

企业名称

申请内容

□乙级

□丙级

□延续

注册地址

联系电话

邮政编码

成立时间

企业类型

营业执照注册号

组织机构代码

注册资金（大写）

已具备的房屋建筑

工程监理资质

等级

证书编号

有效期至

已具备的人防

工程监理资质

等级

证书编号

有效期至

营业范围

法定代表人

联系电话

职务/职称

技术负责人

人防资格证书编号

职称

技术人员情况

人防工程监理工程师

合计人

人防工程监理员

合计人

注册监理工程师

合计人

近

两

年

诚信记录

有无不良信用记录

有□无□

质量事故

有无重大质量事故

有□无□

安全生产

有无重大安全事故

有□无□

有无其他违反法律、法规行为

有□无□

法人代表情况

姓名

性别

身份证号

照

片

民族

学历

专业

职务

职称

工作简历

本人签字：

技术负责人情况

姓名

性别

身份证号

照

片

民族

学历

专业

职称

从事人防工程

监理工作年限

工作简历

本人签字：

注：

技术负责人需具备人防工程监理工程师资格，且有3年以上从事人防工程监理活动的经历。

人防工程监理人员一览表

姓名

性别

身份证号

注册执业证书证号

人防工程建设监理资格证书

证号

注册专业

所学专业

职称

注：

此表填写单位所有人防工程监理人员，包括人防工程监理工程师和人防工程监理员。

工程试验检测设备一览表

序号

设备名称

规格型号

主要性能

参数

台数

备注

监理业绩一览表

序号

项目名称

项目所在地

竣工

时间

人防工程

建筑面积

（m2）

防护

等级

质量评定结果

注：

此表填写单位近5年独立监理过的人防工程项目。

初审意见表

单位名称

申请内容

□乙级

□丙级

□延续

初审指标

标准值

实际值

是否符合

要求

基本指标

1

房屋建筑工程资质等级

2

人防工程监理人员数量

人防工程监理工程师

人

人

人防工程监理员

人

人

合计

人

人

3

监理业绩

核验证书等材料原件与复印件是否一致：

是□否□核验人签字：

近两年

诚信记录

有无不良信用记录

有□无□

质量事故

有无质量事故

有□无□

安全生产

有无安全事故

有□无□

有无其他违反法律、法规行为

有□无□

不良记录或违法违规事项：

（可另附材料说明）

初审意见：

负责人（签字）：

单位（盖章）：

年月日

注：

此表由自治区人防办工程建设管理处逐项填写并加盖公章。